醫(yī)學職業(yè)病預防與控制

職業(yè)病預防與控制12/15/20231一、法定職業(yè)病的種類〔一〕塵肺塵肺〔pneumoconiosis〕是指在工農業(yè)生產過程中，長期吸入粉塵而發(fā)生的以肺組織纖維化為主的全身性疾病。塵肺是我國的職業(yè)病中對工人健康危害最為嚴重的一種疾病，據統(tǒng)計，塵肺病例約占職業(yè)病患者總數(shù)的近三分之二。我國現(xiàn)在接塵工人近兩千多萬，每年新增塵肺一萬例，可謂是世界之最。塵肺按其病因不同又分為5類：12/15/202321、矽肺〔silicosis〕在生產過程中長期吸入含有游離二氧化硅粉塵而引起的以肺纖維化為主的疾病。2、硅酸鹽肺(silicatosis)長期吸入含有結合狀態(tài)的二氧化硅的粉塵所引起的塵肺，如石棉肺、滑石肺、云母肺等。3、炭塵肺(carbonpneumoconiosis)長期吸入煤、石墨、碳黑、活性炭等粉塵引起的塵肺。4、混合性塵肺(mixeddustpneumoconiosis)長期吸入含有游離二氧化硅和其它物質的混合性粉塵〔如煤矽肺、鐵矽肺等〕所致的塵肺，。5、其它塵肺長期吸入鋁及其氧化物引起的鋁塵肺，或長期吸入電焊煙塵所引起的電焊工塵肺等。上述各類塵肺中，以矽肺、石棉肺、煤矽肺較常見，危害性那么以矽肺最為嚴重。12/15/20233〔二〕職業(yè)性放射性疾病指由一定劑量的電離輻射作用于人體所引起的全身性或局部性放射損傷，臨床上分為急性、亞急性和慢性放射性放射病。主要種類：1外照射急性放射病2內照射放射病〔大量放射性核素進入體內引起〕主要臨床類型：〔1〕骨髓型骨髓造血系統(tǒng)損傷，白細胞減少感染性出血〔2〕胃腸型頻繁嘔吐，腹瀉，水樣大便，血樣便而導致失水〔3〕腦型病人精神萎靡，意識障礙，共濟失調，抽搐休克12/15/20234〔三〕職業(yè)中毒勞動者在生產過程中接觸化學毒物所致的疾病狀態(tài)稱職業(yè)中毒職業(yè)中毒在職業(yè)病中約占20%,是我國重點防治的職業(yè)病。臨床類型〔1〕急性中毒：毒物短時間內大量進入體內引起的中毒，如急性苯中毒，氯氣中毒〔2〕慢性中毒：毒物少量、長期進入體內引起的中毒，如慢性鉛中毒，錳中毒12/15/20235〔四〕物理因素所致職業(yè)病人在高氣溫、低氣溫和異常氣壓等不良氣象條件下從事勞動，機體不同器官，系統(tǒng)的功能也發(fā)生相應的生理性變動，但人體對氣溫，氣壓的適應性變化也有一定的范圍，超過這一范圍那么可致疾病。例如：高氣溫〔氣溫過高，長時間超過35℃〕可引起中暑高氣壓環(huán)境向較低氣壓時如減壓過快，可引起減壓病〔潛水作業(yè)、沉箱作業(yè)〕12/15/20236〔五〕生物因素所致的職業(yè)病又稱為職業(yè)性傳染病，目前我國有三種法定職業(yè)性傳染病(1)職業(yè)性炭疽病:由炭疽桿菌所致的人畜共患急性傳染病，主要侵犯食草動物，如牛、羊等，職業(yè)人群因接觸病畜，被污染的皮毛及畜產品等受感染而發(fā)病〔2〕職業(yè)性布氏桿菌病：本病為布氏桿菌所致人畜產品等受感染而發(fā)病，病畜是本病主要傳染源，我國以羊為主，牛次之?！?〕職業(yè)性森林腦炎：又名蜱摶腦炎，由森林腦炎病毒經硬蜱吸血傳播，蜱為一種吸血昆蟲，既是傳播媒介，又是儲存宿主。