急性腦梗死的溶栓治療

OCIN2005急性腦梗死的溶栓治療第二軍醫(yī)大學(xué)上海長(zhǎng)海醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科OCIN2005ChongqingProf.

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Suju病理生理機(jī)制能量衰竭、興奮性氨基酸毒性作用谷氨酸受體激活使鈣離子內(nèi)流缺血后低灌流現(xiàn)象擴(kuò)散型抑制細(xì)胞凋亡機(jī)制OCIN2005ChongqingProf.

Suju診斷技術(shù)的發(fā)展MRPWI異常體積>DWI異常體積時(shí)，積極恢復(fù)血流灌注，可逆轉(zhuǎn)組織病變，恢復(fù)其神經(jīng)功能TCDSPECT和PETCT超早期缺血側(cè)“島帶征”消失，低密度灶大于大腦中動(dòng)脈（MCA)區(qū)域1/3者，為溶栓禁忌OCIN2005ChongqingProf.

Suju治療手段

主要采用抗凝、降纖、中醫(yī)中藥等方法

缺乏有效的治療手段OCIN2005ChongqingProf.

Suju溶栓目的盡早恢復(fù)腦血流改善半暗區(qū)的血液供應(yīng)縮小梗塞面積挽救未死亡的腦組織及其功能OCIN2005Chongqing

患者或家屬同意Prof.

Suju適應(yīng)證年齡小于75～80歲對(duì)CA系統(tǒng)梗死者，無(wú)意識(shí)障礙；對(duì)VBA系統(tǒng)梗死者，由于本身預(yù)后極差，對(duì)昏迷較深者也不必禁忌，而且治療開(kāi)始時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)頭顱CT排除顱內(nèi)出血，且無(wú)明顯神經(jīng)功能缺損對(duì)應(yīng)的低密度灶者可在發(fā)病后6h內(nèi)完成溶栓Prof.

SujuOCIN2005Chongqing禁忌證

CT顯示有與缺血無(wú)相關(guān)的低密度影

深昏迷

顱內(nèi)出血

全身情況欠佳，有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎疾病

收縮壓>26.7kPa(200mmHg)

休克

出血傾向或纖溶禁忌證，如凝血異常、近期消化道出血、手術(shù)、大創(chuàng)傷等

單純感覺(jué)障礙或共濟(jì)失調(diào)等臨床表現(xiàn)很輕或很快改善OCIN2005ChongqingProf.

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Suju藥物特點(diǎn)SK、UK：非選擇性溶栓藥物，無(wú)纖溶特異性。血栓及血漿內(nèi)纖溶酶原全部激活。作用時(shí)間長(zhǎng)。有引起全身器官出血的潛在危險(xiǎn)。t-PA：具有纖溶特異性。僅與血栓中纖維蛋白結(jié)合。出血發(fā)生率7.9％，纖溶活性增加400倍。半衰期短，作用時(shí)間更短。價(jià)格昂貴。血管再閉OCIN2005Chongqing藥物劑量

目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

由于個(gè)體差異，劑量波動(dòng)范圍大。

靜脈：UK70～100萬(wàn)U、t-PA10~100mg

動(dòng)脈：UK50～80萬(wàn)U、t-PA20~100mg

美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院的實(shí)驗(yàn)結(jié)果認(rèn)為：t-PA劑量≤0.85mg/kg是安全有效的。

給藥持續(xù)時(shí)間通常30分鐘-2小時(shí)Prof.

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Suju治療途徑——?jiǎng)用}溶栓動(dòng)脈溶栓是微導(dǎo)管技術(shù)發(fā)展的結(jié)果，允許超選擇性插管和溶栓劑直接進(jìn)入血栓處溶栓的效果可通過(guò)注射少量對(duì)比劑評(píng)估可分為：頸內(nèi)動(dòng)脈(遠(yuǎn)端阻塞)內(nèi)注射溶栓劑——“區(qū)域性治療”超選擇性動(dòng)脈溶栓——“局部治療”O(jiān)CIN2005ChongqingProf.

Suju治療途徑——?jiǎng)用}溶栓血管再通率高、藥物劑量小、顱內(nèi)和全身出血率低常用方法：經(jīng)動(dòng)脈穿刺注藥超選擇性血管內(nèi)溶栓優(yōu)點(diǎn)設(shè)備要求簡(jiǎn)單，操作迅速血管造影確定血栓部位后超選擇性溶栓缺點(diǎn)斑塊脫落操作復(fù)雜、客觀(guān)要求高；全身肝素化，易出血OCIN2005Chongqing區(qū)域性治療溶栓前溶栓后Prof.

SujuOCIN2005Chongqing超選擇性動(dòng)脈溶栓又稱(chēng)“接觸性溶栓”.常規(guī)全腦血管造影,后將帶有側(cè)孔的溶栓微導(dǎo)管超選進(jìn)入閉塞血管,并穿入新鮮血栓,在血栓內(nèi)部直接注射溶栓藥物.溶栓過(guò)程中復(fù)查動(dòng)脈造影,觀(guān)察血管再通情況.Prof.

