新生兒驚厥的病因?qū)W研究進展

新生兒驚厥的病因?qū)W研究進展

新生兒痙攣是中樞神經(jīng)系統(tǒng)或功能異常的臨床表現(xiàn)。這是新生兒經(jīng)?？吹降木o急情況之一。它通常表明存在嚴(yán)重的原發(fā)病，需要盡快的診斷和治療。近年國外有報道在全部活產(chǎn)嬰中的發(fā)生率為0.13%,在極低體重兒中的發(fā)生率為5.6%。湖北省婦幼保健院新生兒科自上世紀(jì)80年代和90年代以來,住院患兒中驚厥的發(fā)生率分別為6.5%和5.5%。80年代初其病死率曾高達24%,較同期無驚厥癥狀的患兒病死率高5倍,因驚厥患兒多具有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病之故。自上世紀(jì)90年代以來其病死率已降至12.1%,主要與診療的改進有關(guān)。但后遺癥的發(fā)生率似無明顯改變,在我們隨訪的一組存活兒中,40%留有不同程度的智力或運動功能障礙。DaSilva報道新生兒驚厥33.8%以后發(fā)展成癲癇,Scher的綜述中新生兒驚厥有20%～50%以后發(fā)展成癲癇,故仍為新生兒急救醫(yī)學(xué)中的重要課題。一、缺血反應(yīng)和平均代謝近20年來由于診斷技術(shù)的進步,新生兒驚厥的病因?qū)W有了很大擴充。近年來缺氧缺血性腦病(HIE)已躍居病因的首位,感染和單純代謝因素所占的比例較早年有明顯下降。下列新生兒驚厥的病因中,以前4類最常見。1.圍生期并發(fā)癥HIE,顱內(nèi)出血(ICH),顱腦損傷,腦梗死,腦血管意外,腦積水。2.感染各種病原體所致腦膜炎、腦炎、腦膿腫、感染中毒性腦病,破傷風(fēng),高熱。3.代謝和繁殖因素低血鈣,低血鎂,低血鈉,高血鈉,低血糖,堿中毒,VitB6缺乏癥,核黃疸,尿毒癥,甲狀旁腺功能低下。4.腦缺氧肺透明膜病,胎糞吸入綜合征,肺出血,急性心源性腦缺血綜合征,高血壓,紅細胞增多癥,意外窒息。5.異常的腦損傷先天性腦發(fā)育不良,局灶性腦皮質(zhì)發(fā)育不良,顱腦畸形,顱內(nèi)腫瘤。6.先天性酶缺陷楓糖尿癥,尿素循環(huán)障礙,高甘氨酸血癥,丙酸血癥,甲基丙二酸血癥,異戌酸血癥,半乳糖血癥,VitB6依賴癥,先天性低磷酸酶血癥。7.基因缺陷引起的癲癇良性家族性新生兒驚厥(鉀通道KCNQ2、KCNQ3基因畸變),全身性癲癇伴熱性驚厥(鈉通道SCN1A、SCN2A、SCN1B、γ氨丁酸A的γ2等亞單位的基因畸變),夜發(fā)性額葉癲癇(神經(jīng)元尼古丁-乙酰膽堿受體CHRNA4或CHRNB亞單位基因畸變),其他基因缺陷引起的良性家族性癲癇,腎上腺白質(zhì)萎縮,神經(jīng)皮膚綜合征,Zellwegen綜合征,Smith-Lemli-Opitz綜合征,Ohtahara綜合征,Ⅰ型葡萄糖遞體綜合征,新生兒肌陣攣性腦病,線粒體腦病。8.特效藥呼吸興奮劑,異菸肼,氨茶鹼,局麻藥,有機磷,撤藥綜合征。9.低血鈣、低血鈉、血糖臨床上同一驚厥患兒可以具有多種病因,如HIE可同時有低血鈣、低血鈉、低血糖,敗血癥患兒可合并腦膜炎、中毒性腦病、低血糖,在有電解質(zhì)和酸堿失衡、血糖異常的驚厥患兒中,絕大部分都存在更主要的病因,在診療中應(yīng)予注意。