婦產(chǎn)科學(xué)課件：不孕癥

不孕癥與輔助生殖技術(shù)

相關(guān)知識(shí)健康育齡婦女受孕率調(diào)查：婚后1年受孕率20%~25%3個(gè)月45%~60%6個(gè)月60%~70%9個(gè)月75%~80%1年內(nèi)80%~85%2年內(nèi)90%3年內(nèi)95%女性卵巢發(fā)育成熟，有定期排卵和正常月經(jīng)，并產(chǎn)生女性激素，表示性功能成熟，進(jìn)入生育期，前后可持續(xù)30年。女性的生育能力14~15歲開始，至18~20歲趨于成熟。生育能力最強(qiáng)時(shí)期21~24歲，最佳生育年齡25~29歲。以后生育能力緩慢下降，35歲后迅速下降，45歲后很少有再受孕的。男性生育能力最強(qiáng)年齡24~25歲，最佳年齡25~35歲。

概論不孕癥定義原因檢查與診斷治療輔助生育技術(shù)(ART)宮腔內(nèi)人工受精(IUI)試管嬰兒(IVF-ET)單精子胞漿注射(ICSI)配子輸卵管移植(GIFT)

不孕癥定義

無(wú)避孕正常性生活2年未妊娠者(世界衛(wèi)生組織,1年)原發(fā)不孕:從未妊娠者繼發(fā)不孕:有過(guò)妊娠而后未避孕連續(xù)2年不孕者稱為繼發(fā)不孕。Who1975年規(guī)定2年，1994年修訂為1年。目前，國(guó)外許多國(guó)家定為1年。根據(jù)我國(guó)國(guó)情定為1年較適宜。我國(guó)提倡晚婚晚育，因此主張對(duì)于結(jié)婚年齡30歲以上的，如果1年內(nèi)夫婦同居未避孕不孕者，男女雙方應(yīng)到醫(yī)院作不孕癥的有關(guān)檢查，但暫不作不孕癥診斷。女性生殖道解剖女性ovary卵巢fallopian輸卵管uterus子宮cervix宮頸Vagina陰道女性生殖生理1.下丘腦-垂體-卵巢軸內(nèi)分泌調(diào)節(jié)Femal

Male(

H-P-O)(H-P-T)

GnRHGnRH

FSH,LHFSH,LH

E/PT

4.3.輸卵管

2.卵巢周期性排卵5.宮頸6.下生殖道下丘腦卵巢垂體子宮卵巢4.子宮原因原因百分率女方因素25-37%男方因素8-22%男女雙方共同因素21~38%不明原因性免疫因素10%1.下丘腦功能失調(diào)2.垂體功能不足3.卵巢因素(外周性缺陷)4.其他因素:甲狀腺、腎上腺功能失調(diào)

排卵障礙下丘腦垂體卵巢盆腔因素1.輸卵管因素

最常見原因

損傷，阻塞，

粘連2.子宮因素

子宮發(fā)育異常，子宮內(nèi)膜異常，腫瘤

3.宮頸因素

宮頸炎癥，宮頸發(fā)育異常4.外生殖道因素

炎癥，外陰陰道發(fā)育異常男方因素

1.精液異常先天發(fā)育異常慢性消耗性疾病感染性因素

2.精子運(yùn)送受阻3.免疫因素4.內(nèi)分泌功能障礙5.性功能異常

男女雙方共同因素

1.缺乏性生活基本知識(shí)2.心理因素3.免疫因素不明原因性不孕夫婦中占10％同種免疫自身抗體

檢查和診斷初診初診最關(guān)鍵不孕為夫婦共同問(wèn)題男方需同時(shí)就診病史采集:包括男女雙方診療計(jì)劃指導(dǎo)檢查病史采集女方體格檢查雙合診三合診實(shí)驗(yàn)室檢查影像輔助檢查男方體格檢查實(shí)驗(yàn)室精液檢查

監(jiān)測(cè)排卵的方法黃體生成素監(jiān)測(cè):

黃體生成素峰

后24～36小時(shí)出現(xiàn)排卵基礎(chǔ)體溫:

簡(jiǎn)便,低廉,有排卵者體溫呈雙相型黃體中期黃體酮峰值:>3ng/mL經(jīng)前期不適:95%表現(xiàn)粘液變化:粘稠且多孔,無(wú)羊齒狀結(jié)晶超聲監(jiān)測(cè):

