結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的診斷和治療

結節(jié)性甲狀腺腫的病因及發(fā)病機制

結節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)生與缺碘和促甲狀腺激素(TSH)的長期刺激有關,TSH可引起甲狀腺內不同部分的濾泡上皮增生,新的濾泡產生與復舊變化不一致而逐漸形成結節(jié)性甲狀腺腫。結節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌的關系

結節(jié)性甲狀腺腫是否癌前病變是近年頗受爭議的一個問題，認為結節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌并沒有必然聯(lián)系的理由：①比較兩者的病理變化，結節(jié)性甲狀腺腫是甲狀腺濾泡的病變，但最常見的甲狀腺癌是乳頭狀腺癌，而不是濾泡狀腺癌：②比較兩者的發(fā)病年齡，甲狀腺癌的發(fā)病年齡明顯低于結節(jié)性甲狀腺腫伴甲狀腺癌發(fā)病年齡；③比較兩者的發(fā)病率，結節(jié)性甲狀腺腫為4000／10萬，，遠遠低于4％～17％的發(fā)病率。

盡管如此，結節(jié)性甲狀腺腫中存在甲狀腺癌已有多篇的文獻報道。結節(jié)性甲狀腺腫在甲狀腺濾泡上皮增生的過程中，會出現(xiàn)乳頭狀增生和血管增生，乳頭狀增生有可能發(fā)生乳頭狀甲狀腺癌。有人做動物試驗，用碘缺乏病地區(qū)的飲水和糧食喂養(yǎng)老鼠后，老鼠的血清TSH水平增高，不僅誘發(fā)結節(jié)性甲狀腺腫，而且在結節(jié)性甲狀腺腫中發(fā)生了甲狀腺癌，包括乳頭狀癌和濾泡狀癌，甲狀腺癌的發(fā)生率高達15．6％?？梢姡琓SH的長期刺激無論在結節(jié)性甲狀腺腫還是在分化型甲狀腺癌的發(fā)病機制中，都有重要的作用。臨床表現(xiàn)

典型的結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌患者的臨床表現(xiàn)為：①甲狀腺結節(jié)短期內迅速增大、質地堅硬、表面粗糙；②伴有持續(xù)性聲音嘶啞；③伴有頸部淋巴結腫大。但具有典型臨床表現(xiàn)的患者占有比例并不大。結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的診斷

術前診斷結節(jié)性甲狀腺腫并不困難，但術前診斷結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌卻較困難，以下表現(xiàn)提示惡性的可能：①短期內結節(jié)迅速增大；②觸診甲狀腺多個結節(jié)中某個結節(jié)質地硬、表面不光滑、活動度差，頸部淋巴結腫大；③術前超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)伴有微鈣化；④核素掃描提示為實質性的冷結節(jié)。

提高結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的診斷率需注意以下幾點：①首先提高對結節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌的認識．不應僅滿足于結節(jié)性甲狀腺腫的診斷。②超聲檢查應對甲狀腺腫多發(fā)結節(jié)中每一個結節(jié)仔細掃查，低回聲、微鈣化及結節(jié)邊緣毛刺狀是超聲診斷甲狀腺癌的重要依據(jù)。③細針吸取細胞病理學檢查(FNA)是目前較常用的甲狀腺腫瘤診斷方法，有報道FNA檢查準確率93．6％～97．3％，假陽性發(fā)生率1％～l0％．假陰性發(fā)生率1％～8％。但對多發(fā)結節(jié)的診斷存在局限性，不能對每個結節(jié)進行評估。④對手術切除標本應仔細觀察，對于結節(jié)被膜不完整或囊內有乳頭狀生長跡象，切面質地不均，部分質硬部分似魚肉狀等，應考慮甲狀腺癌可能，標記病變處并送術中冰凍病理檢查。⑤對于結節(jié)性甲狀腺腫術中行冰凍切片檢查應作為常規(guī)。結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的治療

結節(jié)性甲狀腺中合并甲狀腺癌則按甲狀腺癌的處理原則進行治療①術前或術中已確診者行甲狀腺一葉全切對側次全或近全切除或甲狀腺全切；≤l.0cm的甲狀腺微小癌、單發(fā)結節(jié)者，行甲狀腺一葉切除。②若術中冰凍切片漏診，而術后石蠟切片檢查微小癌周圍的甲狀腺組織無癌細胞侵潤，若已行了患側次全切除術，也不必再追加手術治療，而加服甲狀腺片觀察。若切除的標本邊緣仍有癌殘留，則應再次徹底手術。③術前影像檢查、術中探查未及腫大淋巴結著，可不做預防性頸清掃，有腫大者均應行常規(guī)性頸清掃。④術后所有患者均應常規(guī)服用甲狀腺素片或左旋甲狀腺素片，根據(jù)血清T3、T