12/15/20237〔六〕職業(yè)性皮膚病是職業(yè)病中較為常見的一類疾病，因為人體的皮膚是化學物質最直接，最經常的接觸部位，所以人體的皮膚也是最容易受到損害的部位，常見的職業(yè)性皮膚病主要有以下化學物質引起(1)煤焦油和煤焦瀝青〔2〕石油及分餾產品〔3〕橡膠業(yè)中添加劑，助劑〔如苯二酚〕〔4〕金屬及其化合物：如鉻、鎳、鈹?shù)取?〕合成樹脂：如環(huán)氧樹脂、酚醛樹脂12/15/20238(七)職業(yè)性眼病常見的職業(yè)性眼病主要有以下幾種(1)TNT三硝基甲苯中毒性白內障〔2〕微波白內障〔3〕紫外線白內障、電光性眼炎〔4〕電離輻射白內障〔5〕酸、堿化學性腐蝕性眼損傷12/15/20239〔八〕職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病噪聲性耳聾高氣壓性損傷性中耳炎

鹽酸、硫酸等各種酸霧所引起的職業(yè)性牙酸蝕病12/15/202310〔九〕職業(yè)性腫瘤在工作環(huán)境中長期接觸致癌因素，經過較長的潛伏期而患某種特定腫瘤稱職業(yè)性腫瘤。能引起職業(yè)腫瘤的致病因素主要有：化學物如苯所致白血病物理性的電離輻射肺癌、皮膚癌生物因素黃曲霉毒素B1所致肝癌12/15/202311〔十〕其它職業(yè)病金屬煙霧熱鉻、鎳、鈹引起職業(yè)性哮喘氯氣引起甲苯二異氰酸脂棉塵病煤礦井下工人滑囊炎我國主要的職業(yè)病：塵肺、職業(yè)中毒、物理因素所致的噪聲聾、中暑。2000年調查顯示：塵肺占77.7%、職業(yè)中毒占16.9%、其他職業(yè)病占5.4%12/15/202312工作有關疾病〔職業(yè)性多發(fā)病〕工作有關疾病與職業(yè)病相比，具有三個特點：〔1〕職業(yè)因素是該病發(fā)生和開展的諸多因素之一，但不是唯一的直接因素；〔2〕職業(yè)因素影響了健康，從而促使?jié)撛诘募膊★@露或加重已有疾病的病情；〔3〕通過控制和改善勞動條件，可使所患疾病得到控制或緩解。常見的工作有關疾病有：礦工的消化性潰瘍；建筑工的肌肉骨骼疾病(如腰背痛)；與職業(yè)有關的肺部疾病等。12/15/202313二、職業(yè)病的特點職業(yè)病的特點1、病因明確在控制了相應的病因或限制了作用條件年，發(fā)病可以減少或消除。如鉛中毒：控制和降底車間空氣中的鉛濃度小于0.03mg/m可以減少和消除鉛中毒的發(fā)生2、具有劑量反響關系是國家制定職業(yè)衛(wèi)生標準〔職業(yè)接觸限值〕的重要依據，只要控制職業(yè)接觸的水平低于某一劑量〔職業(yè)接觸限值〕就可以保護大多數(shù)勞動者如車間空氣中鉛煙、鉛塵的濃度越小，工人血鉛、尿鉛的含量就越低，發(fā)生職業(yè)性鉛中毒的機率就越低12/15/202314職業(yè)病的特點3、群體發(fā)病接觸職業(yè)有害因素常為某一群體、班、組等，特別是急性職業(yè)中毒常為幾個人或幾十人4、難于治愈，大多數(shù)職業(yè)病如能早期診斷，合理處理，預后較好。目前大多數(shù)職業(yè)病無特效療法5、治療個體無助于控制職業(yè)病但可預防職業(yè)病的特點:病因明確、具有劑量反響關系、群體發(fā)病、難于治愈、可預防性可預防而難以治療：重在預防從源頭控制和減少職業(yè)性有害因素、限制其作用條件－人為性：標準用工行為，標準作業(yè)行為12/15/202315職業(yè)病的診斷與處理一、職業(yè)病診斷職業(yè)病診斷診斷機構條件具有醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