慢性腎小球腎炎一例

慢性腎小球腎炎一例

1案例11.1慢性腎功能腎這位44歲的女性患者于2001年10月26日首次確診?；颊呔売?001年1月無明顯誘因出現(xiàn)全身酸痛、乏力,伴雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛,無紅腫、活動(dòng)障礙,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿蛋白2+,隱血3+,無浮腫、肉眼血尿,血壓、腎功能正常,無皮疹、不規(guī)則發(fā)熱、咳嗽、胸悶等癥狀,擬診為“慢性腎小球腎炎”,給予強(qiáng)的松20mg/d及對癥治療,雙膝關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn),但尿檢無改善,一周后停用激素,改服中藥湯劑治療3月余,乏力逐漸加重,其間多次查尿蛋白2+～3+,隱血3+。10月初來我院門診查尿蛋白定量2.94g/d,沉渣紅細(xì)胞335萬/ml,多形型,血紅蛋白100g/L,尿素氮5.4mmol/L,肌酐(SCr)130μmol/L,雙腎體積107mm×103mm,結(jié)構(gòu)清晰,遂收住院進(jìn)一步診治。病史中無面部蝶形紅斑、脫發(fā)、口腔潰瘍、光敏感。無咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、呼吸困難,無長期低熱、盜汗、消瘦等癥狀。目前患者一般情況尚可,飲食睡眠一般,尿量1300ml/d,夜尿1次/晚,大便正常。近5年長期口服避孕藥,個(gè)人史、家庭史無特殊。1.2皮膚、嘴唇相關(guān)病體溫36.6℃,脈搏78次/min,呼吸19次/min,血壓15.1/8.4kPa(113/63mmHg),發(fā)育正常,消瘦,輕度貧血貌,全身皮膚、粘膜未見異常,淺表淋巴結(jié)未觸及。鞏膜無黃染,結(jié)膜蒼白。外耳道及鼻腔未見異常,副鼻竇區(qū)無壓痛?？谘什课匆姰惓?扁桃體不大。呼吸規(guī)則,兩肺呼吸音清,未聞及干、濕性音。心率78次/min,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟,無壓痛、反跳痛,肝、脾肋下未及。雙下肢無浮腫,兩側(cè)脛前可觸及數(shù)個(gè)皮下結(jié)節(jié),黃豆大小,活動(dòng),無觸痛。1.3抗體與臟器結(jié)構(gòu)血常規(guī):Hb101g/L,WBC5.3×109/L,N0.74,L0.16,血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)0.1×106/L,P1t251×109/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞0.018。尿檢:24h尿蛋白4.29g,尿紅細(xì)胞585萬/ml,多形型,NAG酶31.3U/g.cr,C3正常,α2-M5.44mg/L,尿滲透壓413Osmmol/kg·H2O,尿視黃醇結(jié)合蛋白0.1mg/L,尿酸化試驗(yàn)正常,肌酐清除率(Ccr)33ml/min。血清學(xué)檢查:白蛋白36.4g/L,球蛋白34.7g/L,肝功能、空腹餐后血糖正常,尿素氮5.6mmol/L,肌酐151μmol/L,尿酸351μmol/L,膽固醇6.32mmol/L,三酰甘油1.83mmol/L,電解質(zhì)、鈣磷在正常范圍。免疫學(xué)檢查:抗核抗體、抗Sm抗體、抗dsDNA抗體、ENA多肽譜、抗心肌磷酯抗體、抗GBM抗體均陰性,核周型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(P-ANCA)陽性(熒光法,滴度1∶640),髓過氧化物酶(MPO)-ANCA陽性496.34RU/ml,蛋白酶3(PR3)-ANCA陰性,抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體陰性,血沉104mm/h,類風(fēng)濕因子(RF)陰性,補(bǔ)體C30.89g/L,C40.24g/L,C反應(yīng)蛋白11.1mg/L(正常值<10mg/L)。