痛風治療指南評析

痛風概述135痛風是一種單鈉尿酸鹽(MSU)沉積所致的晶體相關性關節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關，屬代謝性風濕病范疇。痛風可并發(fā)腎臟病變，嚴重者可出現(xiàn)關節(jié)破壞、腎功能損害，常伴發(fā)高脂血癥、高血壓病、糖尿病、動脈硬化及冠心病等。

[1]RichetteP,BardinT.Gout[J].Lancet,2010,375(9711):318-328.DOI:10.1016/S0140-6736(09)60883-7.高尿酸血癥尿酸排泄減少嘌呤代謝紊亂使尿酸產(chǎn)生過多尿酸鹽晶體沉積痛風血尿酸水平升高的原因排出減少合成增加混合成年人的高尿酸血癥排出減少占90％流行病學

痛風見于世界各地區(qū)、各民族、患病率有所差異在我國的患病率較以前有明顯的提升。目前各國痛風的發(fā)病率大致如下（E.U.R.Smith,etal.BestBestPractResClinRheumatol2010,24:811-827）：國家風濕病數(shù)據(jù)中心(ChineseRheumatismDataCenter，CRDC)網(wǎng)絡注冊及隨訪研究的階段數(shù)據(jù)顯示，截至2016年2月，基于全國27個省、市、自治區(qū)100家醫(yī)院的6814例痛風患者有效病例發(fā)現(xiàn)：我國痛風患者平均年齡為48.28歲(男性47.95歲，女性53.14歲)男∶女為15∶1。超過50%的痛風患者為超重或肥胖。首次痛風發(fā)作時的血尿酸水平，男性為527μmol/L，女性為516μmol/L。痛風患者最主要的就診原因是關節(jié)痛(男性為41.2%，女性為29.8%)，其次為乏力和發(fā)熱。NanH,QiaoQ,DongY,etal.TheprevalenceofhyperuricemiainapopulationofthecoastalcityofQingdao,China[J].JRheumatol,2006,33(7):1346-1350.MiaoZ,LiC,ChenY,etal.DietaryandlifestylechangesassociatedwithhighprevalenceofhyperuricemiaandgoutintheShandongcoastalcitiesofEasternChina[J].JRheumatol,2008,35(9):1859-1864.臨床表現(xiàn)2135急性痛風發(fā)作痛風石形成痛風石形成影像學表現(xiàn)影像學表現(xiàn)3特殊檢查3135

Needle–shapedmonosodiumuratecrystalsinthesynovialfluidbypolarizedlightmicroscope偏振光顯微鏡下滑液內(nèi)見針形單鈉尿酸鹽結(jié)晶（敏感性77-92%，特異性100%）

偏振光顯微鏡特異性95-100%，敏感性21-92%陽性預測值91.7%，陰性預測值55.7%

關節(jié)超聲：雙軌征特異性93-97.5%，敏感性30-78%陽性預測值92.3%，陰性預測值58.2%雙能CT新影像學方法有助于鑒別診斷新影像學方法有助于鑒別診斷雙能CTCTMRI雙能CT、普通CT及MRI對比

目錄3指南評析410年來主要的痛風診治指南2016年中國痛風診療指南評析2015年ACR和EULAR更新的痛風分類標準較其他標準更加科學、系統(tǒng)與全面。該標準適用于至少發(fā)作過1次外周關節(jié)腫脹、疼痛或壓痛的痛風疑似患者。對已在發(fā)作關節(jié)液、滑囊或痛風石中找到尿酸鹽結(jié)晶者，可直接診斷痛風。1stRecommendation2015年美國風濕病學會(ACR)和歐洲抗風濕病聯(lián)盟(EULAR)制定的痛風分類標準較1977年ACR制定的痛風分類標準在敏感度和特異度方面更高，建議使用2015年的痛風分類標準(2B)痛風分類標準對臨床表現(xiàn)不典型的痛風疑似患者，可考慮使用超聲檢查受累關節(jié)及周圍肌腱與軟組織以輔助診斷(2B)超聲在痛風患者中能較敏感發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積征象，可作為影像學篩查手段之一，尤其是超聲檢查關節(jié)腫脹患者有雙軌征時，可有效輔助診斷痛風。雙軌征診斷痛風關節(jié)炎的敏感度為0.78，特異度為0.97。張立峰，林煒，柯天，等.第一跖趾關節(jié)痛風性關節(jié)炎的超聲特征及其診斷價值[J].浙江臨床醫(yī)學，2015,17(11)：1997-1998.2nd

