經(jīng)鼻高流量濕化氧療

結(jié)構(gòu)特點發(fā)展歷史生理學(xué)機制1.減少鼻咽部生理死腔2.呼氣末正壓PEEP效應(yīng)2.呼氣末正壓PEEP效應(yīng)2.呼氣末正壓PEEP效應(yīng)

3.維持粘液纖毛清除功能3.維持粘液纖毛清除功能研究對14位支氣管擴張患者進(jìn)行使用HFNC前后對比，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過每天使用3小時HFNC，7天后支氣管沉積物明顯減少，恒溫恒濕能維持纖毛系統(tǒng)的清除功能，促進(jìn)痰液排除。3.維持粘液纖毛清除功能4.減少機體代謝將吸入氣體加溫至37℃、相對濕度100%是上呼吸道正常的生理功能，需要消耗一定的熱量，而HFNC的吸入氣體為理想的吸入氣，代替了上氣道的濕化功能，減少了呼吸道的代謝做功。5.降低上氣道阻力鼻咽口腔有大面積進(jìn)行濕化和溫化，增加了氣道阻力，占呼吸道阻力50%左右，鼻咽腔的擴大、縮小會改變氣道阻力。使用HFNC時提供的氣流量大于自主吸氣流量及流速，吸氣時對鼻咽腔有機械性支撐作用，降低吸氣阻力，減少呼吸作用。三、HFNC與NPPV的不同點五、臨床應(yīng)用（一）急性呼吸衰竭1.重癥肺炎推薦建議：重癥肺炎合并急性Ⅰ型呼吸衰竭（100mmHg≤PaO2/FiO2<300mmHg）可考慮應(yīng)用HFNC（證據(jù)等級Ⅱ），成功的相關(guān)因素包括無休克、較低的SOFA（<4分）或APACHEⅡ評分（<12分），以及HFNC后6h內(nèi)PaO2/FiO2明顯改善（證據(jù)等級Ⅱ）。1.急性呼吸窘迫綜合征HFNC可作為輕度ARDS患者（PaO2/FiO2為200~300mmHg）的一線治療手段（證據(jù)等級Ⅱ）對于中度ARDS患者（PaO2/FiO2為150~200mmHg），在無明確的氣管插管指征下，可先使用HFNC1h后再次進(jìn)行評估，如癥狀無改善則需改為NPPV或有創(chuàng)通氣（證據(jù)等級Ⅱ）PaO2/FiO2<150mmHg的ARDS患者，不建議常規(guī)應(yīng)用HFNC治療（證據(jù)等級Ⅲ）預(yù)測HFNC治療失敗的因素包括：SAPSⅡ評分≥30分、多器官功能不全、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、意識狀況改變、合并Ⅱ型呼吸衰竭的ARDS患者（證據(jù)等級Ⅲ）其他Ⅰ型呼吸衰竭疾病HFNC對急性心源性呼吸衰竭、免疫抑制繼發(fā)急性Ⅰ型呼吸衰竭和間質(zhì)性肺疾病急性加重能在一定程度上改善氧合（證據(jù)等級Ⅲ），但不能改變預(yù)后（證據(jù)等級Ⅱ）。（二）、有創(chuàng)通氣撤機對于再次插管低風(fēng)險患者，HFNC與傳統(tǒng)氧療比較可以降低拔管后再插管率，但與NPPV比較不能降低再插管率；對于再次插管高風(fēng)險患者（無高碳酸血癥），HFNC與傳統(tǒng)氧療比較不能降低再插管率（證據(jù)等級Ⅱ）；有創(chuàng)機械通氣撤機后HFNC不能縮短住ICU時間及住院時間，也不能降低病死率（證據(jù)等級Ⅲ）。臨床上也可以考慮HFNC與NPPV交替使用，對改善氧合與提高患者的舒適度可有效兼顧。（三）、Ⅱ型呼吸衰竭高碳酸血癥（PaCO2>45mmHg）患者應(yīng)用HFNC可以降低穩(wěn)定期慢阻肺患者的PaCO2，而且與其漏氣量和流速有關(guān)。有兩項研究比較HFNC和NPPV對慢阻肺伴有輕度高碳酸血癥患者的結(jié)果顯示，二者均能降低患者的PaCO2水平，且HFNC和NPPV之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。有4項RCT對長期（12個月）應(yīng)用HFNC進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示與常規(guī)長期氧療相比，長期應(yīng)用HFNC可以減少慢阻肺患者急性加重次數(shù)，減少住院次數(shù)及天數(shù)。能夠顯著降低PaCO2，改善生活質(zhì)量。