心肺復蘇(CPR)課件

心肺復蘇

第一部分心肺復蘇的定義與演變第二部分心肺復蘇指南解讀第三部分實戰(zhàn)中的體會第四部分心肺復蘇實例心肺復蘇的定義心肺復蘇（簡稱CPR，即Cardio-PulmonaryResuscitation），當人突然發(fā)生心跳、呼吸停止時，必須在4至8分鐘內(nèi)建立基礎生命維持,保證人體重要臟器的基本血氧供應，直到建立高級生命維持或自身心跳、呼吸恢復為止，其具體操作即心肺復蘇.是針對瀕死病人最基本、最重要而且最緊迫的醫(yī)療急救技術，無論內(nèi)外婦兒、醫(yī)生護士或者普遍市民，統(tǒng)統(tǒng)都應該熟練、正確地掌握。心肺復蘇演變1始于19世紀末，比如1883的一本外科教材就指導外科醫(yī)生在急救時以呼吸節(jié)奏按壓心臟地區(qū)，其目的仍然是通過按壓胸部產(chǎn)生人工呼吸作用。2.現(xiàn)代醫(yī)學意義上心復蘇，要到1891年。德國醫(yī)生弗里德里希*馬斯（FriedrichMaass）還是一個外科學徒，一個9歲的男孩欲行兔唇手術，發(fā)生了麻醉意外…..數(shù)天后馬斯再次面臨同樣場景，一個18的患者出現(xiàn)麻醉意外……這一次，患者只用了25分鐘就蘇醒了，比前一患者少了5分鐘。馬斯推薦按壓速度為120次/分鐘

1945年，工人呼吸機出現(xiàn)，紐約羅斯韋爾*派克紀念研究所（現(xiàn)稱癌癥研究所）的詹姆斯*伊拉姆（JamesO.Elam）與霍普金斯的巴爾的摩城市醫(yī)院的彼德*莎華（PeterSafar）。3.1947年心外科醫(yī)生克勞德*貝克（ClaudeS.Beck）首次用電極除顫成功。心肺復蘇演變4.1960年，裘德等人在《美國醫(yī)學會雜志》上報道了20例胸外心臟按摩（此時英文改稱Closed-chestCardiacMassage），14例成活，成功率70%，其中13例同時進行了人工呼吸5.首次使用CPR。在1961年5月莎華等在《美國醫(yī)學會雜志》首次報道了使用CPR技術的結(jié)果，他們證實，單純用胸外心臟按摩的方式不能產(chǎn)生足夠的呼吸效率，提倡同時心肺復蘇?，F(xiàn)代醫(yī)學的心肺復蘇技術由此誕生。

6.20世紀90年代開始，改用CPCR（心肺腦復蘇）7.21世紀初，即2000指南，繼續(xù)使用CPR。伊拉姆發(fā)明心肺復蘇第一部分心肺復蘇的定義與演變第二部分心肺復蘇指南解讀第三部分實戰(zhàn)中的體會第四部分心肺復蘇實例心肺復蘇指南解讀一2015版CPR操作步驟二2010版與2005版的解讀三2015版與2010版之差別先復習一段2015CPR視頻(剪輯只有50秒)五大步：看、喊、按、吹？、電巧記五大步：看、喊、按、吹、電看喊按吹電即為CanIuntried？譯作“我能免試嗎？”不看語法多個循環(huán)就是如下對話：A：CanIuntried？看喊按吹電