可的醫(yī)療衛(wèi)生機構經省級以上衛(wèi)生行政部門批準具有職業(yè)病診斷資格診斷人員條件執(zhí)業(yè)醫(yī)師依法取得職業(yè)病診斷資格12/15/202316〔一〕職業(yè)病診斷職業(yè)病診斷原那么：嚴格掌握、準確可靠、防止誤診、漏診和冒診，綜合分析，集體診斷1、職業(yè)史、危害接觸史包括工種、工齡、職業(yè)危害接觸史、是否有群體發(fā)病的情況、排除非職業(yè)性接觸2、現(xiàn)場職業(yè)危害調查資料進行生產環(huán)境調查或收集有關生產環(huán)境監(jiān)測資料了解勞動者接觸職業(yè)有害因素的具體情況及個人防護措施3、臨床表現(xiàn)、實驗室輔助檢查〔1〕病史〔2〕體檢：有選擇性重點檢查〔3〕實驗室檢查：有針對性地檢測4鑒別診斷動態(tài)觀察12/15/202317確切的職業(yè)史、職業(yè)病危害接觸史和現(xiàn)場職業(yè)衛(wèi)生調查資料是職業(yè)病診斷的關鍵例：一59歲電焊工,電焊工齡12年,2002年底起出現(xiàn)胸悶、氣短,間斷發(fā)熱,病癥呈進行性加重。2003年12月出現(xiàn)痰中帶血,經ＣＴ檢查示“左側肺癌,雙肺彌漫間質改變〞。其家屬堅持認為患者存在電焊工塵肺,并索要“說法〞。12/15/202318職業(yè)病診斷機構深入現(xiàn)場調查,經查閱該廠歷年作業(yè)場所粉塵濃度監(jiān)測結果報告,粉塵濃度均未超過國家規(guī)定的工作場所有害因素職業(yè)接觸限值。最后經集體討論認為:長期從事電焊作業(yè),雖有導致電焊工塵肺發(fā)生的可能性,但該患作業(yè)場所中的粉塵濃度多年均未超過有害因素職業(yè)接觸限值,不易導致職業(yè)病的發(fā)生。因此作出了“無電焊工塵肺,左側肺癌,雙肺彌漫間質改變〞的診斷?；颊呒覍僖嘈姆诜?2/15/202319臨床表現(xiàn)、實驗室輔助檢查〔1〕病史〔2〕體檢：有選擇性重點檢查〔3〕實驗室檢查：有針對性地檢測以“發(fā)熱、咽痛5d〞以“化膿性扁桃體炎〞收住醫(yī)院。治療后發(fā)熱無好轉，骨髓檢查結果：骨髓增生明顯減低?；颊咭恢庇谐掷m(xù)苯接觸史4年，作業(yè)場所常有超標現(xiàn)象，職業(yè)病診斷機構對患者所在車間做了空氣苯濃度監(jiān)測，獲數(shù)據119個，超過衛(wèi)生標準(40mg／m3)的有36個，濃度0．01～442．8mg／m3。12/15/202320參考患者健康體檢資料上崗前無血液系統(tǒng)疾患，工作2年后的健康檢查血象結果比上崗前有所降低，工作4年后發(fā)生再障。其病歷資料顯示，苯對患者身體的影響是漸進的，病情是逐漸開展的，臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結果一致。依據苯中毒的診斷標準，其職業(yè)病診斷成立。12/15/2023214、鑒別診斷動態(tài)觀察例：一48歲男性患者,系某汽車修理廠工人,接觸汽油、機油作業(yè)20年,出現(xiàn)四肢麻木、無力、感覺異常1年,疑為汽油中毒來診。查體:四肢遠端對稱性痛覺減退,病理反射陰性。肌電圖示感覺神經、運動神經傳導速度均明顯減慢,提示周圍神經原性損害,但神經衰弱綜合征和植物神經功能紊亂的病癥并不明顯,與慢性汽油中毒的臨床表現(xiàn)有較大差異。