全科醫(yī)師培訓(xùn)組織管理的實(shí)踐與思考

全科醫(yī)師培訓(xùn)組織管理的實(shí)踐與思考

全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)屬于畢業(yè)后的教育階段，主要指高等醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生及畢業(yè)后從事醫(yī)療活動的醫(yī)生，以在司法部認(rèn)可的全科醫(yī)師培訓(xùn)機(jī)構(gòu)（包括醫(yī)院和社區(qū)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)）開展醫(yī)療活動后，為轄區(qū)內(nèi)的居民建立健康診斷和治療方面的系統(tǒng)和標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)。培養(yǎng)本學(xué)科、專業(yè)和相關(guān)學(xué)科的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本技能。提高對社區(qū)疾病和多樣疾病的診斷和治療水平，解決社區(qū)常見健康問題。成為一支具有整體思維和診斷策略的醫(yī)療疾病患者。我是一名高尚的職業(yè)道德。主要在社區(qū)工作，提供以人為中心、以家庭為單位、以維護(hù)和促進(jìn)一般健康的方針的長期員工，同時(shí)整合個(gè)人和集體健康，逐步承擔(dān)居民健康“信任人”的責(zé)任。2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出總體目標(biāo)是2020年實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。當(dāng)前我國基層全科醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重不足,執(zhí)業(yè)(助理)全科醫(yī)師僅占執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師總數(shù)的3.5%,遠(yuǎn)低于國際上30%~60%的水平。同時(shí),由于國內(nèi)開展全科醫(yī)學(xué)教育的滯后,使我國目前合格的全科醫(yī)師為數(shù)寥寥,目前正在從事這項(xiàng)工作的人員具有本科以上學(xué)歷的極少,很難為社區(qū)居民提供高質(zhì)量的醫(yī)療保健服務(wù),其整體業(yè)務(wù)水平不能得到居民的信任,絕大多數(shù)健康問題不能在基層得到解決,在很大程度上損害了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可得性。城鄉(xiāng)居民在患病時(shí)往往不得不舍近求遠(yuǎn)到大醫(yī)院就診,造成基層衛(wèi)生資源閑置,大醫(yī)院則人滿為患。據(jù)統(tǒng)計(jì)我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用率約為30%,與50%~80%的國際水平還有較大差距,也是產(chǎn)生“看病難”現(xiàn)象的主要原因之一。此外,由于大醫(yī)院服務(wù)的過度利用,加劇了患者和整個(gè)社會就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),在很大程度上導(dǎo)致了“看病貴”問題。隨著衛(wèi)生事業(yè)的不斷深化,為適應(yīng)衛(wèi)生改革與發(fā)展需要,加強(qiáng)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè),完善我國全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系,探索適合中國國情并與國際醫(yī)學(xué)教育接軌的住院醫(yī)師培養(yǎng)模式,是實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本途徑,是緩解群眾“看病難、看病貴”的重大舉措。從長遠(yuǎn)看,畢業(yè)后的規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)全科醫(yī)師的重要途徑,而且是培養(yǎng)全科醫(yī)師的正規(guī)途徑。