我能免試嗎？B：untried？按吹電

免試？A：untried！按吹電是免試！引入try（試，做）+ed=tried

un+tried=untried（免試）讀作“按吹電”巧記看喊摸按吹電A：CanImoreuntried？我能再次免試嗎？

B：untried？免試？A：untried！more

untried！是免試，是再次免試！2-3分鐘檢查一次脈搏。個人覺得還是太頻，中斷按壓太多。搶救成功一例搶救成功實例一則患者趙得義，男，50歲，因“電擊傷后昏迷10分鐘”而由120急于2013-8-2617：40送入急診科搶救室?；颊?0分鐘前在不慎被220V的電壓擊中（左上肢入口，右下肢出口），電擊后被掛在腳手架上，2分鐘后被平放在地上，旁人發(fā)現(xiàn)面色紫紺，呼之不應，呼吸心跳停止，立即予以工人胸外按壓，（參照電視上的樣子做的）并急呼120。4分鐘后120到達現(xiàn)場，初步評詁患者，呼吸心跳停止，瞳孔散大，對疼痛刺激無反應。立即抬上急救車，并簡化流程CPR，途中心跳恢復，律不齊，出現(xiàn)嘆氣樣呼吸。4分鐘后進入搶救室，建立靜脈通路，心電監(jiān)護提示室顫，立即予以除顫，靜推利多卡因50mg，并100mg加GS500ml靜滴，恢復為室上性心律，HR150次/分，5分鐘后自動轉(zhuǎn)為竇性心律。入搶救室后2-3分鐘后呼吸平穩(wěn)，約20次/分。瞳孔恢復正常，對光反射尚可，30分鐘后患者對重疼痛刺激的逃避反應，并出現(xiàn)躁動。進一步完善相關檢查，營養(yǎng)心肌，護腦，鎮(zhèn)靜等治療。生命體征相對平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入病房ICU繼續(xù)治療。12小時后患者神智轉(zhuǎn)清，開口說話，思維靈敏，回答切題。24小時評估除心肌、腎功能部分受損，神智、思維、語言運動正常，余未發(fā)現(xiàn)明顯異常。成功的原因1第一目擊者、第一現(xiàn)場、第一時間CPR2120最快時間到達現(xiàn)場并有效CPR入搶救室后專科CPR及ICU綜合治療。

以上三方完美配合，成功之所在！心肺復蘇的意義心跳呼吸驟停是臨床上最緊急的情況70%以上的猝死發(fā)生在院前心跳停止4分鐘內(nèi)進行CPR-BLS，并于8分鐘內(nèi)進行進一步生命支持（ALS），則病人的生存率43%強調(diào)白金4分鐘：通常4分鐘內(nèi)進行心肺復蘇，有32％能救活，4分鐘以后再進行心肺復蘇，只有17％能救活。心肺復蘇僅僅只是：按吹電？顯然不是！因此有必要對CPR的相關作進一步的了解！2010版CPR與2005CPR之不同2005年前后發(fā)表的研究表明05心肺復蘇指南實施后心肺復蘇質(zhì)量已提高且存活率已上升,但胸外按壓的質(zhì)量仍需提高各個急救系統(tǒng)(EMS)中的院外心臟驟停存活率相差較大對大多數(shù)院外心臟驟?；颊?均未由任何旁觀者對其進行心肺復蘇2010年新指南的主要改變繼續(xù)強調(diào)高質(zhì)量的心肺復蘇心肺復蘇程序：A-B-C更改為C-A-B生存鏈中添加第5個新環(huán)節(jié)強調(diào)心臟驟停后治療新增兩個部分：“心臟驟停后治療”及“培訓、實施和團隊”4123根據(jù)29個國家的356名復蘇專家經(jīng)過36個月的分析、討論。對277個復蘇和心血管急救主題的411份科學證據(jù)的總結(jié)。繼續(xù)強調(diào)高質(zhì)量的心肺復蘇2010新2005舊按壓頻率至少為100次/分保證每次按壓后胸部回彈盡可能減少胸外按壓的中斷避免過度通氣以每分鐘大約100次的頻率按壓更改的理由心肺復蘇過程中的胸外按壓次數(shù)對于能否自主循環(huán)（ROSC）以及存活后是否具有良好神經(jīng)系統(tǒng)功能非常重要。給予更多的按壓可以提高存活率。不僅強調(diào)足夠的按壓速率，還強調(diào)盡可能的減少中斷的時間和次數(shù)。繼續(xù)強調(diào)高質(zhì)量的心肺復蘇2010新2005舊成人胸骨按下至少5厘米；嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一（嬰兒大約為4厘米，兒童大約為5厘米）成人胸骨按下約4—5厘米；嬰兒和兒童將胸部按下胸部前后徑的三分之一一或一半更改的理由如果給出多個建議的幅度，可能會導致理解困難，所以現(xiàn)在只給出一個建議的按壓幅度。研究表明，按壓至少5厘米比按壓4厘米更有效。05指南雖然建議“用力按壓”，但施救者往往沒有以足夠幅度按壓胸部新指南更強調(diào)胸外按壓的重要性2010新2005舊1、對經(jīng)過培訓以及未經(jīng)培訓的施救者，都要強調(diào)胸外按壓2、未經(jīng)培訓的施救者實施單純胸外按壓的CPR即“用力按，快速按”3、醫(yī)務人員仍建議同時給予按壓和通氣，按壓和通氣比例按照30：2進行4、在到達搶救前，搶救者應持續(xù)實施CPR沒有針對經(jīng)過培訓和未經(jīng)過培訓的施救者給出不同建議心肺復蘇程序：A-B-C更改為C-A-B2010新2005舊胸外按壓(C)開放氣道(A)人工呼吸(B)胸外按壓(C)評估呼吸開放氣道(A)人工呼吸(B)更改的理由