Recommendation對血尿酸正常的痛風疑似患者，在醫(yī)院有相關設備和條件的情況下，可考慮使用雙源CT進行輔助診斷(2B)雙源CT表現(xiàn)有尿酸鹽結(jié)晶時，可有效輔助診斷痛風?？紤]到雙源CT的價格因素，建議僅在必要時進行檢查。根據(jù)痛風患者臨床特征和影像學檢查仍無法確診時，可進行關節(jié)穿刺抽液，檢查尿酸鹽結(jié)晶。3rd

Recommendation痛風急性發(fā)作期，推薦及早(一般應在24h內(nèi))進行抗炎止痛治療(2B)痛風急性發(fā)作期，及早(24h以內(nèi))有針對性地使用非甾體消炎藥(NSAIDs)、秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素可有效抗炎鎮(zhèn)痛，提高患者生活質(zhì)量。4th

Recommendation痛風急性發(fā)作期，推薦首先使用NSAIDs緩解癥狀(1B)痛風急性發(fā)作時，首先考慮緩解患者的臨床癥狀。目前僅有間接證據(jù)比較不同非選擇性NSAIDs治療痛風的相對療效與安全性。選擇性環(huán)氧化酶2(COX-2)抑制劑能更有針對性地抑制COX-2，減少胃腸道損傷等副作用，可用于有消化道高危因素的患者。5th

Recommendation痛風急性發(fā)作期，對NSAIDs有禁忌的患者，建議單獨使用低劑量秋水仙堿(2B)高劑量秋水仙堿(4.8～6.0mg/d)能有效緩解痛風急性期患者的臨床癥狀，但其胃腸道不良反應發(fā)生率較高，且容易導致患者因不良反應停藥。低劑量秋水仙堿(1.5～1.8mg/d)與高劑量秋水仙堿相比，在有效性方面差異無統(tǒng)計學意義；在安全性方面，不良反應發(fā)生率更低。低劑量秋水仙堿48h內(nèi)用藥效果更好。濮永杰，孔衛(wèi)東，徐珽.不同劑量秋水仙堿治療急性痛風療效的Meta分析[J].中國藥業(yè)，2015，(16):21-24.6th

Recommendation痛風急性發(fā)作期，短期單用糖皮質(zhì)激素，其療效和安全性與NSAIDs類似(2B)對急性痛風患者短期單用糖皮質(zhì)激素(30mg/d，3d)可起到與NSAIDs同樣有效的鎮(zhèn)痛作用，且安全性良好，特別是對NSAIDs和秋水仙堿不耐受的急性發(fā)作期痛風患者。7th

Recommendation對急性痛風關節(jié)炎頻繁發(fā)作(>2次/年)，有慢性痛風關節(jié)炎或痛風石的患者，推薦進行降尿酸治療(1B)降尿酸治療的目標是預防痛風關節(jié)炎的急性復發(fā)和痛風石的形成，幫助痛風石溶解。將患者血尿酸水平穩(wěn)定控制在360μmol/L(6mg/dl)以下，有助于緩解癥狀，控制病情。Li-YuJ,ClayburneG,SieckM,etal.Treatmentofchronicgout.Canwedeterminewhenuratestoresaredepletedenoughtopreventattacksofgout？[J].JRheumatol,2001,28(3):577-580.8th

Recommendation痛風患者在進行降尿酸治療時，抑制尿酸生成的藥物，建議使用別嘌醇(2B)或非布司他(2B)；促進尿酸排泄的藥物，建議使用苯溴馬隆(2B)苯溴馬隆在有效性和安全性方面優(yōu)于丙磺舒。使用別嘌醇時，應從低劑量開始，腎功能正常者起始劑量為0.1g/d，腎功能不全時劑量應更低，逐漸增加劑量，密切監(jiān)視有無超敏反應出現(xiàn)。使用苯溴馬隆時，應從低劑量開始，過程中增加飲水量，堿化尿液，避免與其他肝損害藥物同時使用。BorghiC,Perez-RuizF.Urateloweringtherapiesinthetreatmentofgout:asystematicreviewandmeta-analysis[J].EurRevMedPharmacolSci,2016,20(5):983-992.9th

