淺談護(hù)理人員制危重護(hù)理計(jì)劃中存在的問(wèn)題

淺談護(hù)理人員制危重護(hù)理計(jì)劃中存在的問(wèn)題

制定艱難的護(hù)理計(jì)劃的目的是確定護(hù)理對(duì)象的護(hù)理重點(diǎn)，明確護(hù)理目標(biāo)，根據(jù)護(hù)理評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)提供護(hù)理措施的實(shí)施情況。是對(duì)危重患者日后護(hù)理的計(jì)劃和依據(jù),也是衡量危重患者護(hù)理質(zhì)量高低的標(biāo)志之一。按照護(hù)理部2009年度關(guān)于提高和加強(qiáng)護(hù)理文書書寫質(zhì)量的管理要求,我科將危重護(hù)理計(jì)劃的書寫質(zhì)量列入科室質(zhì)量檢查的重點(diǎn)之一?，F(xiàn)將2009-05-2009-11制訂的83份危重護(hù)理計(jì)劃中存在的缺陷進(jìn)行分析討論,有針對(duì)性地采取相對(duì)措施,提高危重護(hù)理計(jì)劃的書寫質(zhì)量,提高危重患者護(hù)理質(zhì)量。1臨床數(shù)據(jù)1.1患者性別、年齡及疾病診斷情況統(tǒng)計(jì)2009-05-2009-11我科住院的危重患者83人次;其中男47例,女36例,年齡28～87(平均66)歲。83份危重護(hù)理計(jì)劃共包括22種疾病診斷,占前五位的診斷分別為:急性心肌梗死、高血壓、急性左心衰、心律失常、糖尿病;其次有呼吸衰竭、腦梗死、肺部感染、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、急性病毒性心肌炎、貧血等。1.2護(hù)理文件書寫規(guī)范(1)依據(jù)護(hù)理部下發(fā)的《病重(病危、特護(hù))護(hù)理計(jì)劃書寫模板》及“護(hù)理文件書寫規(guī)范”作為檢查標(biāo)準(zhǔn),查找存在的缺陷;(2)將科室13名護(hù)理人員按不同護(hù)齡分三組進(jìn)行缺陷討論,分別為護(hù)齡<3a;3a<護(hù)齡<5a;護(hù)齡>5a;(3)用構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2結(jié)果83份危重護(hù)理計(jì)劃不同護(hù)齡人員存在的缺陷,見(jiàn)表1。3討論3.1缺陷分析3.1.1符號(hào)使用規(guī)范護(hù)理文書書寫的準(zhǔn)確性,要求書寫文字清晰辨認(rèn),句子簡(jiǎn)潔意明,表達(dá)事實(shí)狀態(tài)準(zhǔn)確,語(yǔ)言上符合邏輯,標(biāo)點(diǎn)符號(hào)應(yīng)用準(zhǔn)確,內(nèi)容符合患者診療護(hù)理的實(shí)際過(guò)程。部分護(hù)理人員缺乏書寫重護(hù)計(jì)劃的基本功,簡(jiǎn)要病史內(nèi)容繁瑣,或直接復(fù)制醫(yī)生首次病程記錄,格式錯(cuò)誤、語(yǔ)句不通、錯(cuò)別字、漏字、對(duì)現(xiàn)病史描述欠完整,因此大大降低護(hù)理文書的可信度,表1所見(jiàn)此類缺陷主要發(fā)生在護(hù)齡為5a以下的護(hù)理人員,占比12.15%。3.1.2治療患者積極心理表1示23.2%的危重護(hù)理計(jì)劃心理護(hù)理缺乏個(gè)性化,不能體現(xiàn)個(gè)性化護(hù)理。大多直接寫:向患者及家屬講解病情,消除其緊張情緒,放松心情,使其積極配合治療。同樣的診斷因?yàn)榛颊叩牟煌瑫?huì)有不同的心理反應(yīng),大致可以分為以下七種:焦慮心理、恐懼心理、急躁心理、消極心理、挫折心理、習(xí)慣心理、麻痹心理等。