醫(yī)院培訓(xùn)課件：《室性心動(dòng)過速》

室性心動(dòng)過速

內(nèi)容室速概念病因及分類室速的心電圖表現(xiàn)及特點(diǎn)特殊類型室速的心電圖表現(xiàn)（尖端扭轉(zhuǎn)型、雙向性室速）治療室性心動(dòng)過速定義室性心動(dòng)過速(VT)是指發(fā)生在希氏束分叉以下的束支、心肌傳導(dǎo)纖維、心室肌的快速性心律失常，頻率超過100次/min，連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的自發(fā)性室性電除極活動(dòng)。病因1·器質(zhì)性心臟病：冠心病、心肌病、心衰、心肌炎、高血壓病等2·離子通道?。簝翰璺影访舾行允宜?、長(zhǎng)QT綜合征、Brugada綜合征3.特發(fā)性室速：無器質(zhì)性心臟病室速分類持續(xù)時(shí)間分類：陣發(fā)性室速、持續(xù)性室速按QRS形態(tài)分類：?jiǎn)卧?、多源室速按病因分類：特發(fā)性室速、離子通道病、器質(zhì)性心臟病性也叫短陣室速，時(shí)間短于30秒，能自行終止，可無癥狀非持續(xù)性室速AMI常見時(shí)間長(zhǎng)于30秒，需藥物或電復(fù)律。常伴有明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙，如低血壓，心衰等持續(xù)性室速非持續(xù)性室速持續(xù)性室速按QRS波形態(tài)分類單形性室速：QRS波形態(tài)相同多形性室速：QRS波形態(tài)不同，如尖端扭轉(zhuǎn)性室

速室性心動(dòng)過速心電圖特點(diǎn)≥3個(gè)以上連續(xù)而迅速的QRS波，室率140~200次/分左右QRS≥0.12秒，T和主波方向相反；R-R間期大致相等；常沒有P波；有時(shí)可見室性融合波、心室奪獲、室房分離。室性融合波

室速時(shí)，心室沖動(dòng)發(fā)出的同時(shí)，竇房結(jié)也發(fā)出沖動(dòng)通過房室結(jié)下傳心室，兩個(gè)沖動(dòng)相融合，產(chǎn)生的QRS波形介于室速的QRS形態(tài)和竇性心律的QRS形態(tài)之間，稱為室性融合波室性融合波的心電圖特征(1)在同一導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)三種不同形態(tài)的QRS波群，其中形態(tài)介于其他兩種QRS波群之間。(2)室性融合波的P-R間期略等于或小于竇性P-R間期。(3)室性融合波多在室性并行心律及舒張晚期室性過早搏動(dòng)時(shí)發(fā)生。亦可在室性逸搏時(shí)發(fā)生。心室奪獲室速時(shí)，竇房結(jié)發(fā)出的沖動(dòng)通過房室結(jié)下傳心室，而心室沖動(dòng)還沒發(fā)出，此時(shí)的QRS波形和竇性心律時(shí)的QRS形態(tài)相同，稱為心室奪獲圖解（心室奪獲、室性融合波）V1EFCVT(E)融和波（F）奪獲（C）室房分離：室速時(shí)QRS波之間可見到不規(guī)則出現(xiàn)的P波，P和QRS之間沒有關(guān)系室房分離：持續(xù)記錄的長(zhǎng)條圖更易發(fā)現(xiàn)P波中年男性，陳舊下壁心梗病史，心梗后室速心梗后的室速，發(fā)生機(jī)制為圍繞心梗部位心肌疤痕的折返心梗后瘢痕相關(guān)性室速十二導(dǎo)同步心電圖--室速來源的初步定位首先看V1：左束支阻滯圖形（QRS波呈rS型）則室早大多起源于右心室;右束支阻滯圖形（QRS呈Rs型）則室早大多起源于左心室再看II、III、avF:全是直立向上的R波，則室早起源于高位流出道;全是向下的S波為主，則室早起源于流入道（下壁）第三看V1-6：QRS波均向上則室早大多起源于后基底部；均向下則起源于心臟間隔的心尖部

定位有一定的規(guī)律性，但比較復(fù)雜，心內(nèi)標(biāo)測(cè)才是最準(zhǔn)確的！心衰全心擴(kuò)大患者的室速：V1左束支圖形II\III\avF以R波為主，高位流出道V2-6以R波為主，后基底部來源于右后游離壁部位II\III\avFQRS向下而且寬大0.16s，來自下壁V1右束支阻滯圖形，V4-6向下，來自左室近心尖部持續(xù)性室速室速來自左室側(cè)壁近心尖部患者男性，兒時(shí)患心肌炎，心臟超聲正常，左心不大，EF正常致心律失常性右室心肌病性室速患者男性，58歲，經(jīng)心臟核磁檢查診斷為致心律失常性右室心肌病V1左束支阻滯圖形—來自右室

II\III\avF向下，V1-6均向下—來自心尖部長(zhǎng)QTRonTQT間期是從Q波開始至T波結(jié)束的時(shí)，大于.44s，QT間期延長(zhǎng)。QTc間期是按心率校正的QT間期，是反映心臟去極化和復(fù)極作用的指標(biāo)。QTC=QT/(RR^0.5)。RONT現(xiàn)象是指室性早搏的R波落于其前一心室激動(dòng)的T波之上，該現(xiàn)象經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致室速和室顫等致死性心律失常，故長(zhǎng)期以來被認(rèn)為是一種危險(xiǎn)信號(hào)，急性心肌梗塞出現(xiàn)“RonT”現(xiàn)象，更成為緊急治療的指征；而多項(xiàng)研究證實(shí)，即使無器質(zhì)性心臟病者出現(xiàn)“RonT”現(xiàn)象，也會(huì)大幅增加出現(xiàn)致死性心律失常的危險(xiǎn)性