Recommendation對合并慢性腎臟疾病的痛風患者，建議先評估腎功能，再根據(jù)患者具體情況使用對腎功能影響小的降尿酸藥物，并在治療過程中密切監(jiān)測不良反應(2C)別嘌醇用于腎功能不全患者時起始劑量應降低，密切監(jiān)測有無超敏反應發(fā)生。非布司他應用于輕中度腎功能不全的患者時，無需調(diào)整劑量。苯溴馬隆慎用于存在尿酸性腎結(jié)石的患者和重度腎功能不全的患者。10th

Recommendation推薦意見11：痛風患者在降尿酸治療初期，建議使用秋水仙堿預防急性痛風關節(jié)炎復發(fā)(2B)痛風患者在降尿酸治療初期，預防性使用秋水仙堿至少3～6個月可減少痛風的急性發(fā)作，小劑量秋水仙堿安全性高，耐受性好。KarimzadehH,NazariJ,MottaghiP,etal.Differentdurationofcolchicineforpreventingrecurrenceofgoutyarthritis[J].JResMedSci,2006,11(2):104-107.11th

Recommendation調(diào)整生活方式有助于痛風的預防和治療。痛風患者應遵循下述原則：(1)限酒；(2)減少高嘌呤食物的攝入；(3)防止劇烈運動或突然受涼；(4)減少富含果糖飲料的攝入；(5)大量飲水(每日2000ml以上)；(6)控制體重；(7)增加新鮮蔬菜的攝入；(8)規(guī)律飲食和作息；(9)規(guī)律運動；(10)禁煙(1B)12th

Recommendation(1)限酒。飲酒可能增加痛風發(fā)作的風險，輕度飲酒(≤12.5g/d)、中度飲酒(12.6～37.4g/d)和重度飲酒(≥37.5g/d)均比不飲酒或偶爾飲酒容易發(fā)生痛風。每日飲啤酒（373g）者比不飲啤酒者的痛風發(fā)病風險高49%；飲用烈酒將增加15%的痛風發(fā)病風險。(2)減少高嘌呤食物的攝入。研究顯示，食用更多肉類者血尿酸水平平均高0.48mg/dl；痛風發(fā)病風險高(RR＝1.41,95%CI1.07～1.86)；食用更多海鮮者血尿酸水平平均高0.16mg/dl；痛風發(fā)病風險高(RR＝1.51,95%CI1.17～1.95)；而食用更多乳制品者血尿酸水平平均低0.21mg/dl。痛風發(fā)病風險低(RR＝0.56,95%CI0.42～0.74)；(3)防止劇烈運動或突然受涼。劇烈運動是男性和女性痛風患者發(fā)作的第三位誘因。突然受涼是女性痛風發(fā)作的第二位誘因，是男性的第五位誘因。(4)減少富含果糖飲料的攝入。富含果糖的飲料可增加女性患痛風的風險。含糖軟飲料和果糖可增加男性患痛風的風險。(5)大量飲水(每日2000ml以上)。治療組(包括飲水量>2500ml/d)的痛風患者7d后癥狀消失，平均住院天數(shù)為11d；不接受飲食治療組11～13d后癥狀消失，平均住院天數(shù)為17.5d。飲水過少是高尿酸血癥和痛風的危險因素。(6)控制體重。更高的BMI可增加痛風風險。肥胖是痛風的獨立危險因素。(7)增加新鮮蔬菜的攝入。經(jīng)常性食用新鮮蔬菜是痛風發(fā)病的保護因素。(8)規(guī)律飲食和作息。飲食不規(guī)律的人發(fā)生痛風/高尿酸血癥的風險高1.6倍，作息不規(guī)律的人風險高1.6倍。經(jīng)常疲勞者