乙型肝炎病毒表面抗原陰性,抗結(jié)核抗體陰性,血、痰TB-DNA陰性,PPD試驗(yàn)陰性。血?dú)夥治?PaO271mmHg,PaCO234.6mmHg,BE-0.8mmol/L,吸氧(3L/min)后,PO279mmHg。X線檢查:胸片見兩肺紋理明顯增多、模糊、紊亂,并見廣泛小斑點(diǎn)、粟粒狀影,分布略欠均勻;肺門及縱隔影未見明顯占位改變;肋膈角清晰銳利;心影無異常。副鼻竇柯華位片示兩側(cè)副鼻竇未見明顯異常X線征象。胸部CT:兩肺見彌漫性、粟粒狀小結(jié)節(jié)高密度影,密度欠均勻,邊緣欠清晰,以中、上肺為主;主動(dòng)脈弓旁、氣管前及腔靜脈后見多個(gè)腫大的淋巴結(jié);心影不大,胸膜未見增厚,無胸水征(圖1)。心電圖:竇性心律,ST-T段改變。B超:肝膽脾胰未見異常,雙腎體積左側(cè)107mm×48mm×57mm;右側(cè)103mm×52mm×52mm,結(jié)構(gòu)清晰。眼底檢查:視乳頭邊界清楚,網(wǎng)膜無滲出、出血、水腫,黃斑中心亮點(diǎn)可見,A∶V比例正常范圍,未見交叉壓跡。鼻咽鏡下鼻咽部粘膜光滑,雙側(cè)咽隱窩對稱,未見明顯新生物及分泌物?；颊呷朐汉蟮谌煨薪?jīng)皮腎活檢術(shù),光鏡下一條皮質(zhì),26個(gè)腎小球,1個(gè)球性硬化,2個(gè)節(jié)段硬化,見1個(gè)細(xì)胞性、7個(gè)纖維細(xì)胞性新月體。腎小球細(xì)胞數(shù)110～120個(gè)/球,系膜細(xì)胞、基質(zhì)增生,系膜區(qū)增寬,袢開放欠佳,數(shù)處袢壞死,浸潤細(xì)胞1～3個(gè)/球,數(shù)處球囊粘連,囊壁增厚、分層明顯,較多囊壁斷裂,有的與外周界限不清,囊外纖維化。PASM-Masson染色:陰性。小管間質(zhì)病變中度,較多小管上皮濁腫,灶性小管基膜增厚、萎縮,管腔中見蛋白管型、紅細(xì)胞管型及白細(xì)胞。間質(zhì)區(qū)域增寬,彌漫浸潤細(xì)胞,以單個(gè)核為主,見漿細(xì)胞。小動(dòng)脈彈力層增厚、分層,一處透明變性,小動(dòng)脈周圍較多炎細(xì)胞浸潤。免疫熒光見IgM+彌漫分布;C1q+,1/6腎小球陽性,呈顆粒狀沉積于系膜區(qū)及血管袢。根據(jù)以上檢查結(jié)果,初步診斷為:(1)ANCA陽性小血管炎:韋格納肉芽腫?微型多血管炎?(2)肺部粟粒樣病變:粟粒性肺結(jié)核?韋格納肉芽腫肺部病變?2診斷和治療2.1anca陽性小血管炎的診斷與鑒別診斷根據(jù)病史,該患者的臨床特點(diǎn)可歸納為:①中年女性,臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害;②起病前無明確誘因;③腎臟病史僅8個(gè)月,表現(xiàn)為大量鏡下血尿、蛋白尿伴輕度腎功能不全,血壓不高;④腎活檢為節(jié)段壞死性腎小球腎炎伴有新月體形成,免疫熒光檢查為寡免疫復(fù)合物沉積;⑤P-ANCA、MPO-ANCA陽性;⑥肺部病變表現(xiàn)為兩肺彌漫性粟粒結(jié)節(jié)樣病變,伴低氧血癥;⑦脛前多個(gè)皮下結(jié)節(jié);⑧無面部紅斑、光敏感、口腔潰瘍等癥狀;⑨抗核抗體、抗dsDNA抗體、RF均陰性。因此可以排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等繼發(fā)性腎臟病,初步診斷為ANCA陽性小血管炎。ANCA陽性的小血管炎主要有韋格納肉芽腫(Wegenergranulomatosis,WG)和微型多血管炎(MPA)。