TEG血栓彈力圖的臨床應(yīng)用

血栓彈力圖心外科臨床應(yīng)用

Mickey.lee連續(xù)監(jiān)測(cè)凝血全程時(shí)間時(shí)間TEG描記圖及凝血過(guò)程Time(min)║║Time凝血啟動(dòng)血小板栓子形成纖維蛋白鏈形成血凝塊增多最大血凝塊血凝塊降解血凝塊溶解損傷修復(fù)TEG

為全血檢測(cè)，更真實(shí)體現(xiàn)患者凝血全貌血凝塊形成速率血凝塊強(qiáng)度凝塊的穩(wěn)定性

凝血狀態(tài)檢測(cè)整個(gè)凝血過(guò)程檢測(cè):?血凝塊強(qiáng)度/時(shí)間TEG為全血檢測(cè)，綜合了凝血過(guò)程中血漿成分（凝血因子、纖維蛋白）和細(xì)胞組分（PLT、RBC、WBC）以及它們的濃度對(duì)凝血的貢獻(xiàn)TEG

血栓彈力圖儀原理杯體震蕩旋轉(zhuǎn)，周期為9秒鐘杯蓋和懸垂絲附著在一起血塊使杯子和蓋耦合在一起杯蓋的運(yùn)動(dòng)就是反應(yīng)血塊的強(qiáng)度系統(tǒng)將檢測(cè)到信息進(jìn)行分析基本原理R凝血時(shí)間IIa

生成，纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)r凝血狀況凝血成分低凝高凝-R延長(zhǎng)(min)

R縮短(min)K延長(zhǎng)(min)a角變小

(deg)K縮短(min)-a角變大(deg)

MA減低-MA增大血塊穩(wěn)定性血塊強(qiáng)度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血塊強(qiáng)度（血小板–纖維蛋白原)相互作用血小板(~80%)纖維蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/A功能紊亂凝血因子纖維蛋白原血小板聚集功能纖維蛋白溶解TEG圖形介紹123451234有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可以根據(jù)圖形判斷患者體內(nèi)凝血狀況TEG是成熟的檢測(cè)技術(shù)，寫(xiě)入教科書(shū)

可常規(guī)應(yīng)用于臨床十二五普通高等教育本科國(guó)家規(guī)劃教材《診斷學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第8版萬(wàn)學(xué)紅、盧雪峰TEG是一項(xiàng)非常成熟的技術(shù)，可常規(guī)應(yīng)用于臨床TEG檢測(cè)的主要種類(lèi)高嶺土激活1個(gè)普通杯1個(gè)肝素酶杯高嶺土+TF激活高嶺土激活1.普通檢測(cè)2.快速TEG4.血小板圖3.肝素酶對(duì)比注：r-TEG的反應(yīng)時(shí)間用ACT值，86-118sTEG圖形激活劑TEG圖形激活劑TEG圖形激活劑TEG圖形激活劑參數(shù)：R、K、a、MA、LY30參數(shù)：R、K、a、MA、LY30特殊價(jià)值：MAADP,ADP，AA抑制率高嶺土激活---基礎(chǔ)圖形ADP+A激活---ADP圖AA激+A活---AA圖A激活----纖維蛋白圖TEG在心外科的應(yīng)用分析出血原因鑒別是否需要二次開(kāi)胸評(píng)估止血、抗血小板藥物治療效果指導(dǎo)術(shù)中和術(shù)后血制品的使用術(shù)中、術(shù)后早期監(jiān)測(cè)患者凝血功能肝素和魚(yú)精蛋白的使用調(diào)整服用抗血小板藥物患者手術(shù)時(shí)機(jī)選擇患者基礎(chǔ)凝血、纖溶評(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備（特殊疾病）術(shù)前術(shù)中術(shù)后ü手術(shù)時(shí)機(jī)選擇既往使用抗血小板藥物的患者如何選擇手術(shù)時(shí)機(jī)？停藥時(shí)間？一周？5天？3天？是否有客觀數(shù)據(jù)指導(dǎo)？TEG血小板圖10血小板GPIIb/IIIa受體的激活三種最主要的激活通路凝血酶ADPTxA2ThrombinGPIIb/IIIaTxA2ADP血小板血小板圖檢測(cè)原理及性能介紹ADP(Adenosinediphosphate)–檢測(cè)ADP抑制劑氯吡格雷(波立維)普拉格雷(Effient?)噻氯吡啶(Ticlid?)AA(ArachidonicAcid)–檢測(cè)COX-1(環(huán)氧酶)抑制劑阿司匹林 NSAIDs(非甾體類(lèi)抗炎藥)Full(ADP&AA)整體藥物作用纖維蛋白血小板功能只供內(nèi)部培訓(xùn)用CKADP/AAAPlateletMapping?AssayCK基線的血小板纖維蛋白凝塊強(qiáng)度(可以是CKH,K,KH樣本)ADP/AA使用藥物后（如Plavix?）剩余的.血小板纖維蛋白凝塊強(qiáng)度A體現(xiàn)纖維蛋白的功能ThrombinAADP/AAMAThrombinMAAMAADP/AAInhibitionMA(ADP/AA)35MA(A)10%Inhibition50%MA(Thrombin)60mm血小板總功能Finished