護(hù)士應(yīng)對(duì)不同文化程度、不同表達(dá)類型的患者及家屬,分別采取有針對(duì)性的措施,使患者及家屬主動(dòng)配合治療及護(hù)理,減少醫(yī)療糾紛。3.1.3抗凝藥物的使用與預(yù)防護(hù)理人員在工作中與患者接觸最多,觀察病情最全面、細(xì)致,危重護(hù)理計(jì)劃中應(yīng)對(duì)用藥療效及不良反應(yīng)或并發(fā)癥有一定預(yù)見(jiàn)性,并提出相應(yīng)的預(yù)防措施。如對(duì)使用強(qiáng)心藥應(yīng)注意心率的觀察,抗凝藥物應(yīng)注意有無(wú)出血傾向等占比7.8%。5a以下的護(hù)理人員危重護(hù)理計(jì)劃中藥物觀察重點(diǎn)不突出。3.1.4并發(fā)癥與護(hù)理每一項(xiàng)診斷后都應(yīng)有相對(duì)應(yīng)的病情觀察及相應(yīng)的并發(fā)癥的預(yù)防。如診斷為急性心肌梗死合并糖尿病,心梗的并發(fā)癥有心律失常,心力衰竭,心源性休克等三大癥狀,缺乏具體描述并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)、觀察要點(diǎn)及發(fā)生時(shí)的護(hù)理措施等,13.81%的護(hù)理人員有此類缺陷,主要發(fā)生在護(hù)齡在5a以下護(hù)理人員,占缺陷的12.71%。3.2改進(jìn)措施3.2.1提高護(hù)士理論和書寫能力表1示5a以下護(hù)理人員缺陷總占比87.40%,應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)此類護(hù)理人員理論知識(shí)和書寫能力的培訓(xùn),通過(guò)護(hù)理查房、危重、死亡病例討論,提高護(hù)士對(duì)病情的分析能力,加強(qiáng)與患者及家屬溝通能力的培養(yǎng),以便全面掌握病情,通過(guò)分析病情、查閱資料等方式提高理論知識(shí)。3.2.2重護(hù)理計(jì)劃的意義對(duì)于病情出現(xiàn)變化時(shí),應(yīng)及時(shí)提出新的護(hù)理問(wèn)題,使危重護(hù)理計(jì)劃真正起到指導(dǎo)臨床護(hù)理工作的目的。從表1可見(jiàn)24.3%的危重護(hù)理計(jì)劃,患者有病情變化時(shí)沒(méi)有及時(shí)修改補(bǔ)充。3.2.3建立三級(jí)管理制度低年資與高年資臨床護(hù)士進(jìn)行一對(duì)一相互學(xué)習(xí),共同對(duì)重護(hù)計(jì)劃進(jìn)行檢查、探討、分析和改進(jìn),最后由護(hù)士長(zhǎng)審查并簽字。建立護(hù)士長(zhǎng)-高年資-低年資三級(jí)管理制度,不斷提高危重護(hù)理計(jì)劃書寫質(zhì)量。定期召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量會(huì),對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行匯總,找出原因。對(duì)于較低級(jí)的缺陷如標(biāo)點(diǎn),錯(cuò)別字,格式錯(cuò)誤,眉欄錯(cuò)誤等給予處罰;對(duì)優(yōu)秀的病重護(hù)理計(jì)劃作者給予獎(jiǎng)勵(lì),以提高護(hù)士積極性。3.2.4加強(qiáng)臨床護(hù)士法律知識(shí)的學(xué)習(xí),提高護(hù)理文書的質(zhì)量隨著對(duì)醫(yī)療文書書寫要求越來(lái)越高,特別是2002-04-01實(shí)施的《最高人民法院訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中,實(shí)行舉證責(zé)任倒置,護(hù)理文書在醫(yī)療糾紛中起到越來(lái)越重要的作用,應(yīng)鼓勵(lì)臨床護(hù)士參加醫(yī)院