2010年（新指南）胸外按壓先于通氣的原因1、胸外按壓能夠向心臟和腦提供重要的血流量，研究表明，心臟驟停時，患者經(jīng)過搶救的生存率要比那些未作CPR的高。

2、動物數(shù)據(jù)表明，延誤胸外按壓會減少生存率，所以被延誤的情況應最小化。

3、胸外按壓不受體位的影響，可以即時進行，而定位頭部和進行嘴對嘴呼吸都需要花費時間?！?、在雙人搶救時，C-A-B的優(yōu)勢更突出，在第一個搶救者進行胸外按壓的同時，第二個搶救者施行開放氣道。在開始做人工呼吸時，第一個30次胸外按壓也就結(jié)束了。

5、不管是單人還是多人搶救，以胸外按壓開始CPR不會推遲進行人工呼吸這點應該明確。取消“看、聽和感覺呼吸”2010新2005舊取消程序中在開放氣道后“看、聽和感覺呼吸”一評估環(huán)節(jié)”“看、聽和感覺呼吸”用在開放氣道后評估呼吸更改的理由通過采用“首先進行胸外按壓”的新程序，會在成人患者無反應且不呼吸或無正常呼吸時實施心肺復蘇，從按壓開始（C-A-B程序）。檢查是否發(fā)生心臟驟停時會快速檢查呼吸；進行第一輪胸外按壓后，氣道開放，施救者進行2次人工呼吸并開始按壓。不建議常規(guī)性采用環(huán)狀軟骨加壓2010新2005舊不建議為心臟驟?；颊叱Ｒ?guī)采用環(huán)狀軟骨加壓僅在患者深昏迷時采用環(huán)狀軟骨加壓，通常需除人工呼吸或按壓以外的第三名施救者。更改的理由環(huán)狀軟骨加壓可以防止胃脹氣，減少氣囊面罩通氣期間發(fā)生回流和誤吸的風險，但這也有可能妨礙通氣。生存鏈的變化2010年成人生存鏈1.立即識別心臟驟停并啟動急救系統(tǒng)2.盡早CPR，并強調(diào)胸外按壓3.快速除顫4.有效的高級生命支持5.綜合的心臟驟停后治療培訓、實施和團隊主要討論有關指導培訓和學習復蘇技術的最佳實踐、實施生存鏈以及治療團隊和系統(tǒng)的相關最佳實踐方面越來越多的正面證據(jù)。進一步強調(diào)團隊形式給予心肺復蘇，醫(yī)務人員都以團體形式工作進一步強調(diào)以團隊形式給予心肺復蘇，由不同的施救者同時完成多個操作例如:一名施救者立即開始胸外按壓，另一名施救者拿到自動體外除顫器(AED)并求援，而第三名施救者開放氣道并進行通氣。簡化成人BLS流程施救者應同時獲得兩點信息：患者有無反應以及有無呼吸或呼吸是否正常如果醫(yī)務人員在10秒鐘內(nèi)沒有觸摸到頸動脈搏動，立即開始心肺復蘇并使用AED施救者應同時獲得兩點信息電擊治療主要更改2010新2005舊對于嬰兒（1歲以下），建議使用手動除顫器。如果沒有手動除顫器，需要兒科型劑量衰減AED。如二者都沒有，可以使用普通AED1-8歲兒童除顫應使用兒科型劑量衰減AED1歲以下嬰兒不建議使用AED提示：兒童使用AED（包括嬰兒）更改的理由無法確定為嬰兒和兒童進行有效除顫的最低能量劑量和上限劑量。研究證明4J/kg以上（最高9J/kg）可以為在兒童心臟驟停中應用，無明顯副作用。已成功將相當高能量劑量的自動體外除顫器用于心臟驟停的嬰兒，無明顯副作用。電擊治療主要更改2010新2005舊使用2-4J/kg的劑量作為初始除顫能量為方便培訓可使用2J/kg為首劑量。對后續(xù)電擊能量應至少為4J/kg并可考慮使用更高能量，但不超過10J/kg或成人最大劑量。除顫的首劑量是2J/kg。