Resetanimation個(gè)體化抗血小板治療基線血小板功能（MACK)藥物發(fā)揮的功效(MAADP，抑制率）殘留血小板功能50%被抑制的血小板功能根據(jù)入院時(shí)的MAADP的值，預(yù)估停藥時(shí)間目前2011年ACCF/AHA，推薦CABG術(shù)前停抗血小板藥物5天；2012年發(fā)表在美國(guó)“Circulation，Cardiovascularinterventions”雜志的文章，由美國(guó)sina中心，Gurbel醫(yī)生進(jìn)行的研究在CABG術(shù)前采用TEG指導(dǎo)停藥天數(shù)，研究發(fā)現(xiàn)按照此種停藥方法，不會(huì)增加患者術(shù)后出血量。同時(shí)減少了患者等待手術(shù)的時(shí)間平均為2.7天，相比指南的5天減少了近50%。17CircCardiovasc

Interv2012;5;261-269;MAADP<35mm35mm<MAADP<50mmMAADP>50mm停藥5天以上停藥3-5天一天內(nèi)手術(shù)*Copyright?2012HaemoneticsCorporation2012年心胸外科抗血小板治療藥物國(guó)際指南2012心胸外科抗血小板患者接受心臟/非心臟手術(shù)指南最新進(jìn)展IIaIIb床旁評(píng)估圍手術(shù)期血小板功能對(duì)于減少血制品的輸入可能是有用的（證據(jù)級(jí)別B）雙重抗血小板治療的患者，根據(jù)血小板功能抑制測(cè)試來(lái)選擇手術(shù)延遲時(shí)間，要比主觀性的選擇某個(gè)特定的手術(shù)時(shí)間，要更為合理案例1

基線–氯吡咯雷–抑制率89.5%血小板圖結(jié)果提示患者術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)大如果可能的話最好延遲手術(shù)KaolinAADP血小板圖結(jié)果顯示較低抑制率患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低如果延遲手術(shù)可能增加血栓風(fēng)險(xiǎn)建議盡早手術(shù)案例2

基線–氯吡咯雷–抑制率29.4%TEG在心外科的應(yīng)用分析出血原因鑒別是否需要二次開(kāi)胸評(píng)估止血、抗血小板藥物治療效果指導(dǎo)術(shù)中和術(shù)后血制品的使用術(shù)中、術(shù)后早期監(jiān)測(cè)患者凝血功能肝素和魚(yú)精蛋白的使用調(diào)整服用抗血小板藥物患者手術(shù)時(shí)機(jī)選擇患者基礎(chǔ)凝血、纖溶評(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備（特殊疾?。┬g(shù)前術(shù)中術(shù)后ü多項(xiàng)指南推薦使用TEG指導(dǎo)臨床用血中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉分會(huì)圍手術(shù)期輸血指南-2007年凝血功能包括血小板計(jì)數(shù)、PT、APTT、INR以及血小板功能評(píng)估、血栓彈性圖（TEG）、纖維蛋白原水平等以指導(dǎo)輸血。歐洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南-2008TEG用于指導(dǎo)術(shù)后輸血研究證實(shí)采用TEG算法，可以減少血制品的使用英國(guó)輸血及麻醉師大出血管理指南-2010

處理大出血患者，如有條件可以進(jìn)行TEG檢測(cè)如能進(jìn)行全血床旁檢測(cè)，輸血前應(yīng)該先進(jìn)行TEG檢測(cè)，以其結(jié)果為基礎(chǔ)指導(dǎo)血制品的使用對(duì)于纖溶亢進(jìn)可以使用TEG進(jìn)行檢測(cè)多項(xiàng)指南推薦使用TEG指導(dǎo)臨床用血美國(guó)紅十字會(huì)輸血指南-2010

TEG，ACT等床旁檢測(cè)能夠更好評(píng)估出血患者凝血功能，從而指導(dǎo)最合理用血，減少不必要的輸血。美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（ACCF/AHA)心外科手術(shù)指南-2011