12/15/202322經詳細追問病史,該患于2年前患十二指腸球部潰瘍,聽信偏方于一年半前開始自服呋喃唑酮加土霉素,共服藥約6個月,潰瘍病痊愈,但出現(xiàn)了周圍神經病的病癥。此患是1例典型的呋喃類藥物中毒所致的周圍神經病,而非慢性汽油中毒。12/15/202323?診斷證明書?診斷醫(yī)師共同簽署診斷機構審核蓋章用人單位舉證責任提供現(xiàn)場危害監(jiān)測資料提供勞動者健康監(jiān)護資料費用由用人單位承擔〔二〕職業(yè)病診斷與處理職業(yè)病報告1慢性職業(yè)?。?5天內必須是職業(yè)病診斷機構報告2急性職業(yè)?。?4小時內也可由一般醫(yī)療機構3重大職業(yè)中毒(一次死亡三人以上)：緊急報告12/15/202324二、職業(yè)病人的待遇(根本與工傷相同〕保障方面的規(guī)定疑似職業(yè)病人獲得診斷保障職業(yè)病人待遇保障就醫(yī)、治療、康復、工作安排經濟補償費用承擔責任用人單位變更時職業(yè)病人的安置用人單位必須依法參加工傷保險義務因職業(yè)病死亡者待遇醫(yī)療費一次性經濟補償喪葬補助金供養(yǎng)親屬撫恤金12/15/202325經濟賠償根據職業(yè)病防治法規(guī)定，患職業(yè)病的勞動者應當獲得國家規(guī)定的上述職業(yè)病待遇，職業(yè)病人除依法享有工傷社會保險外，依照有關民事法律還有獲得經濟賠償?shù)臋嗬?，病人有權通過民事訴頌向用人單位提出經濟賠償?shù)囊?。所以職業(yè)病在國外美國、西歐又稱“需賠償性疾病〞全國首例群體“矽肺病〞索賠案：2000年10月漸江泰順縣192名“矽肺病〞患者索賠兩億案12/15/202326國內最大的“矽肺病〞案審完民事再審刑事----2001年12月26日泰順“矽肺病〞重大勞動平安事故刑事案在溫州市甌海區(qū)人民法院公開開庭審理。甌海區(qū)人民檢察院指控泰順“矽肺案〞的主要責任人陳益校、王運福涉嫌重大勞動平安事故罪。泰順“矽肺病〞民事案件是我國迄今為止最大的矽肺病人身損害賠償案，于10月24日在溫州市中級人民法院一審有果，索賠金額高達2億多元。12/15/202327

現(xiàn)年44歲的陳益校原系泰順縣隧道工程公司經理，個體戶王運福是他的合伙人。兩人在1993年7月至1996年以相同比例合股承包沈陽至本溪一級汽車專用公路吳家?guī)X隧道局部工程。同時，陳益校還以8：2比例與張萬民〔另案處理〕合股承包吳家?guī)X隧道另外局部的工程。

12/15/202328檢察機關指控，陳益校等人先后招募數(shù)百名民工到該隧道工地務工，大局部來自泰順縣。在長期施工過程中，陳益校等人違反工程招標文件和國家規(guī)定，讓未經防塵教育、考核及體檢的民工從事粉塵作業(yè)，未建立、健全勞動平安衛(wèi)生制度，沒有采取必要有效的勞動平安措施，更未對施工人員進行定期體檢。在該工地務工的泰順民工60余人矽肺檢查呈陽性，204人為二至七級傷殘。此外，9名患者已經死亡。12/15/202329三、用人單位的義務1、采取措施為勞動者創(chuàng)造良好的工作環(huán)境和工作條件，保證作業(yè)場所符合職業(yè)衛(wèi)生標準2、履行危害告知義務3、實施對勞動者的健康監(jiān)護包括上崗前、崗中及離崗時的職業(yè)健康體檢4、對未成年工、女工等特殊勞動人群的保護義務5、用人單位應承擔勞動者職業(yè)病診療、康復、賠償費用6、對勞動者進行職業(yè)健康教育12/15/202330