第二次及后續(xù)是4J/kg。目前尚不確定最佳除顫劑量院外目睹發(fā)生心臟驟停，施救者應從胸外按壓開始心肺復蘇，并盡快使用AED（如果有）對于院內(nèi)心臟驟停，沒有足夠證據(jù)支持或反對在除顫之前進行心肺復蘇。但對于有心電監(jiān)護的患者，從室顫到給予電擊的時間不應超過3分鐘，并在等待除顫器就緒時進行心肺復蘇。先給予電擊與先進行心肺復蘇新的用藥方案2010新2005舊不再建議在治療無脈性心電活動/心搏停止時常規(guī)性地使用阿托品。有脈搏心動過速建議使用腺苷。但不得用于非規(guī)則寬QRS波群心動過速，因為它會導致心律變成室顫。在治療無脈性心電活動/心搏停止時常規(guī)性地使用阿托品。心動過速流程中僅建議在可能發(fā)生規(guī)則的窄QRS波群折返室性心動過速時給予腺苷。心動過緩流程中，在阿托品輸注后使用，且需在等待起搏或起搏無效時使用。更改的理由現(xiàn)有證據(jù)表明，在治療無脈性心電活動/心搏停止時常規(guī)性地使用阿托品對治療并無好處。腺苷在未分化的穩(wěn)定型、規(guī)則的、單型性、寬QRS波群心動過速的再起處理中，對治療和診斷都有幫助。前提是心律規(guī)則。對有癥狀或不穩(wěn)定型心動過緩，建議靜脈輸注增強心律藥物，因為在阿托品無效情況下，與經(jīng)皮起搏同效。根據(jù)血氧飽和度調(diào)整吸氧濃度2010新2005舊未提供有關取消吸氧的具體信息在恢復自主循環(huán)后，將吸氧濃度調(diào)整到需要的最低濃度，實現(xiàn)動脈氧合血紅蛋白飽和度≥94%飽和度為100%時，通常可以取消給予吸氧，前提是飽和度≥94%。更改的理由盡可能將氧合血紅蛋白飽和度保持在94%到99%之間。近期研究表明恢復自主循環(huán)后組織內(nèi)氧過多，會產(chǎn)生有害影響。氧合血紅蛋白飽和度為100%，可能對應肺泡-動脈氧分壓（Pao2）為大約80-500mmHg之間的任意值。2015版CPR的更改2015美國心肺復蘇指南--關鍵問題和重大更新——1生存鏈一分為二2015美國心肺復蘇指南--關鍵問題和重大更新——2、體征評估從“3步”變成了“2步”

2010年的指南“在評估患者意識之后再分別評估患者呼吸、脈搏”這樣的按部就班，2015年的指南傾向于評估患者意識后同時評估呼吸和脈搏，

2015美國心肺復蘇指南--關鍵問題和重大更新——3.先按壓還是先除顫

在2010年的指南中，在自動體外除顫儀（AED）或除顫器準備就緒時，先進行1.5～3分鐘的CPR，然后再除顫。2015版，一旦除顫器準備就緒，就直接除顫。當然，在AED和除顫器的獲取和準備過程中，還是需要CPR的。2015美國心肺復蘇指南--關鍵問題和重大更新——4.不能“拼命”按壓

2010年頻率≥100次/分、深度≥5厘米。2015年設定了胸外按壓程度的上限，頻率在100～120次/分，深度在5～6厘米。

2015美國心肺復蘇指南--關鍵問題和重大更新——5、按壓間隙不能倚靠患者胸部

2010年的指南中強調(diào)按壓間隙需要保證胸廓充分回彈。但是在絕大多數(shù)實際臨床工作中，每次按壓間隙時我們的重心還是偏向患者。2015年手可以放在患者胸上，但是不能有任何力量。2015美國心肺復蘇指南--關鍵問題和重大更新——6、按壓比例限定，減少中斷