但是如何保證住院醫(yī)師培訓(xùn)的質(zhì)量呢1999年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院被批準(zhǔn)為北京市全科醫(yī)師培訓(xùn)基地,率先開展培訓(xùn)工作,主要承擔(dān)全科骨干人才的培養(yǎng),2004年開始承擔(dān)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。通過實(shí)踐,本文作者認(rèn)為合格的培訓(xùn)基地、規(guī)范的師資帶教、標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)過程是基礎(chǔ),臨床輪轉(zhuǎn)是培訓(xùn)的核心,輪轉(zhuǎn)中的監(jiān)督與管理是培訓(xùn)開展的關(guān)鍵所在。作為全科醫(yī)師培訓(xùn)基地所在醫(yī)院,要保證培訓(xùn)的規(guī)范化開展和培訓(xùn)目標(biāo)的順利完成,必須有健全的組織管理機(jī)構(gòu)、完善的規(guī)章制度、規(guī)范的組織管理流程與實(shí)施以及定期督察和質(zhì)控反饋機(jī)制的建立做基礎(chǔ)。1科學(xué)和技術(shù)教育的三級組織管理框架1.1制定科學(xué)的培訓(xùn)方案,規(guī)范培訓(xùn)服務(wù)質(zhì)量由組長、副組長和組員組成,負(fù)責(zé)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的相關(guān)政策制定和全面管理。包括培訓(xùn)方案制定、培訓(xùn)專業(yè)指導(dǎo)、人事檔案管理、保險(xiǎn)、住宿、生活津貼及夜班補(bǔ)助、執(zhí)業(yè)注冊等。以我院為例,組長:院長;副組長:主管教育的副院長、教育處處長;組員:資深專家、教育處專職管理人員、醫(yī)務(wù)部、財(cái)務(wù)處、人事處、后勤中心。1.2教育辦公室、住院醫(yī)師培訓(xùn)辦公室設(shè)專人負(fù)責(zé)。在三級管理構(gòu)架中發(fā)揮著承上啟下的橋梁作用。在整個(gè)培訓(xùn)實(shí)施過程中,肩負(fù)著引領(lǐng)、組織、服務(wù)和管理的職能。1.3培訓(xùn)課程設(shè)基地秘書,配合基地主任負(fù)責(zé)培訓(xùn)計(jì)劃的實(shí)施與日常管理。1.4?？漆t(yī)學(xué)教務(wù)由于全科學(xué)科的特殊性及覆蓋專業(yè)的廣泛性,培訓(xùn)需要涉及多個(gè)二級學(xué)科。為了保證培訓(xùn)實(shí)施的可操作性,設(shè)在?？漆t(yī)院的培訓(xùn)基地應(yīng)該成立院級層面的全科醫(yī)學(xué)教研室。以我院為例,主任:主管教學(xué)的副院長;副主任:全科基地主任、教育處處長;成員:內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、神經(jīng)內(nèi)科、眼科、耳鼻喉科、皮膚科和康復(fù)科的全科帶教師資骨干,教育處專職管理人員。2制訂完善醫(yī)院、醫(yī)院、?？漆t(yī)生培養(yǎng)方案培訓(xùn)基地所在醫(yī)院及培訓(xùn)主管部門,應(yīng)該依據(jù)衛(wèi)生部《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》和《?？漆t(yī)師培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)總則》的要求,緊緊圍繞全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作,采取分級、分層管理的模式,分別制定針對醫(yī)院、培訓(xùn)主管部門、培訓(xùn)基地的各種規(guī)章制度和職責(zé)以及住院醫(yī)師管理辦法。切記建章立制要有針對性和可操作性。2.1護(hù)理類專業(yè)護(hù)理的職責(zé)情況包括(1)培訓(xùn)方案:《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施方案》;(2)職責(zé):《畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會職責(zé)》、《培訓(xùn)主管部門各級管理人員職責(zé)》和《全科醫(yī)學(xué)教研室職責(zé)》;(3)制度:《崗前培訓(xùn)制度》、《出科考核規(guī)定》、《年度考核辦法與規(guī)定》、《培訓(xùn)考核手冊管理規(guī)定》等。2.2制定不同的培訓(xùn)制度包括《培訓(xùn)基地管理規(guī)定》、《培訓(xùn)基地各級人員職責(zé)》、《全科師資準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及帶教教師職責(zé)》。