致病模式職業(yè)有害因素決定致病性質個體特征決定易感程度作用條件決定暴露程度〔三〕職業(yè)性有害因素致病模式12/15/202331法定職業(yè)病的報告方法1、急性職業(yè)中毒應在診斷后24小時內向上級衛(wèi)生監(jiān)督部門報告，如果是發(fā)生職業(yè)性炭疽或中毒一次死亡3人以上要立即上報〔報告時限短，不需要職業(yè)病診斷資質〕2、慢性職業(yè)中毒和慢性職業(yè)病在15天內向上級衛(wèi)生監(jiān)督部門報告?！矆蟾鏁r限短，需要職業(yè)病診斷資質〕12/15/202332職業(yè)病的預防策略職業(yè)病的致病模式：取決于三個因素：1、勞動者個體危險因素2、職業(yè)有害因素的存在3、職業(yè)有害因素的作用條件勞動者遇到職業(yè)有害因素不一定就會發(fā)生職業(yè)病、工傷和死亡等結局，必須具備一定的作用條件，只有當三個因素聯(lián)系在一起才能對人體產生職業(yè)性損害，如果我們能充分認識和評價各種職業(yè)危害因素，作用條件及個體危險因素，并針對三者之間的聯(lián)系采取措施、阻斷其聯(lián)系就能做好職業(yè)病的預防工作12/15/202333職業(yè)病的預防策略一、職業(yè)病的預防策略：實行三級預防策略，重在一級預防和二級預防職業(yè)病的三級預防：1一級預防〔病因預防〕：使勞動者盡可能不接觸或少接觸職業(yè)有害因素2二級預防〔發(fā)病預防〕：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療3三級預防〔臨床預防〕：積極合理治療職業(yè)病人，減少傷殘與死亡。如積極治療塵肺的并發(fā)癥，可有效的減少塵肺的死亡率12/15/202334一起鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)特大箱包業(yè)苯中毒事件

2002年初,河北省高碑店市發(fā)生的一起特大箱包業(yè)苯中毒事件,引起各界關注。河北省疾病預防控制中心對此進行了調查,調查的箱包生產加工業(yè)約有4000余戶,均為小型加工企業(yè)或個體加工戶,從業(yè)者13000余名。調查結果：567%的箱包加工戶為無執(zhí)照生產經營,而且刷膠、臺面、下料等工序多數(shù)同在一室內,膠粘劑中苯含量占30%以上的有7種。12/15/202335對現(xiàn)場進行了模擬試驗,檢測結果顯示,空氣中苯濃度最高為2040ｍｇ/ｍ3。對6482名箱包從業(yè)人員進行了職業(yè)性健康體檢,初次確診為苯中毒者33人(死亡9人,占患病人數(shù)的27.3%),其中31人為重度苯中毒,2人為中度苯中毒。12/15/202336這次中毒事件說明該地區(qū)箱包業(yè)職業(yè)病危害因素存在的普遍性、嚴重性。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職業(yè)衛(wèi)生管理制度混亂，箱包生產經營者對?勞動法?、?職業(yè)病防治法?等相關法律法規(guī)普遍缺乏了解,法制觀念冷淡,從業(yè)人員普遍缺乏自我勞動保護意識。