每次中斷必須控制在10秒之內(nèi)，按壓操作在整個CPR過程中不得低于60%。這意味著在1分鐘內(nèi)需要做100～120次按壓，根據(jù)按壓呼吸比（30:2），中間要做3～4次人工呼吸，不僅每次人工呼吸的時間限制在10秒之內(nèi)，而且還要保證每分鐘至少有36秒在按壓。

2015美國心肺復蘇指南--關鍵問題和重大更新——7、設定固定的高級氣道通氣頻率

”

對于實施了高級氣道措施（氣管插管、喉罩等）的患者。2010年指南要求通氣頻率為每分鐘8～10次，2015版，將通氣頻率設定為每6秒1次（即10次/分）

2015美國心肺復蘇指南--關鍵問題和重大更新——8

C-A-B順序仍需堅持2015美國心肺復蘇指南--關鍵問題和重大更新——9快速反應，團隊協(xié)作施救者應同時進行幾個步驟，如同時檢查呼吸和脈搏，以縮短開始首次按壓的時間；由多名施救者形成綜合小組，同時完成多個步驟和評估（分別由施救者實施急救反應系統(tǒng)；胸外按壓、進行通氣或取得球囊面罩進行人工呼吸、取回病設置好除顫器同時進行）。2015美國心肺復蘇指南--關鍵問題和重大更新——

10加壓素被「除名」10年版指南認為一劑靜脈/骨內(nèi)推注的40單位加壓素科替代第一或第二劑腎上腺素治療心臟驟停。2015新版則指出，聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，相比使用標準劑量的腎上腺素在治療心臟驟停時沒有優(yōu)勢。給與加壓素相對使用腎上腺素也沒有優(yōu)勢，因此，加壓素已被新版指南「除名」?？偨Y(jié)一下：提高搶救成功率的主要因素

1、將重點繼續(xù)放在高質(zhì)量的CPR上2、按壓頻率至少100-120次/分（區(qū)別于大約100次/分）。3、胸骨下陷深度至少5-6

cm（區(qū)別于大約5cm）4、按壓后保證胸骨完全回彈5、胸外按壓時最大限度地減少中斷6、避免過度通氣

是不是有點疲勞？休息一下！心肺復蘇第一部分心肺復蘇的定義與演變第二部分心肺復蘇指南解讀第三部分實戰(zhàn)中的體會第四部分心肺復蘇實例1關于“胸前捶擊”１2005心肺指南仍保留胸外按壓前“胸前捶擊”２2010心肺指南不再保留3果真如此嗎？請看：關于胸前捶擊-----來自：美劇《周一清晨》1關于“胸前捶擊”提問：

1為什么不再保留？2“胸前捶擊”有什么用？作用機制是什么？3現(xiàn)在心肺復蘇還可不可以“胸前捶擊”？

先賣個“關子”2.再談ABC和CAB很長一段時間里，人工通氣被認為是復蘇成功與否的關鍵原來為什么是ABC？沒有這一順序機制的客觀依據(jù)，是人為制定的人工通氣的首次臨床研究是由Safar主導的，在志愿者身上進行的實驗；英文ABC有“基礎”，“按部就班”的含義，便于記憶現(xiàn)在為什么是CAB？更強調(diào)胸外按壓的重要性在做胸外按壓的同時，因為胸廓的運動，可產(chǎn)生空氣流動，形成“按壓通氣”。為BLS爭取了更多的時間主要針對是CA（心臟驟停）患者。個人觀點：1.是選ABC？還是CAB？取決于是呼吸先停還是心跳先停。2.對溺亡、上吊等窒息性原因造成呼吸先停的患者采用ABC3.對心源性等原因造成心跳先停的患者采用CAB4.2010指南改為CAB，可能也是基于心源性的CA多見的原因2015指南有無可能A----C----B？3關于通氣1心跳驟停的人是否同樣需要正常的通氣？