二、新生兒皮質(zhì)下神經(jīng)元的特點新生兒患病時,驚厥的發(fā)生率比任何年齡組都高,而且其表現(xiàn)形式和腦電圖方面也與成人和兒童有很大不同,與新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟,易受各種病理因素的刺激而產(chǎn)生異常放電,和在大腦皮質(zhì)受損處于高度抑制狀態(tài)時,又易出現(xiàn)皮質(zhì)下中樞異常放電或腦干釋放現(xiàn)象(brain-stemreleasephenomena)有關(guān)。同時,新生兒大腦皮質(zhì)的分層及神經(jīng)元的胞膜、胞漿分化不全,樹突、突觸、髓鞘的形成亦不完善,神經(jīng)元與神經(jīng)膠質(zhì)之間的正常聯(lián)系尚未建立,當(dāng)皮層局部出現(xiàn)異常放電時,不易向鄰近部位傳導(dǎo)和擴散,更不易擴散至對側(cè)半球引起同步放電,故新生兒驚厥時全身強直性的抽搐很少見。驚厥發(fā)作需要一群神經(jīng)元的同步放電,即興奮的神經(jīng)元的數(shù)量需要達到一定的閾值。新生兒大腦皮質(zhì)神經(jīng)元細胞膜的通透性較強,鈉離子易進入,鉀離子易漏出,而膜的鈉鉀泵功能和ATP水平明顯低于成熟神經(jīng)元,不易迅速有效地泵出鈉離子又重新極化,而處于相對的高極化狀態(tài),較難產(chǎn)生迅速的重復(fù)放電和引起附近神經(jīng)元的同步放電,故新生兒期皮質(zhì)性驚厥相對少見。有時僅少數(shù)神經(jīng)元放電,未達到引起臨床驚厥的閾值,構(gòu)成僅有腦電圖異常放電而無臨床驚厥表現(xiàn)的亞臨床型。新生兒大腦顳葉和間腦、腦干、邊緣系統(tǒng)、海馬、黑質(zhì)、網(wǎng)狀激活系統(tǒng)等皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)發(fā)育比較成熟,其氧化代謝較大腦更旺盛,對缺氧最敏感,在各種病理因素刺激下,甚易出現(xiàn)皮質(zhì)下驚厥,表現(xiàn)為陣發(fā)性的口、頰、眼皮的微小抽動,凝視,眼球的異常運動,和植物神經(jīng)性發(fā)作如流涎、瞳孔、面色、呼吸、心率和血壓的改變等。皮質(zhì)下驚厥的發(fā)作,可能源于皮質(zhì)下灰質(zhì)的異常放電,這種深部的異常放電,腦電圖的頭皮電極不能發(fā)現(xiàn);或發(fā)作源于大腦受損處于高度抑制狀態(tài)時的腦干釋放現(xiàn)象。臨床上50%～60%的驚厥患兒無皮質(zhì)的異常放電,故腦電圖的陽性發(fā)現(xiàn)有助確診,未見異常放電不能否定驚厥。三、熟悉所見的表現(xiàn)形式新生兒由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病理生理特點,驚厥的表現(xiàn)形式不同于兒童和成人,其特點是局限和隱晦,有時給診斷帶來困難。因此,熟悉其表現(xiàn)形式尤其是隱晦型(微小型)的表現(xiàn)形式很重要,以免漏診。另一方面,也不要把不屬于驚厥的某些異常運動,如驚悸、顫抖和快速眼運動相睡眠狀態(tài)下的動作誤認(rèn)為是驚厥。驚悸和顫抖可由寒冷、聲音、皮膚刺激或被動活動而誘發(fā),無意識障礙和眼球的異常運動,撫慰可使其平息;而驚厥則相反。新生兒驚厥的表現(xiàn)形式和分類如下。1.臨床表現(xiàn)的形式和分類(1)局部灶痙攣類型(2)多組痙攣(3)直式(4)肌肉痙攣類型(5)隱蔽型小型(6)混合類型2.