食管賁門手術(shù)并發(fā)癥之吻合口瘺課件

一、病因二、分類三、臨床表現(xiàn)與診斷四、治療五、預(yù)防2021/3/121一、病因2021/3/1221.操作因素。2.感染、積液。3.營(yíng)養(yǎng)不良。4.其他。1.操作因素2021/3/123a.縫合原因吻合口縫合時(shí)漏針、針距過寬、打結(jié)過猛撕裂吻合口b.血運(yùn)障礙胃網(wǎng)膜右、胃右動(dòng)脈的損傷，用于吻合的食管殘端游離過長(zhǎng)致吻合處食管殘端缺血。是吻合口瘺的基礎(chǔ)c.吻合口張力過大、食管殘端腫瘤殘留2.感染、積液2021/3/124術(shù)中嚴(yán)格按無菌原則操作食管賁門手術(shù)為污染手術(shù)術(shù)中吻合口、食管殘端、切除部分的局部保護(hù)3.營(yíng)養(yǎng)不良2021/3/125多數(shù)食管癌患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況較差，低蛋白血癥，術(shù)后加之處于負(fù)氮平衡，如果術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持不夠，導(dǎo)致組織愈合能力下降，這是晚期瘺的主要病因。4.其他2021/3/126術(shù)后胃腸減壓不通暢、胃管拔出過早過早進(jìn)食、過早進(jìn)食粗硬食物并發(fā)糖尿病、動(dòng)脈硬化、高血壓、心臟病者（文獻(xiàn)報(bào)道、原因不明）二、分類2021/3/127頸部、胸部、腹部吻合口瘺頸胸部吻合口瘺較常見，頸部發(fā)病率較高，一般不危與生命，胸部吻合口瘺后果嚴(yán)重。早期瘺術(shù)后9天常見于2-7天術(shù)后3天常見于術(shù)中吻合原因遲發(fā)瘺術(shù)后10后術(shù)后7天后常見于吻合口組織愈合不良。三、臨床表現(xiàn)與診斷2021/3/1281.頸部吻合口瘺2.胸內(nèi)吻合口瘺3.腹部吻合口瘺1.頸部吻合口瘺2021/3/129頸部皮下感染、蜂窩織炎縱隔感染、皮下氣腫口服美蘭或造影可診斷2.胸內(nèi)吻合口瘺2021/3/1210????胸腔感染敗血癥、中毒性心肌炎、肝炎脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡負(fù)氮平衡、多臟器功能衰竭2.胸內(nèi)吻合口瘺2021/3/1211

（1）早期瘺術(shù)后3天左右胸悶、氣促、胸痛、持續(xù)高熱引流物渾濁、氣體，拔管者為膿氣胸?？诜喖酌捞m可見引流物或穿刺物顏色變藍(lán)，口服碘油或泛影葡胺于透視下診斷。

（2）遲發(fā)瘺術(shù)后10后胸腔感染（局限，患者肺腹張、胸膜粘連）感染中毒癥狀相對(duì)較輕持續(xù)中度發(fā)熱、胸痛、氣緊、呼吸困難X線可見吻合口周圍或縱隔面小液平。2021/3/1212（3）吻合口瘺后，由消化液反復(fù)刺激、腐蝕胸內(nèi)組織，引起的相關(guān)癥狀胸腔出血（shock、死亡）肺膿腫或氣管、支氣管瘺（進(jìn)食后嗆咳、咳膿臭痰、咯血）2021/3/12133.腹部吻合口瘺2021/3/1214多見于賁門癌術(shù)后腹膜炎、膈下膿腫X線可見膈下游離氣體診斷性腹穿四、治療2021/3/1215早期診斷、早期治療，根據(jù)吻合口大小、部位、時(shí)間與患者具體情況區(qū)別對(duì)待?？傇瓌t：引流、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持。分保守治療和手術(shù)治療。1.保守治療2021/3/1216a.通暢引流b.胃腸減壓c.減少消化液的分泌d.抗感染e.營(yíng)養(yǎng)支持f.促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張a.通暢引流

發(fā)現(xiàn)瘺后原則上應(yīng)放置胸腔閉式引流，位置應(yīng)在膿腔相對(duì)低位（x線作依據(jù)），引流管不應(yīng)太細(xì)，若膿腔分隔則應(yīng)分開纖維隔或分別引流。膿腔位于胸腔后上方，可直接經(jīng)背部原切口進(jìn)路直達(dá)膿腔，引流管由腋后線引出。膿腔位于胸腔上方，應(yīng)從前胸壁靠近胸腔處進(jìn)入，若有液平，引流管應(yīng)在液平以下。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為膿腔引流的情況下需膿腔灌洗。早期可應(yīng)用敏感抗生素+生理鹽水沖洗，當(dāng)引流少（<50ml|日）后，局部造影證實(shí)竇道形成可改為開放引流，然后每周退管0.5-1cm直至拔管。2021/3/1217b.胃腸減壓對(duì)于早期瘺胃腸減壓是必須的。減輕吻合口局部水腫減少消化液的腐蝕減少胸腔污染2021/3/1218c.減少消化液的分泌胃腸減壓2000-2500ml奧美拉唑40mg

iv

qd迅速減少3日后100-200ml2021/3/1219d.抗感染靜脈或+局部體溫和WBC正常改口服或停藥2021/3/1220e.營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)全身情況差、不能進(jìn)食者予以腸外營(yíng)養(yǎng)。能進(jìn)食、消化功能健全者予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。一般的食管術(shù)后吻合口瘺的患者消化功能健全，但由不能經(jīng)口進(jìn)食，應(yīng)在胃鏡引導(dǎo)下放置硅膠營(yíng)養(yǎng)管至十二指腸或空腸，若不能耐受胃鏡或置管失敗，可采取空腸造瘺。2021/3/1221f.促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張鼓勵(lì)患者咳嗽、負(fù)壓吸引促進(jìn)肺復(fù)張，縮小膿腔。2021/3/12222.手術(shù)治療2021/3/1223a.瘺修補(bǔ)術(shù)b.吻合口重新切除吻合c.食管造口、二期重建d.頸部吻合口瘺的治療a.瘺修補(bǔ)術(shù)適用于瘺口相對(duì)較小，局部水腫較輕將瘺口邊緣修剪后縫合，再以胃壁包埋，也可用胸膜或帶蒂肌間肌遮蓋縫合加強(qiáng)修補(bǔ)處。并在吻合口放置引流管。2021/3/1224b.吻合口重新切除吻合適用于瘺口大或病理提示殘端陽性且胃長(zhǎng)度足夠進(jìn)行重新吻合者。第一次手術(shù)為弓下，則二次改為弓上，第一次為弓上，則改為胸頂或頸部。在吻合處放置引流管。2021/3/1225c.食管造口、二期重建若吻合口大、胸腔內(nèi)感染重、全身狀況差，則應(yīng)緊急開胸，外置食管于頸部，同時(shí)還胃入腹腔，并行空腸造瘺，經(jīng)抗感染、充分引流與營(yíng)養(yǎng)支持后，患者全身情況改善，可行二期行胸