2.3考核獎(jiǎng)懲機(jī)制(1)培訓(xùn):《病歷書寫規(guī)定》、《第1年24小時(shí)住院負(fù)責(zé)制制度》和《培訓(xùn)年度獎(jiǎng)勵(lì)辦法》;(2)紀(jì)律與考勤:《請假規(guī)定和月報(bào)表制度》;(3)津貼與夜班費(fèi):《生活津貼發(fā)放原則與辦法》和《夜班費(fèi)/節(jié)假日加班費(fèi)發(fā)放辦法》。3組織管理的流程和實(shí)施3.1提供公共的培訓(xùn)平臺,把培訓(xùn)做一個(gè)學(xué)科培訓(xùn)基地所在醫(yī)院的培訓(xùn)主管部門應(yīng)從整合優(yōu)勢教學(xué)資源、節(jié)省人力成本、實(shí)現(xiàn)科學(xué)化管理出發(fā),為各個(gè)培訓(xùn)基地的住院醫(yī)師提供公共的培訓(xùn)平臺,做到資源共享。而且應(yīng)該從把住入口關(guān)和提高公共專業(yè)技能及知識入手,統(tǒng)一組織上崗前的培訓(xùn)、公共專業(yè)講座及技能培訓(xùn)。全科醫(yī)學(xué)教研室負(fù)責(zé)制定與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的專業(yè)小講課,并做好培訓(xùn)實(shí)施的記錄。3.1.1保證醫(yī)療資源的合理分配制定本學(xué)科規(guī)范培訓(xùn)的輪轉(zhuǎn)計(jì)劃,要注意安排的科學(xué)性和可操作性,既要保證輪轉(zhuǎn)的有序,又要注意醫(yī)療資源的合理分配。全面考慮,統(tǒng)籌兼顧。制定原則依據(jù)衛(wèi)生部全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱(2007年版),輪轉(zhuǎn)計(jì)劃由基地(全科教研室)制定,教育處進(jìn)行審核把關(guān)。3.1.2醫(yī)院臨床管理培訓(xùn)的內(nèi)容醫(yī)院教育處統(tǒng)一組織,統(tǒng)一師資,統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)一要求。對全科醫(yī)師基本診治能力的要求,不是依靠高科技的檢查技術(shù),而是通過與患者的良好溝通、細(xì)致的體格檢查、基本的實(shí)驗(yàn)室檢查,為患者提供連續(xù)性責(zé)任式照顧。因此,內(nèi)容設(shè)計(jì)密切結(jié)合社區(qū)工作特點(diǎn),主要側(cè)重臨床基本功和良好的溝通技能的培訓(xùn)。(1)培訓(xùn)管理相關(guān)內(nèi)容:全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求、臨床培訓(xùn)與專業(yè)講座安排、醫(yī)院統(tǒng)一階段出科考核內(nèi)容及安排、考勤等日常管理規(guī)定、醫(yī)院圖書館信息資源的利用。(2)醫(yī)療安全相關(guān)內(nèi)容:執(zhí)業(yè)范圍和醫(yī)療安全及糾紛防范、傳染病上報(bào)流程、His系統(tǒng)培訓(xùn)及考核、醫(yī)患溝通的基本方法。(3)入口技能把關(guān)內(nèi)容:病案書寫規(guī)范及要求;物診培訓(xùn)與考核;外科刷手、無菌換藥、消毒鋪巾培訓(xùn)與考核;氣管插管、心肺復(fù)蘇培訓(xùn)及考核;臨床常見心電圖判讀、常見影像閱片和常用的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的分析及意義,以及社區(qū)工作必備的相關(guān)護(hù)理技能(如吸痰、導(dǎo)尿、吸氧、穿脫隔離衣、常用注射技術(shù)等)。(4)全科相關(guān)內(nèi)容:全科醫(yī)療的臨床思維、診療思路;標(biāo)準(zhǔn)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參觀,實(shí)地體驗(yàn)規(guī)范化社區(qū)的工作模式,增加了學(xué)員的感性認(rèn)識。3.1.3入學(xué)準(zhǔn)備和培訓(xùn)由基地安排實(shí)施,內(nèi)容包括科室環(huán)境及設(shè)施介紹,科室醫(yī)療特點(diǎn)介紹(常用藥物、檢查),科室培訓(xùn)安排、管理人員及帶教老師介紹,出科考核要求。3.1.4訓(xùn)基地的內(nèi)涵應(yīng)該圍繞基本理論、臨床思維、知識拓展等知識的學(xué)習(xí)及能力提高進(jìn)行設(shè)計(jì)。