-------不需要，優(yōu)先滿足心腦供血2采用何種通氣方式？口對口，球囊面罩，插管3通氣頻率的問題.3關于通氣------通氣方式：一口對口的特點：1、簡單、易行；2、呼出氣體O2濃度16.6%-17.8%，CO2濃度3.5%-4.1%；3、中斷胸外按壓4、疾病傳播的可能；5、潮氣量不易控制。6參與者不愿操作。二球囊面罩的特點：1.簡單、易行；2.O2濃度為21%；3.兩人復蘇不需要中斷胸外按壓；4.不傳播疾?。?.潮氣量相對易于控制6.按壓球囊次數(shù)的問題，到底是按照30：2進行，還是不受按壓影響，執(zhí)行12-16次/分？指南未明確，個人認為不受影響更有利三插管的特點：1.最大保證氧濃度的供應；2.插管需要一定的時間；3.需要熟練的操作人員；4.通氣次數(shù)與按壓無關，各自進行。3關于通氣------通氣頻率

Pepe等的研究：對失血性休克病人進行正壓通氣，頻率從12次/分增加到30次/分時，血壓進行性下降通氣頻率從12次/分減少到6次/分時，血壓從66mmHg增加到84mmHg，同時生存率增加.因此提出：頻率不是越高越好，10-12次/分為宜。避免過度通氣，可能抑制神經(jīng)細胞功能。先球囊面罩后氣管插管。4關于按壓的問題1.按壓頻率與幅度2.胸外按壓與胸內(nèi)按壓-----一致認為胸內(nèi)優(yōu)于胸外3.按壓時的操作者站位------指南推薦站于患者右側(cè)，個人觀點：以方便為原則，左右均可，左側(cè)更適合。

理由：①1960年最早CPR是位于左側(cè)②站于左側(cè)按壓部位稍靠左，力量直接作用于心臟，更類似于胸內(nèi)按壓③更省力，便于長時間按壓；站位不是重點-----方便為原則好樣的，真正的女漢子！5關于肋骨骨折的問題1.本身有肋骨骨折，胸外按壓否？-----指南未明確，湖南急診學會認為可不按。2.在胸外按壓過程中，造成肋骨骨折，要不要繼續(xù)------骨折不可避免！3.按與不按，是否均涉及到風險與法律責任。個人認為，綜合風險、糾紛及法律責任等問題，按壓比不按壓要好。6關于氣胸的問題1CPR前明確知道有氣胸或有足夠證據(jù)支持有氣胸可能，禁止氣管插管！2如有相當證據(jù)說明氣胸可能，如單根肋骨骨折，高空墜落傷等，緩用氣管插管。3如一定要氣管插管，如心跳已恢復，呼吸未恢復，可在胸腔閉式引流下，再行氣管插管。7關于去顫的問題1院外CA的患者，可AED2院內(nèi)CA的患者，如無心電監(jiān)護，可AED；如果在有心電監(jiān)護的情況下，則不可盲目去顫！忌不管有顫無顫“去”一下的做法。理由：①無心電監(jiān)護下AED，是基于CA患者室顫發(fā)生的概率較大，盲目AED利大于弊。②有心電監(jiān)護的情況下，要遵循“有顫必去”的原則，無顫則不去。③去顫并不能提高心肌細胞的興奮性，自律性，反而強電流會損傷心肌細胞，不利于心臟起搏細胞的恢復。3去顫次數(shù)與能量8關于“快速按，用力按”的效果判定1快速按與用力按，即按壓頻率大于100次/分，按壓使胸廓下陷5cm；2符合上述兩點是否就能達到復蘇要求？效果如何判定？