新生兒異常異常放電的臨床癥狀根據(jù)臨床驚厥和腦電信號之間的關(guān)系,可分為以下3類。(1)臨床驚厥發(fā)作伴皮質(zhì)異常放電,包括:①局灶陣攣型:單灶性,多灶性(交替型、游走型),半身性,軸性;②局灶強直型:不對稱軀干強直,眼球偏斜固定;③肌陣攣型:全身性,局部性;④呼吸暫停。(2)臨床驚厥發(fā)作不伴皮質(zhì)異常放電,包括:①肌陣攣型:全身性,局部性,節(jié)段性;②全身強直型:伸仰,俯屈,混合性;③不自主動作:口-頰-舌部的異常動作,眼部征象,行進運動(劃船、腳踩、踏步)、上肢旋轉(zhuǎn);④復(fù)雜的無目的動作;⑤植物神經(jīng)性發(fā)作。(3)有皮質(zhì)異常放電,無臨床驚厥發(fā)作,包括:①皮質(zhì)異常放電未達到引起臨床發(fā)作的閾值;②用抗驚厥劑后臨床驚厥停止,皮質(zhì)異常放電仍存;③用肌肉松弛劑后驚厥動作消失,皮質(zhì)異常放電仍存;伴或不伴皮質(zhì)異常放電的臨床驚厥,其發(fā)作機理和病因不同,對抗驚厥劑的反應(yīng)和預(yù)后亦各異。茲將這兩類驚厥的特點概括于表1。(未完待續(xù))約占新生兒驚厥的2%。表現(xiàn)為一個肌肉群陣發(fā)性節(jié)律性的抽動,常見于單個肢體或一側(cè)面部,有時可擴散到同側(cè)的其他部位。通常神志清醒。此型大部分伴有大腦皮質(zhì)的異常放電,主要腦電圖表現(xiàn)為局灶性尖波,通常包括棘波,有時可擴散到整個半球。常提示腦局部損傷,如出血或梗死,蛛網(wǎng)膜下腔出血以及代謝異常等。表現(xiàn)為多個肌肉群陣發(fā)性節(jié)律性的抽動,常見多個肢體或多個部位同時或先后交替地抽動,也可在一次發(fā)作中,抽搐由一個肢體游走到另一個肢體,由一個部位游走到另一部位,由身體一側(cè)游走到另一側(cè),而無一定的次序,常伴意識障礙。腦電圖表現(xiàn)為多灶性的尖波或慢節(jié)律電波由皮質(zhì)的一個區(qū)游走到另一個區(qū)。約75%的患兒具有棘波,伴1～4次/s的慢波和/或α樣電波。本型常見于HIE、ICH和感染,偶見于代謝失常。表現(xiàn)為單個肢體或四肢強直性伸展,或雙下肢強直而雙上肢屈曲。全身強直型可有軀干的后仰或俯屈,常伴眼球偏移固定和呼吸暫停,除破傷風(fēng)外,一般神志不清,類似去大腦或去皮質(zhì)強直。本型很少伴有皮質(zhì)異常放電,偶見棘波,主要的形式為高幅慢波,有時出現(xiàn)在爆發(fā)抑制的背景上。常見于早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血、破傷風(fēng)、核黃疸等。表現(xiàn)為肢體或某個孤立的部位1次或多次短促的屈曲性抽動,也可涉及雙上肢或雙下肢。全身性肌陣攣型四肢和軀干均可同樣痙攣,類似嬰兒痙攣癥。僅部分患兒伴皮質(zhì)異常放電,腦電圖常見爆發(fā)抑制。常示存在明顯的腦損害。是新生兒期最常見的驚厥表現(xiàn)形式。發(fā)作時抽搐細微、局限而隱晦,包括以下表現(xiàn)。①面、口、舌的異常動作:眼皮顫動,反復(fù)眨眼,皺眉,面肌抽動,咀嚼,吸吮,噘嘴,伸舌,吞咽,打哈欠;②眼部異常運動:凝視,眼球上翻,眼球偏向一側(cè)并固定,眼球震顫;③四肢異常運動:上肢劃船樣、擊鼓樣、游泳樣動作