同時(shí)兼顧全科醫(yī)師在醫(yī)院培訓(xùn)基地培訓(xùn)的重點(diǎn),包括:醫(yī)療服務(wù)技能(社區(qū)常見病的診治);良好的溝通能力;全科醫(yī)學(xué)臨床思維的建立;社區(qū)常見病的轉(zhuǎn)診指征;社區(qū)常見病的日常管理以及健康宣教。公共專業(yè)講座內(nèi)容包括:主治醫(yī)師查房中住院醫(yī)師的責(zé)任與角色;人文素質(zhì)及醫(yī)德修養(yǎng);醫(yī)患溝通及糾紛案例解析等,由教育處組織實(shí)施。3.1.5法學(xué)和典型案例分析教學(xué)法緊緊圍繞社區(qū)4大慢性病及常見社區(qū)健康問題,采用PBL病歷教學(xué)法和典型案例分析教學(xué)法,以問題為導(dǎo)向,調(diào)動住院醫(yī)師主動學(xué)習(xí)的積極性,最終達(dá)到師資與住院醫(yī)師之間互動式教學(xué)的目標(biāo)。制定一定數(shù)量的專業(yè)小講課,也是全科醫(yī)師培訓(xùn)不同于專科醫(yī)師培訓(xùn)之處。3.1.6定期培訓(xùn)和提高培訓(xùn)由教育處組織,內(nèi)容包括:體格檢查、急診急救技能培訓(xùn)、心電圖識別培訓(xùn)、常見影像讀片培訓(xùn)、外科無菌術(shù)培訓(xùn)等。3.1.7出科考核,考核手考核是檢驗(yàn)培訓(xùn)效果的一種有效手段。培訓(xùn)科室應(yīng)該按照醫(yī)院規(guī)定的住院醫(yī)師出科考核考官要求和考核手冊要求的內(nèi)容進(jìn)行出科考核,培訓(xùn)基地給予指導(dǎo)和督查,培訓(xùn)主管部門保留抽查的權(quán)力。另外,培訓(xùn)主管部門應(yīng)該統(tǒng)一組織院級層面的出科考核,每年2次,根據(jù)全科特點(diǎn)設(shè)計(jì)考核內(nèi)容,包括病史采集、體格檢查、病例分析、健康指導(dǎo)及專項(xiàng)技能操作。3.1.8實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果運(yùn)用第一年度考核內(nèi)容:病歷特點(diǎn)的歸納、診斷與鑒別診斷;第二年度考核內(nèi)容:常見心電圖、X線、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的判讀?？己耸鞘侄?。通過考核促進(jìn)培訓(xùn)的開展。無論是臨床思維的建立還是臨床技能的提高,均通過培訓(xùn)-提高-再培訓(xùn)-再提高的循環(huán)過程推進(jìn)全科醫(yī)師的培訓(xùn)進(jìn)程。3.2日常管理流程和實(shí)施3.2.1不同年份、不同培訓(xùn)時(shí)間的假大限制住院醫(yī)師受訓(xùn)期間,休假嚴(yán)格遵照衛(wèi)生部《專科醫(yī)師培訓(xùn)暫行規(guī)定》的要求,同時(shí)要服從培訓(xùn)基地的工作安排。(1)除法定節(jié)假日、公休日外,全年各類休假累計(jì)不得超過15天(衛(wèi)生部《?？漆t(yī)師培訓(xùn)暫行規(guī)定》第二章第五條第七款)。(2)年度各類休假累計(jì)超過15天不足3個(gè)月者,培訓(xùn)順延6個(gè)月;超過3個(gè)月不足6個(gè)月者,培訓(xùn)順延1年(衛(wèi)生部《?？漆t(yī)師培訓(xùn)暫行規(guī)定》第三章第九條)。(3)依照北京市《?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法》規(guī)定請假審批權(quán)限:請假3天內(nèi)在培訓(xùn)基地審批;超過3天不滿1周在培訓(xùn)主管部門審批;1周以上需上報(bào)衛(wèi)生局科教處審批、備案。3.2.2設(shè)計(jì)住院醫(yī)師考勤管理嚴(yán)格考勤制度是培訓(xùn)的必要保證。培訓(xùn)基地:設(shè)秘書或?qū)Ｈ斯芾砜记?有記錄。教育處設(shè)計(jì)住院醫(yī)師月報(bào)表,每月按時(shí)上交住院醫(yī)師培訓(xùn)辦公室。?？漆t(yī)師生活津貼發(fā)放嚴(yán)格,與考勤掛鉤。3.2.3出勤率未達(dá)標(biāo)的處理參加專業(yè)講座及技能培訓(xùn)的出勤率要求達(dá)80%以上,若出勤率不達(dá)標(biāo),視為培訓(xùn)未完成,取消當(dāng)年參加省級衛(wèi)生行政部門組織的階段理論考試和技能考核的資格。3.2.4注冊和評估手冊的管理定期組織基地秘書審驗(yàn)培訓(xùn)登記手冊和考核手冊。制定考核手冊管理的相關(guān)規(guī)定,考核手冊交接責(zé)任到人。