-----利用按壓產(chǎn)生的ECG波形進行監(jiān)測---產(chǎn)生類正常QRS波形

-----利用脈搏氧飽和度對效果進行監(jiān)測利用按壓產(chǎn)生的ECG波形進行監(jiān)測---產(chǎn)生類似正常QRS波形有相關臨床研究證明結(jié)果：得到以下幾點結(jié)論：1胸外心臟按壓確實可以產(chǎn)生類似正常ECG；2另外觀察到，更恰當?shù)牧Χ扰c手法，產(chǎn)生的ECG更接近正常；與操作者熟練程度有關。3按壓停止，ECG立即呈一直線；4越接近正常的ECG患者復蘇的成功率、成活率越高，越殘率越低。產(chǎn)生幾個問題：1大家知道心電圖記錄的心電活動，那“類正常QRS波”是什么性質(zhì)的波？按壓波或心電波?2如果是按壓波為何會產(chǎn)生“心電樣”波形？如果是心電波，停跳心臟為何在按壓時產(chǎn)生心電，而在不按時不產(chǎn)生？-------個人認為：類正常QRS波為按壓波與心電波共同作用產(chǎn)生。3是不是每個CPR患者都會產(chǎn)生類似正常ECG波形？答案是否定。與多種因素有關，但總的趨勢是力度更適度與手法越嫻熟，波形越與標準接近4按壓產(chǎn)生心電的機理是什么？------按壓可以產(chǎn)生弱的心電，當然捶擊可以產(chǎn)生較強的心電。再來回答“胸前捶擊”的問題1因為捶擊可產(chǎn)生一定的電流,相當于人工去顫儀！“胸前捶擊”------捶擊去顫！2既然捶擊可以去顫，那在院前，或沒有心電監(jiān)測的情況下，CA患者在胸外按壓前還是可以采用“胸前捶擊”的。----盲目人工去顫！有資料表明捶擊去顫的成功率低，加之國外AED應用較普遍，所以“胸前捶擊”在2010指南流程中被刪除。并不表示被淘汰；個人提倡在院外或無心電監(jiān)護的情況下，鼓勵“胸前捶擊”，特別是突發(fā)性CA患者關于“胸前捶擊”機理------來自丁香園論壇的文獻：捶擊終止室速或室顫的圖例關于：“胸前捶擊”機理還有一種說法前一種是電流學說，下面這種是機械學說；顯然前一種觀點更新近一些。9關于急救藥物問題------腎上腺素解放軍總醫(yī)院北京變遷的四個階段：120世紀80年代，小劑量階段，腎上腺素1mgiv至少每3-5分鐘一次220世紀90年代初，大劑量階段，3-5mg/次，最大可達10mg/次。320世紀90年代后期，個體化階段，即初次小劑量，再次加大劑量，即“1，2，3mg”或“1，3，5mg”遂次增加劑量。4從2005指南開始，又回歸到小劑量階段，1mg/次，氣管內(nèi)給藥可考慮2-2.5mg

大家對照自己的觀點處在哪個階段！是否需要更新？目前的證據(jù)顯示，異于標準劑量的腎上腺素，對于預后都沒有幫忙，Highdoseversusstandarddoseepinephrineincardiacarrest—ameta-analysis.ResuscitationResuscitation2000,45(3);161-6.標準劑量是，每3~5分鐘給予1mg，小兒給予0.01/kg，以30分鐘為單日期限，成人最多累計給予10mg,

有篇研究顯示以15mg為界，高于15mg累積劑量的預后較差，故種種證據(jù)顯示不支持高劑量單一注射法(highdosebolus)，或疊加高劑量法(escalatingdose)。關于急救藥物問題------呼吸興奮劑呼吸興奮劑顧名思義就是興奮呼吸的作用，也就是對呼吸較弱或呼吸肌疲勞有效。2005指南已不再使用呼吸興奮劑適應與禁忌：一、不宜使用呼吸興奮劑的情況

1.使用肌肉松弛劑維持機械通氣者：如破傷風肌強直時、有意識打掉自主呼吸者。

2.周圍性呼吸肌麻痹者：多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎、嚴重重癥肌無力、高頸髓損傷所致呼吸肌無力、全脊髓麻痹等。

3.自主呼吸頻率＞20次／分，而TV量不足者：呼吸頻率能夠增快，說明呼吸中樞對缺O(jiān)2或CO2潴留的反應性較強，若使用呼吸興奮劑不但效果不佳，而且加速呼吸肌疲勞。