對于意識清楚的急性低氧血癥合并高碳酸血癥患者，可在密切監(jiān)測下，嘗試HFNC，若1h后病情加重，建議立即更換無創(chuàng)呼吸機或氣管插管，不建議作為常規(guī)一線治療手段（證據(jù)等級Ⅱ）。對于慢阻肺穩(wěn)定期患者，存在長期氧療指征時（即PaO2≤55mmHg或SaO2<88%伴或不伴有高碳酸血癥；或55mmHg<PaO2≤60mmHg，伴有肺動脈高壓、肺心病臨床表現(xiàn)或紅細(xì)胞壓積>0.55），可以嘗試應(yīng)用HFNC，用于改善患者的運動耐力和生活質(zhì)量（證據(jù)等級Ⅱ）。六、HFNC臨床操作1．HFNC參數(shù)設(shè)置及撤離標(biāo)準(zhǔn)（1）HFNC參數(shù)設(shè)置：①Ⅰ型呼吸衰竭：氣體流量（Flow）初始設(shè)置30~40L/min；滴定FiO2維持脈氧飽和度（SpO2）在92%~96%，結(jié)合血氣分析動態(tài)調(diào)整；若沒有達(dá)到氧合目標(biāo)，可以逐漸增加吸氣流量和提高FiO2最高至100%；溫度設(shè)置范圍31~37℃，依據(jù)患者舒適性和耐受度，以及痰液黏稠度適當(dāng)調(diào)節(jié)。1．HFNC參數(shù)設(shè)置及撤離標(biāo)準(zhǔn)②Ⅱ型呼吸衰竭氣體流量（Flow）初始設(shè)置20~30L/min，根據(jù)患者耐受性和依從性調(diào)節(jié)；如果患者二氧化碳潴留明顯，流量可設(shè)置在45~55L/min甚至更高，達(dá)到患者能耐受的最大流量；滴定FiO2維持SpO2在88%~92%，結(jié)合血氣分析動態(tài)調(diào)整；溫度設(shè)置范圍31~37℃，依據(jù)患者舒適性和耐受度，以及痰液黏稠度適當(dāng)調(diào)節(jié)。HFNC撤離標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)病控制后逐漸降低HFNC參數(shù)如果達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)即可考慮撤離HFNC吸氣流量<20L/min，且FiO2<30%。2.使用中注意事項（1）上機前應(yīng)和患者充分交流，說明治療目的的同時取得患者配合，建議半臥位或頭高位（>20度）；（2）選擇合適型號的鼻塞，建議選取小于鼻孔內(nèi)徑50%的鼻導(dǎo)管；（3）嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、呼吸形式運動及血氣分析的變化，及時做出針對性調(diào)整；（4）張口呼吸患者需囑其配合閉口呼吸，如不能配合者且不伴有二氧化碳潴留，可應(yīng)用轉(zhuǎn)接頭將鼻塞轉(zhuǎn)變?yōu)楸?面罩方式進(jìn)行氧療；（5）舌后墜伴HFNC效果不佳者，先予以口咽通氣道打開上氣道，后將HFNC鼻塞與口咽通氣道開口處連通，如仍不能改善，可考慮無創(chuàng)通氣其他呼吸支持方式；（6）避免濕化過度或濕化不足，密切關(guān)注氣道分泌物性狀變化，按需吸痰，防止痰堵窒息等緊急事件的發(fā)生；使用中注意事項

（7）注意管路積水現(xiàn)象并及時處理，警惕誤入氣道引起嗆咳和誤吸，應(yīng)注意患者鼻塞位置高度高于機器和管路水平，一旦報警，應(yīng)及時處理管路冷凝水；（8）如若出現(xiàn)患者無法耐受的異常高溫，應(yīng)停機檢測，避免灼傷氣道；（9）為克服呼吸管路阻力，建議最低流量最好不小于15L/min；（10）注意調(diào)節(jié)鼻塞固定帶松緊，避免固定帶過緊引起顏面部皮膚損傷；（11）使用過程中如有機器報警，及時查看并處理，直至報警消除；（12）使用過程中出現(xiàn)任何機器故障報錯，應(yīng)及時更換并記錄報錯代碼提供廠家售后，嚴(yán)禁報錯機器繼續(xù)使用。3.感染預(yù)防控制為避免交叉感染，每次使用完畢后應(yīng)為HFNC裝置進(jìn)行終末消毒，HFNC消毒連接儀器自帶的消毒回路進(jìn)行儀器內(nèi)部消毒即可。HFNC的表面應(yīng)用75%酒精或0.1%有效氯進(jìn)行擦拭消毒HFNC鼻導(dǎo)管、濕化罐及管路為一