圍術(shù)期出血、輸血管理

IA:輸血算法，床旁檢測(cè)，節(jié)約用血策略聯(lián)合應(yīng)用減少血制品的使用。（引用證據(jù)是TEG指導(dǎo)輸血的文獻(xiàn)）肝素酶對(duì)比檢測(cè)---可明確患者體內(nèi)肝素殘留/過(guò)量/反跳，對(duì)判斷出血原因意義顯著綠色=高嶺土+肝素酶(KH)黑色=高嶺土(K)R時(shí)間KH=K

提示血樣本中沒(méi)有肝素存在R時(shí)間KH<K

提示血樣本中有肝素存在R-R’普通TEGR>10min(低凝)，R-R’>2min,提示有肝素存在TEG在心外科的應(yīng)用分析出血原因鑒別是否需要二次開(kāi)胸評(píng)估止血、抗血小板藥物治療效果指導(dǎo)術(shù)中和術(shù)后血制品的使用術(shù)中、術(shù)后早期監(jiān)測(cè)患者凝血功能肝素和魚(yú)精蛋白的使用調(diào)整服用抗血小板藥物患者手術(shù)時(shí)機(jī)選擇患者基礎(chǔ)凝血、纖溶評(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備（特殊疾?。┬g(shù)前術(shù)中術(shù)后ü表1.基于TEG的目標(biāo)導(dǎo)性止血復(fù)蘇(Copenhagen)Johansson:TRANSFUSION:March1,2013TEG參數(shù)正常值范圍檢測(cè)值凝血狀態(tài)治療措施R3-8min10-14min凝血因子FFP10-20ml/kg>14min凝血因子FFP30ml/kgAngle55-78o<52o纖維蛋白原FFP20-30ml/kgFunctionalfibrinogenMA14-24mm<14mm纖維蛋白原FFP20-30ml/kgorcryoprecipitate(3-5ml/kg)orfibrinogenconcentrate(1-2g)KaolinTEGMA*51-69mm45-49mm血小板

1unitofPCor5ml/kg<45mm血小板2unitsofPCor10ml/kgKaolinTEGLy300-8%>8%原發(fā)性纖溶亢進(jìn)Tranexamicacid(adults1-2g)>8%+angleand/orMA繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)TranexamicacidcontraindicatedRinkaolinheparinaseTEG>3mindifference肝素化Protaminesulfate(adults50-100mg)orFFP10-20ml/kg*InpatientswithnormalfunctionalfibrinogenMA術(shù)后抗血小板治療目前推薦的阿司匹林和氯吡格雷給藥劑量和時(shí)間為均一化標(biāo)準(zhǔn)治療-“Onesizefitsall”.未能對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層無(wú)法判斷患者的用藥療效新型抗血小板藥物如普拉格雷，雖然能大大減低缺血事件，卻同時(shí)增加了重大出血風(fēng)險(xiǎn)氯吡格雷（波立維/泰嘉）反應(yīng)具有個(gè)體差異性血栓出血544位患者對(duì)氯吡格雷的不同反應(yīng)性只供內(nèi)部培訓(xùn)用美國(guó)FDA關(guān)于抗血小板藥物的黑框警告您在吃的抗血小板藥物真的有效果嗎？美國(guó)FDA對(duì)于波立維、普拉格雷、替格瑞洛等抗血小板藥物的黑框警告：存在藥物無(wú)效或低效；警惕出血風(fēng)險(xiǎn)抗血小板藥物療效監(jiān)測(cè)勢(shì)在必行！JournaloftheAmericanCollegeofCardiology(2013)ConsensusandUpdateontheDefinitionofOn-TreatmentPlateletReactivitytoADP

AssociatedwithIschemiaandBleeding治療后血小板對(duì)ADP的反應(yīng)活性與缺血和出血事件的相關(guān)性-------專(zhuān)家共識(shí)/最新進(jìn)展(2013)專(zhuān)家共識(shí)--抗血小板藥物“治療窗”TEGMAADPTEG血小板圖檢測(cè)結(jié)果解讀用藥效果TxA2

受體抑制：阿司匹林等ADP受體抑制：氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛等AA抑制率%

1-2ADP抑制率%

1-2MAADP值3藥物高反應(yīng)性（出血風(fēng)險(xiǎn)）＞90%＞90%﹤31mm★藥效較好★50%-90%30%-90%31–47mm藥物低反應(yīng)性（血栓風(fēng)險(xiǎn)）﹤50%﹤30%＞47mmSources:

1、J.Am.Coll.Cardiol.2007;49;657-666

2、Heart.2012;98:706e711

3、GurbelPAetal.AHJ.2010;160:346-354.小結(jié)術(shù)前：判斷患者的基礎(chǔ)凝血狀況；停藥時(shí)間的選擇術(shù)中：診斷病人出血原因，指導(dǎo)血制