如何區(qū)分兩者,首先可以從ANCA類型上判斷,P-ANCA和MPO-ANCA陽性多見于MPA,可達(dá)40%～45%,而WG以胞漿型ANCA(C-ANCA)和PR3-ANCA為主,陽性率達(dá)60%～75%,也有15%～25%為P-ANCA或MPO-ANCA陽性,因此單純根據(jù)ANCA的類型不能有效鑒別MPA和WG;其次,兩者均為系統(tǒng)性小血管炎,都可以累及肺部,為進(jìn)一步明確肺部病變的性質(zhì),我們經(jīng)纖維支氣管鏡行肺組織活檢(Transbronchiallungbiopsy,TBLB),見到肺組織內(nèi)巨細(xì)胞反應(yīng)和小肉芽腫形成,未見到干酪樣壞死,抗酸染色陰性;同時(shí)對右脛前皮下結(jié)節(jié)也進(jìn)行活檢,見到多個(gè)肉芽腫樣改變,由大量的類上皮細(xì)胞、多形核細(xì)胞構(gòu)成,周圍纖維母細(xì)胞、小血管增生,抗酸染色亦陰性。肺部和皮膚組織學(xué)檢查均為肉芽腫樣病變,高度提示W(wǎng)G,但患者肺部病變表現(xiàn)為粟粒性結(jié)節(jié)性改變,不同于一般WG的肺部損害,因此韋格納肉芽腫的診斷尚難以確立。2.2肺組織活檢檢查本例患者除腎臟損害外,肺部病變突出,表現(xiàn)為兩肺粟粒性結(jié)節(jié)樣病變,當(dāng)時(shí)臨床考慮兩種可能性:①一種是肺部本身疾病所致,如粟粒性肺結(jié)核、血行轉(zhuǎn)移性腫瘤、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、塵肺、過敏性肺泡炎等疾病,但患者臨床上無腫瘤、過敏及粉塵接觸史,肺組織活檢提示肉芽腫樣改變,可以排除前面幾種疾病,但粟粒性肺結(jié)核可以表現(xiàn)為兩肺彌漫性病變,并出現(xiàn)肉芽腫改變。雖然患者臨床上無長期低熱、咳嗽、咳痰、盜汗、乏力、消瘦等癥狀。有關(guān)結(jié)核的實(shí)驗(yàn)室檢查(血、痰TB-DNA、PPD試驗(yàn),抗結(jié)核抗體等)也陰性,組織活檢亦未見到干酪樣壞死,抗酸染色也陰性,但兩肺彌漫性粟粒性肉芽腫樣病變,不能排除粟粒性肺結(jié)核的可能;②系統(tǒng)性疾病也可以累及肺部,系統(tǒng)性小血管炎50%以上可出現(xiàn)肺部病變,尤其是肺部肉芽腫樣病變,要考慮WG,但WG肺部病變多表現(xiàn)為局灶性、浸潤性病變,該患者為粟粒性結(jié)節(jié)性病變,亦不能輕易診斷為WG。2.3免疫抑制治療由于肺部病變難以排除粟粒性肺結(jié)核,而血管炎造成的腎臟損害并非嚴(yán)重的進(jìn)行性病變,因此最初沒有貿(mào)然采取針對血管炎的治療措施,而是先給予診斷性抗癆治療(異煙肼、利福平、左氧氟沙星、吡嗪酰胺),并密切觀察病情變化。四聯(lián)抗癆治療2周后第二次入院,復(fù)查胸部CT仍示“兩肺彌漫性、粟粒狀小結(jié)節(jié)影”(圖2),血?dú)釶aO2升至84.5mmHg(未吸氧),尿檢及腎功能無明顯改變,P-ANCA、MPO-ANCA仍陽性(附表)。再次腎活檢提示新月體、血管袢壞死等活動(dòng)性病變無明顯加重,腎小球硬化、間質(zhì)纖維化、小管萎縮等慢性化病變也無進(jìn)展。因此在繼續(xù)抗癆的基礎(chǔ)上,采用甲基強(qiáng)的松龍(0.5g/d)連續(xù)靜滴3天后,口服霉酚酸酯(1.0g,2/d)及強(qiáng)的松(30mg/d)治療。患者經(jīng)大劑量激素沖擊治療后,無感染擴(kuò)散征象,一周后SCr降至115μmol/L,復(fù)查肺部CT,兩肺粟粒樣結(jié)節(jié)病灶無明顯吸收,亦未見擴(kuò)散,繼續(xù)上述免疫抑制治療,抗癆藥改為異煙肼與利福平二聯(lián)治療?；颊叻妹庖咭种苿┲委?月后雙下肢皮下結(jié)節(jié)明顯減少,僅右側(cè)脛前可觸及一個(gè)皮下結(jié)節(jié)。復(fù)查胸部CT示兩肺彌漫性粟粒性結(jié)節(jié)病灶完全吸收(圖3),P-ANCA、MPO-ANCA滴度明顯下降,尿檢也顯著改善,腎功能穩(wěn)定(附表)。第三次重復(fù)腎活檢見腎小球活動(dòng)性病變明顯減少,間質(zhì)小管有一處“上皮樣”細(xì)胞聚集,周圍見單個(gè)核細(xì)胞浸潤,呈“肉芽腫”樣改變。