成熟卵泡直徑18-22mm,后陷凹積液

精液分析正常值精液量≥2.0mL精子濃度≥20x106/mL活力≥

50%正常形態(tài)≥15%白細(xì)胞<1x106/mLDatafromWHO,1999

注：1.精子形成周期74天2.男性精液參數(shù)可有不同3.精液分析異常至少重復(fù)1次

檢查與診斷

初診病史體格檢查月經(jīng)不調(diào)無(wú)排卵子宮輸卵管造影或?qū)m腔鏡異常子宮檢查正常子宮輸卵管造影輸卵管阻塞異常精液分析無(wú)排卵輸卵管因素不明原因子宮因素男性因素進(jìn)一步檢查及治療女方因素治療原則

原因

治療

誘導(dǎo)排卵輸卵管成形術(shù)

顯微外科手術(shù)藥物或手術(shù)免疫抑制

無(wú)排卵輸卵管因素解剖學(xué)因素免疫因素精子缺乏遺傳疾病手術(shù)后上述無(wú)效輔助生育技術(shù)(ART)

原因不明

誘發(fā)排卵-11.氯米芬2.促性腺激素治療適應(yīng)癥:促性腺激素分泌不足性腺功能不全垂體功能不全尿促性素HMG:FSH75IU/LH75IU3.絨毛膜促性腺腺激素HCG:5000-10000IU;

誘發(fā)排卵-24.促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)：諾雷德、

達(dá)必佳、達(dá)菲林、抑那通5.溴隱停：無(wú)排卵伴高催乳激素血癥者

輔助生育技術(shù)(ART)宮腔內(nèi)人工授精(IUI)體外受精與胚胎移植(IVF-ET)單精子卵泡漿注射(ICSI)配子輸卵管移植(GIFT)

人工授精(IUI)適應(yīng)癥:1.男性因素不孕2.心理因素3.不明原因性不孕4.基因缺陷類型:1.丈夫精子人工受精(AIH);2.供體精子人工受精(AID);方法:

宮頸插管，于宮腔內(nèi)置入0.3ml經(jīng)清洗、篩選及濃縮的精液體外受精與胚胎移植(IVF-ET)適應(yīng)癥1.輸卵管因素2.子宮內(nèi)膜異位癥3.不明原因性不孕4.宮腔內(nèi)人工受精失敗5.免疫因素方法:

1.超排卵:COH,GnRH-a/FSH(HMG)/HCG;2.卵泡抽吸3.篩選精子受精4.實(shí)驗(yàn)室內(nèi)受精卵培養(yǎng)5.受精卵宮腔內(nèi)復(fù)位

單精子卵泡漿注射

(ICSI)顯微操作技術(shù)適應(yīng)癥:1.男性因素不孕:附睪阻塞,少弱精,逆行射精2.IVF失敗精子手術(shù)收集forICSI:1.經(jīng)皮附睪精子抽吸術(shù)(PESA)2.經(jīng)皮睪丸精子抽吸術(shù)(TESA)并發(fā)癥:染色體組型異常其他基因缺陷配子輸卵管移植(GIFT)適應(yīng)癥:1.不明原因性不孕2.子宮內(nèi)膜異位癥3.宮腔內(nèi)人工受精失敗4.卵巢早衰5.免疫因素方法:

1.誘發(fā)超排卵方法同IVF-ET;2.注射HCG3.經(jīng)腹腔鏡吸抽卵泡4.精子與卵子混合5.回輸至輸卵管內(nèi)受精

輔助生育技術(shù)并發(fā)癥多胎妊娠產(chǎn)前子癇卵巢過(guò)激綜合征(OHSS)早產(chǎn)出生低體重長(zhǎng)期影響（情緒，社會(huì)，精神）

卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）原因:

1.HCG注射引起2.血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子3.高雌激素水平4.炎性介質(zhì)與細(xì)胞因子病理生理學(xué)機(jī)制:

局部及全身毛細(xì)血管通透性增加臨床表現(xiàn):

1.腹部不適,惡心,嘔吐,疼痛2.胸腔滲出,胸痛,氣急3.腹水,腹圍增加,體重增加4.少尿5.肝腎功能衰竭卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）檢查:1.全血細(xì)胞計(jì)數(shù),肝功能,尿素氮2.凝血3.胸片4.陰道超聲5.氧飽和度6.水電解質(zhì)平衡7.血清H