4.中樞性呼衰的早期：如安眠藥中毒早期。

5.病人精神興奮、癲癇頻發(fā)者。6廣泛的肺間質(zhì)纖維化為主的換氣功能障礙禁止使用7對于阻塞性通氣障礙，不能用呼吸興奮劑，因為本來就堵住了

二、可以應用呼吸興奮劑的情況

1.中樞對C02敏感性降低，但在趨于恢復的過程中。

2.自主呼吸頻率＜10次／分，而TV＞300m1者。

3.在撤離機械通氣的過程中關于急救藥物問題------關于血管活性藥物成人推薦多巴酚丁胺作為正性肌力藥物的首選，但不推薦使心指數(shù)高于正常推薦升壓藥首選去甲腎上腺素，腎上腺素可一起加入或備選，不推薦多巴胺(1B級)多巴胺作為去甲腎上腺素的替代升壓藥，不作為腎臟保護藥，僅用于高度選擇性的患者(低風險的心動過速和絕對或相對性心動過緩的患者感染休克在液體已經(jīng)基本補足，但后負荷持續(xù)降低（臨床敗血癥多是如此），去甲腎上腺素（強α為主，輕中度β為輔）一定是首選多巴胺在2010指南未提及，網(wǎng)上甚至有評論：讓“殺手”多巴胺安息！去甲腎上腺素在休克治療中效果優(yōu)于多巴胺去甲腎上腺素在休克治療中效果優(yōu)于多巴胺的文獻已經(jīng)有很多（過去關于去甲的風險認識，也被認為夸大），多巴胺使用導致ICU死亡率增高的研究結(jié)果發(fā)表已經(jīng)超過7年，多巴胺最為得意的腎保護作用也在13年前就被證偽（Lancet.2000Dec23-30;356(9248):2139-43）也許有人會問，用了這么多年的藥，教科書上是這么寫的，老師也是這么教的，還有錯？個人認為：沒有嚴格意義上的對與錯，只是好、比較好與更好的區(qū)別不同時期，證據(jù)支持水平不同，故選擇不同而已。應該選擇專家共識！關于急救藥物問題------阿托品的問題------目前沒有前瞻性對照臨床研究-------也沒有臨床研究證明它有害-----但有證據(jù)證明它不可能取得益處因此，阿托品從指南流程中被刪除個人認為：對于心電呈直線，無需應用阿托品如出現(xiàn)緩慢心律，甚至是多發(fā)逸搏心律，可考慮加用阿托品關于急救藥物問題------利多卡因等已不作為首選，首選胺碘酮，次選利多卡因或腺苷。胺碘酮的適應癥及用法：利多卡因的適應癥及用法：腺苷的適應癥及用法：關于急救藥物問題-----碳酸氫鈉-----碳酸氫鈉已不常規(guī)使用,除非有足夠證據(jù)證明有酸中毒（2010指南）很少有資料支持在心臟驟停期間使用緩沖堿沒有證據(jù)表明碳酸氫鈉能增加成功率和成活率有很多副作用與碳酸氫鈉有關最近發(fā)現(xiàn)一篇文章，解釋不同！值得借鑒9關于搶救團隊的問題單人CPR太過理想，實現(xiàn)不可能搶救團隊最少需要幾人？------三人，網(wǎng)上有很多相關配合文章。搶救人員如何站位，如何分工協(xié)作？前面已有介紹相關原則。下面介紹一種“三人法CPR”流程圖10關于搶救時間的問題標準時間為30分鐘；鉆石3分鐘,白金5分鐘,黃金8分鐘，超長心肺復蘇的問題：Cnki全文數(shù)據(jù)庫共29篇論文，復習論文，以下情況復蘇成功率高，生存質(zhì)量高。

1年輕者2無基礎疾病者3溺水者4慢心律相關性CA患者建議：對于具備以上條件的患者可適度延長復蘇時間11關于ACLS----強調(diào)集束化治療何為集束化？關于ACLS----集束化治療指南指出，將恢復自主循環(huán)的患者收入院后，給予系統(tǒng)性治療和多學科聯(lián)合治療尤為重要，能明顯改善神經(jīng)功能完好者的存活率。心臟驟停后治療初始和后期的關鍵目標包括：（1）使自主循環(huán)恢復后的心肺功能和其他重要器官的灌注最優(yōu)化。（2）轉(zhuǎn)運到一個具有綜合性的具有心臟驟停后系統(tǒng)治療能力的醫(yī)院或重癥監(jiān)護中心。（3）識別和治療急性冠脈綜合征（ACS）。（4）降低體溫治療使神經(jīng)功能恢復最佳化。（5）預測、治療和防止多器官功能不全。對心臟驟?；颊邔嵤┘委煹氖滓繕耸菓镁C合性的、跨學科的治療方案以使患者恢復到正?；蚪咏５臓顟B(tài)。必須把疑似ACS的患者分揀到有實施再灌注能力、跨學科的團隊那里，監(jiān)測患者是否有多器官功能不全以及開始實施恰當?shù)男呐K驟停后治療，包括亞低溫治療。除心、肺、腦、肝、腎、微循環(huán)、代謝等的保護外，還要注意：集束化---反向表現(xiàn)，就是避免各種不良12