故此明確診斷為Wegener肉芽腫,肺部病灶為WG所致?；颊叻妹庖咭种苿?個(gè)月后門診隨訪,病情穩(wěn)定,胸部CT未見異常,ANCA滴度繼續(xù)下降,說明患者診斷明確,治療得當(dāng)。3wg的預(yù)后及病理表現(xiàn)WG是一種少見疾病,病理上表現(xiàn)為壞死性肉芽腫或血管炎性改變,常累及多個(gè)臟器,典型的WG病變包括上呼吸道,肺和腎臟病變,對于不典型患者,常常延誤診斷,導(dǎo)致患者在治療時(shí)已進(jìn)入疾病晚期。未經(jīng)治療的WG預(yù)后差,可迅速進(jìn)展為腎功能不全或肺出血,引起終末期腎衰或者死亡。本例WG患者臨床上存在腎臟、肺部和皮膚病變,腎臟表現(xiàn)為節(jié)段壞死性腎小球腎炎,肺部和皮膚病變均表現(xiàn)為肉芽腫樣病變,但肺部影像學(xué)表現(xiàn)為彌漫粟粒性結(jié)節(jié),ANCA類型為P-ANCA和MPO-ANCA陽性,與文獻(xiàn)報(bào)道典型的WG患者多數(shù)為C-ANCA/PR3-ANCA陽性不同,因而未能在早期診斷為WG。那么對不典型的WG,如何早期診斷呢?3.1wg肺部病WG是系統(tǒng)性疾病,通常累及多個(gè)臟器,肺部發(fā)生率要達(dá)45%～70%,臨床上表現(xiàn)為咳嗽,咯血,胸膜炎等癥狀,34%患者有影像學(xué)改變。本例患者未能早期診斷WG主要由于肺部病變影像學(xué)上的特殊表現(xiàn),為兩肺彌漫性粟粒性結(jié)節(jié)樣病變,以中、上肺為主,大小一致,同時(shí)伴有縱隔淋巴結(jié)腫大。典型的WG肺部病變表現(xiàn)為兩肺多發(fā)性病變,以下肺為主,病灶呈結(jié)節(jié)性、局限性浸潤,多有空洞形成,肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大罕見,也有報(bào)道肺部可出現(xiàn)彌漫性粟粒樣病變,但臨床上少見。本例患者肺部影像學(xué)改變較特殊,盡管組織學(xué)上表現(xiàn)為肉芽腫樣病變,但不能完全肯定肺部病變?yōu)閃G所致,同時(shí)多次請?jiān)簝?nèi)專家會診,認(rèn)為患者臨床上雖然沒有全身中毒(發(fā)熱,乏力,消瘦等)及肺部癥狀(咳嗽、咳痰、呼吸困難等),實(shí)驗(yàn)室檢查也不支持結(jié)核診斷,但是肺部粟粒性結(jié)節(jié)樣病變伴肉芽腫形成,不能完全除外粟粒性肺結(jié)核的可能。因此早期未診斷WG,先采用抗癆治療,以后在隨訪過程中才排除粟粒性肺結(jié)核,確診為WG。本例WG肺部病變表現(xiàn)為粟粒性結(jié)節(jié)性病變,臨床上實(shí)屬少見。尤其是肺部彌漫性粟粒性結(jié)節(jié)樣病變,很容易想到常見疾病,如粟粒性肺結(jié)核,而忽視少見病。因此我們要重視WG肺部病變的多樣性,對不典型病變要密切聯(lián)系臨床,從多個(gè)角度綜合分析,不能憑一張胸片或CT片就輕易診斷。3.2肺活檢陽性率受檢查方法影響病理活檢對診斷WG至關(guān)重要。除了臨床上要有相應(yīng)的癥狀、體征外,組織學(xué)上必須見到非炎性壞死性肉芽腫樣病變或血管炎才能確診,但組織活檢的陽性率并不高。上呼吸道活檢簡單易行,但陽性率僅68.8%,并且上呼吸道癥狀往往容易被患者和醫(yī)生忽視,取材易受局部炎癥、深度的影響,很少同時(shí)見到壞死性肉芽腫和血管炎,有時(shí)僅表現(xiàn)為非特異性炎癥,因此活檢陰性不能輕易排除WG。肺組織活檢陽性率受檢查方法影響較大。Hoffman等報(bào)道82例WG患者開胸肺活檢,89%患者可以見到血管炎或壞死病灶,90%可見到肉芽腫和壞死性病灶,而支氣管粘膜活檢陽性率低,僅7%見到血管炎和肉芽腫樣病變。由于開胸活檢損傷大,患者不易接受。TBLB不同于支氣管粘膜活檢,對組織損傷性較小,尤其適用于肺部彌漫性病變,對于粟粒性肺結(jié)核和血行轉(zhuǎn)移性腫瘤,陽性率可達(dá)100%。本例患者采