3.3教師培訓(xùn)和定期培訓(xùn)3.3.1制定全科住院醫(yī)師帶教師資準(zhǔn)入制度,增強(qiáng)學(xué)科的特殊性為了保證規(guī)范化的培訓(xùn),嚴(yán)把質(zhì)量關(guān),師資水平是關(guān)鍵。培訓(xùn)基地所在醫(yī)院及培訓(xùn)主管部門應(yīng)該制定全科住院醫(yī)師帶教師資準(zhǔn)入制度及遴選標(biāo)準(zhǔn)。全科醫(yī)學(xué)學(xué)科是不同于其他?？频莫?dú)立的二級學(xué)科,有其學(xué)科的特殊性。因此,?？漆t(yī)院的帶教師資必須先經(jīng)過全科理念及全科診療模式的培訓(xùn)并通過考核取得全科師資培訓(xùn)合格證書后,方可持證上崗帶教。3.3.2提高?？茙Ы趟綆Ы處熧Y的基本理論、基本知識、基本技能都必須正確、統(tǒng)一和規(guī)范,這樣才能保證住院醫(yī)師培訓(xùn)的規(guī)范化和質(zhì)量。全科帶教師資應(yīng)該緊跟社區(qū)醫(yī)療發(fā)展的步伐,與時(shí)俱進(jìn)。這就需要我們不斷更新理念、更新知識,通過定期培訓(xùn)達(dá)成共識,提高專業(yè)帶教水平。培訓(xùn)內(nèi)容包括:崗位職責(zé)及教學(xué)規(guī)章制度、全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則解讀、模擬教學(xué)設(shè)備及題庫使用、全科醫(yī)療的診療模式及查房技巧、主治醫(yī)師查房規(guī)范。3.4所有醫(yī)療人員都是標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的主體倡導(dǎo)住院醫(yī)師主動獲取知識的能力培養(yǎng),建立自我管理的理念,主動參與培訓(xùn)。3.4.1明確的職責(zé)和目標(biāo)通過培訓(xùn),讓住院醫(yī)師了解在培訓(xùn)全過程中自己的職責(zé)和目標(biāo),掌握在主治醫(yī)師日常查房中自己應(yīng)該具備的素質(zhì)和承擔(dān)的責(zé)任。只有住院醫(yī)師主動參與培訓(xùn)和學(xué)習(xí),才能真正提高培訓(xùn)的質(zhì)量。3.4.2師合作互助會培訓(xùn)期間,培訓(xùn)主管部門應(yīng)該指導(dǎo)、協(xié)助住院醫(yī)師組建住院醫(yī)師互助會,為住院醫(yī)師搭建相互學(xué)習(xí)、交流的平臺?；ブ鷷梢越M織不同形式的活動,例如臨床工作體會交流、病歷討論會,并可邀請專家參與點(diǎn)評;還可以邀請臨床專家做專題講座等。通過豐富多彩、形式多樣的集體活動,增加住院醫(yī)師之間的凝聚力,增強(qiáng)培訓(xùn)效果。4定期監(jiān)督、質(zhì)量控制和反饋機(jī)制4.1嚴(yán)格篩選出科考核培訓(xùn)基地是住院醫(yī)師培養(yǎng)最重要的場所,因此,培訓(xùn)基地所在醫(yī)院及培訓(xùn)主管部門應(yīng)該依據(jù)《專科醫(yī)師培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)總則》,對培訓(xùn)基地制定的臨床輪轉(zhuǎn)計(jì)劃、入科教育、專業(yè)講座、出科考核以及管理流程的內(nèi)容進(jìn)行嚴(yán)格的審查和把關(guān),并對日常輪轉(zhuǎn)的實(shí)施情況和培訓(xùn)過程進(jìn)行監(jiān)督,就培訓(xùn)的資料進(jìn)行檢查。4.1.1制定規(guī)章制度職責(zé)、入科教育規(guī)范、管理流程。4.1.2文件管理講座安排及講義、住院醫(yī)考核手冊、出科考核。4.1.3培訓(xùn)實(shí)施主治醫(yī)師查房質(zhì)量評估,參加講座考勤記錄,日常工作考勤記錄等。4.1.4年度評估與部門績效評估相結(jié)合評估成績納入科室年度評優(yōu)指標(biāo)體系和科主任業(yè)績考核體系。4.2定期檢查醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的調(diào)動情況建立教育處與培訓(xùn)基地聯(lián)合查崗制度。4.2.1住院醫(yī)師管理情況(1)定期督查培訓(xùn)基地的輪轉(zhuǎn)計(jì)劃落實(shí)情況,全面對照輪轉(zhuǎn)計(jì)劃表檢查住院醫(yī)師是否按時(shí)、按計(jì)劃到崗情況。(2)住院醫(yī)師在崗情況。(3)了解培訓(xùn)基地對住院醫(yī)師的管理是否規(guī)范。(4)抽查培訓(xùn)手冊。4.2.2請準(zhǔn)備好的東西定期抽查培訓(xùn)基地對住院醫(yī)師的考勤記錄,以及請假條和審批記錄。4.3臨床綜合評價(jià)標(biāo)