SujuOCIN2005Chongqing超選擇性動(dòng)脈溶栓的適應(yīng)證發(fā)病6小時(shí)以?xún)?nèi)CT或MRI檢查沒(méi)有梗死及出血表現(xiàn)大腦中動(dòng)脈卒中者,133Xe-SPECT檢查顯示CBF殘存超過(guò)15ml/100g/min血管造影證實(shí)顱內(nèi)血栓及部位基底動(dòng)脈溶栓可延至發(fā)病48小時(shí)Prof.

SujuOCIN2005Chongqing超選擇性血管內(nèi)溶栓Prof.

SujuOCIN2005Chongqing超選擇性血管內(nèi)溶栓Prof.

SujuOCIN2005Chongqing超選擇性血管內(nèi)溶栓Prof.

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Suju治療途徑——靜脈溶栓方法：尿激酶：50萬(wàn)單位/25ml

NS靜脈推注5min，觀(guān)察10min肌力恢復(fù)>1度，追加25萬(wàn)單位/100mlNS靜脈滴注30min；結(jié)束肌力恢復(fù)<1度，追加50～100萬(wàn)單位/50mlNS靜脈推注15min，再觀(guān)察15min，肌力恢復(fù)>1度，結(jié)束恢復(fù)仍不明顯，無(wú)腦出血表現(xiàn)時(shí)，可再追加25萬(wàn)單位/100ml

NS靜脈滴注30min；結(jié)束OCIN2005ChongqingProf.

Suju治療途徑——靜脈溶栓r-tPA：總量0.85mg/Kg；總量的10％靜脈推注，其余的90％靜脈滴注30min。迅速、易于操作OCIN2005ChongqingProf.

Suju治療途徑——聯(lián)合溶栓靜脈和動(dòng)脈內(nèi)聯(lián)合法吸取兩者優(yōu)點(diǎn)有待進(jìn)一步探索最佳方案設(shè)想：先靜脈啟動(dòng)，后動(dòng)脈法操作完成溶栓，溶栓及總量控制確定主干阻塞時(shí)用動(dòng)脈法；確定分支動(dòng)脈阻塞時(shí)采用靜脈法溶栓OCIN2005Chongqing治療途經(jīng)——?jiǎng)用}溶栓+血管成形造影見(jiàn)R-VA閉塞L-VA纖細(xì)Prof.

SujuOCIN2005Chongqing治療途經(jīng)——?jiǎng)用}溶栓+血管成形溶栓后見(jiàn)殘余狹窄支架植入術(shù)后Prof.

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Suju影響溶栓效果的因素

從發(fā)病到溶栓的時(shí)間

溶栓的途徑

血栓的大小和類(lèi)型

藥物選擇、劑量

動(dòng)脈閉塞的部位

體溫OCIN2005Chongqing并發(fā)癥!出血性轉(zhuǎn)換（HT)再閉塞再灌注損傷Prof.

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Suju出血性轉(zhuǎn)換（HT)病因：閉塞血管因自發(fā)性或治療性溶栓再通，此時(shí)梗死區(qū)的血管已經(jīng)發(fā)生缺血、壞死，在血流的沖擊下破裂出血而形成HT腦梗死后，特別是大面積腦梗死，腦水腫使梗死周?chē)M織毛細(xì)血管受壓而缺血、壞死，病程第二周左右，水腫消退，血管周?chē)鷫毫οВ瑐?cè)枝循環(huán)開(kāi)放，已發(fā)生壞死的毛細(xì)血管破裂導(dǎo)致梗死周?chē)咂瑯映鲅狾CIN2005ChongqingProf.

Suju出血性轉(zhuǎn)換（HT)分類(lèi)出血性轉(zhuǎn)換（HT）分為HT1型（小淤斑）和HT2型（較多的融合淤斑）實(shí)質(zhì)性血腫（PH）分為PH1型（梗死區(qū)<30%伴輕度占位效應(yīng)）和PH2型（梗死區(qū)>30%伴明顯占位效應(yīng)或血塊遠(yuǎn)離梗死區(qū)）OCIN2005ChongqingProf.

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Suju出血性轉(zhuǎn)換（HT)相關(guān)因素溶栓時(shí)間>6小時(shí)溶栓藥物劑量過(guò)大年齡>70歲梗死體積偏大血管自通或過(guò)早開(kāi)通側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放腦水腫控制不佳介入治療的物理?yè)p傷溶栓藥物半衰期長(zhǎng)血壓過(guò)高溶栓導(dǎo)致的急性出血性轉(zhuǎn)換往往非常嚴(yán)重，可引起致命性血腫嚴(yán)格把關(guān)篩選合適病人進(jìn)行溶栓治療至關(guān)重要OCIN2005ChongqingProf.

Suju再閉塞抗凝治療可以防止血管再閉，但是增加出血的風(fēng)險(xiǎn)溶栓治療的同時(shí)對(duì)動(dòng)脈溶栓療效不佳者進(jìn)行球囊擴(kuò)張成形術(shù)或者支架治療確切療效尚待證實(shí)OCIN2005ChongqingProf.

Suju再灌注損傷血管再通若超過(guò)了再灌注的有效時(shí)間窗，可引起自由基的過(guò)度形成及其瀑布式連鎖反應(yīng)、細(xì)胞內(nèi)鈣超載、興奮性氨基酸毒性作用及酸中毒等導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的損傷。腦保護(hù)劑治療OCIN2005Chongqin