12/15/202337職業(yè)病的預防策略二、職業(yè)病預防的措施〔一〕加強職業(yè)健康監(jiān)護與健康促進1、加強健康監(jiān)護〔1〕醫(yī)學監(jiān)護健康檢查：就業(yè)前體檢、在崗時定期體檢、離崗時體檢健康檔案建立健康狀況分析〔2〕環(huán)境監(jiān)測加強對職業(yè)有害因素的識別和評價，使生產環(huán)境的職業(yè)有害因素的濃度或強度在職業(yè)接觸限值內12/15/202338環(huán)境監(jiān)測1、定時、定點測定。2、個體監(jiān)測：工人佩戴個體采樣器連續(xù)采集一個作業(yè)班內粉塵的濃度。最高容許濃度：是指工作地點化學物質在一個工作日內任何時間均不得超過的濃度，采樣時間一般為15分鐘，需屢次采樣，一般第天采四至六次，計算時間加權平均濃度12/15/2023392、加強健康教育與健康促進樹立“預防為主〞的觀念，當職業(yè)有害因素尚不能從設備上改善并進行預防時，采用個人防護措施在預防職業(yè)有害因素的綜合措施中是主要的防護手段。如我國的噪聲衛(wèi)生標準為每天接觸8小時，允許噪聲強度為≤85dB〔A〕，但實際情況我國很多的企業(yè)噪聲強度均超過該標準10～30dB〔A〕,此時佩戴耳塞等個人防護用品極為重要，隔音效果可達25～30dB〔A〕12/15/2023403、保健膳食為增強職業(yè)人群機體的抵抗力，保護受職業(yè)有害因素作用的靶組織、靶器官，如對高溫作業(yè)者由于大量出汗，喪失大量水份、鹽份，應補充水份和無機鹽。對鉛接觸者應注意補充維生素B族，維生素B族一方面可以促進鉛的排泄，另一方面可治療鉛中毒引起的末梢神經炎12/15/202341二、職業(yè)病預防的措施〔二〕減少或消除職業(yè)有害因素1、預防職業(yè)病危害因素的發(fā)生代替：如油漆中用鋅白代替鉛白減少對空氣的污染：如粉塵作業(yè)中用濕式作業(yè)代替干式作業(yè)2、控制職業(yè)有害因素的擴散密閉，通風排毒等3、防止直接接觸〔三〕控制職業(yè)危害因素的作用條件接觸時機、接觸方式、接觸時間、接觸濃度12/15/202342

勞動過程中的防護與管理一、職業(yè)衛(wèi)生責任制〔一〕遵守職業(yè)病防治法律及有關衛(wèi)生法規(guī)1、用人單位負責人應接受職業(yè)衛(wèi)生培訓我國主要的職業(yè)衛(wèi)生法規(guī)：?職業(yè)病防治法??塵肺防治條例?、GBZ1-2002?工業(yè)企業(yè)設計衛(wèi)生標準?、GBZ2-2002?工作場所有害因素職業(yè)接觸限值?2、設置職業(yè)衛(wèi)生管理機構或組織〔二〕組織職業(yè)病防治工作制定職業(yè)病防治方案和具體實施方案

12/15/202343〔三〕落實職業(yè)病防治工作經費工作經費就在生產本錢中據實列支1、職業(yè)病防護設施、個人職業(yè)病防護用品2、工作場所中職業(yè)病危害因素的日常監(jiān)測和定期監(jiān)測3、職業(yè)健康監(jiān)護4、職業(yè)衛(wèi)生宣教5、職業(yè)病防護設施和衛(wèi)生設施的更新和維護6、職業(yè)衛(wèi)生管理措施、制度建立和檢查12/15/202344二、建立作業(yè)管理制度〔一〕職業(yè)衛(wèi)生管理規(guī)章制度和平安操作規(guī)程防止急性中毒和工傷發(fā)生的重要措施〔二〕職業(yè)病危害事故應急救援預案如生產氨水、氯氣的工廠，易造成氨水、氯氣的泄漏，必須設有應急救援預案和沖洗設備12/15/202345三、作業(yè)場所職業(yè)病危害控制〔