尖端扭轉(zhuǎn)型室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速：尖端扭轉(zhuǎn)（torsadesdepointes）是多形性室性心動(dòng)過速的一個(gè)特殊類型，因發(fā)作時(shí)QRS波群的振幅與波峰呈周期性改變，宛如圍繞等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn)得名。頻率160-280次/分。其他特征包括，QT間期通常超過0.5秒，U波顯著。當(dāng)室性期前收縮發(fā)生在舒張晚期、落在前面T波的終末部可誘發(fā)室速。尖端扭轉(zhuǎn)型室速亦可進(jìn)展為心室顫動(dòng)和猝死。尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速多見于伴有心室肌復(fù)極彌漫性不均勻的疾病，如伴有異常緩慢心室自主節(jié)律的高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯、低血鉀、電解質(zhì)紊亂、奎尼丁等能引起Q-T間期延長(zhǎng)的藥物中毒、植物神經(jīng)嚴(yán)重失調(diào)或先天性Q-T間期延長(zhǎng)綜合征等。胺碘酮導(dǎo)致繼發(fā)性長(zhǎng)QT，T波電交替，RonT引發(fā)非持續(xù)性、多源性室速RonT引發(fā)非持續(xù)性、多形性、尖端扭轉(zhuǎn)性室速

長(zhǎng)QT綜合征（2015年2月23日）RonT引發(fā)非持續(xù)性、尖端扭轉(zhuǎn)性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速Q(mào)RS波群振幅和方向每隔3-10個(gè)心搏環(huán)等電位線扭轉(zhuǎn)發(fā)作時(shí)QRS頻率160-280bpm基礎(chǔ)心率時(shí)大多有QT間期延長(zhǎng)傾向雙向性室速雙向性室速臨床少見,如不伴有多形性室速或室顫,通常血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定,針對(duì)病因治療及藥物治療有效。除洋地黃中毒、烏頭堿中毒外,雙向性室速還見于擴(kuò)張型心肌病、冠心病等器質(zhì)性心臟病,及鈣離子通道病如低鉀性周期性麻痹和兒茶酚胺敏感性室速,后者常發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病的兒童。雙向性室速V1導(dǎo)聯(lián)QRS寬大畸形，分別呈左、右束支阻滯圖形，交替出現(xiàn)且R-R間期不等但有規(guī)律多發(fā)生在運(yùn)動(dòng)時(shí)，見于兒茶酚胺敏感型室速雙向性室速特發(fā)性室速—無器質(zhì)性心臟病的室速左、右室流出道起源的室速左后分支起源的室速二、三尖瓣瓣環(huán)起源的室速肺動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣三尖瓣二尖瓣升主動(dòng)脈下腔靜脈右心室左心室右室流出道右心房右心耳上腔靜脈主肺動(dòng)脈十二導(dǎo)同步心電圖--室速來源的初步定位首先看V1：左束支阻滯圖形（QRS波呈rS型）則室早大多起源于右心室;右束支阻滯圖形（QRS呈Rs型）則室早大多起源于左心室再看II、III、avF:全是直立向上的R波，則室早起源于高位流出道;全是向下的S波為主，則室早起源于流入道（下壁）第三看V1-6：QRS波均向上則室早大多起源于后基底部；均向下則起源于心臟間隔的心尖部

定位有一定的規(guī)律性，但比較復(fù)雜，心內(nèi)標(biāo)測(cè)才是最準(zhǔn)確的！肢導(dǎo)及胸導(dǎo)的導(dǎo)聯(lián)軸左室流出道室速（來源于左冠竇）

右室流出道室速左后分支起源的室速左后分支起源的室速Q(mào)RS相對(duì)窄電軸左偏V1右束支阻滯圖形II\III\avFQRS特點(diǎn)rS形；V1-6R波逐漸低S波逐漸深多為特發(fā)性室速，最佳方案射頻消融治療室撲室顫心電圖特點(diǎn)1、心室撲動(dòng)波，波幅大而規(guī)整，頻率為200-250次/分，有時(shí)難與室速鑒別。2、心室顫動(dòng)時(shí)P-QRS-T波群消失，代之以形態(tài)、大小及頻率均完全不規(guī)則的室顫波，頻率為200-500次/分。心室撲動(dòng)：QRS形態(tài)為

正弦曲線

心室顫動(dòng)：心室顫動(dòng)波冠脈介入術(shù)中發(fā)生室撲一例室顫

室速的治療原則除β受體阻斷劑，乙胺碘呋酮外，其他抗心律失常藥臨床效果未確定，且均有致心律失常作用2.無心臟病的非持續(xù)性VT，無癥狀和暈厥，不治療3.持續(xù)性VT，無論有無心臟病，均應(yīng)治療4.有心臟病的非持續(xù)性VT，應(yīng)治療

終止室速發(fā)作1.無血流動(dòng)力學(xué)障礙，可給靜推利多卡因,普魯卡因胺，奎尼丁,索他洛爾,普羅帕酮2.無效時(shí)可用胺碘酮或靜推或直流同步電復(fù)律3.洋