大面積腦梗死護理查房

急性大面積腦梗死

護理查房神經內科鄭露露2內容匯報病史1治療原則2護理診斷及護理措施3健康教育4涉及知識鏈接5匯報病史:(五個方面)5.病情進展及診療1.基礎病史2.入院情況及查體(時間線)3.入院診斷4.影像學及實驗室檢查基礎病史4

姓名：xxx

性別：男

年齡：61歲

入院時間：2019-10-2911:22

既往史：高血壓；腦梗死（未遺留明顯后遺癥)腦炎（未遺留明顯后遺癥)

過敏史：否認藥物、食物過敏史

手術史:無

輸血史:無.

入院情況(2019-10-2911:22)主訴：（代）突發(fā)言語不能伴右側肢體無力5h余現(xiàn)病史：患者于5h在無明顯誘因下突然出現(xiàn)言語不能，伴右側肢體無力，表現(xiàn)為右側肢體完全不能活動，伴惡心嘔吐，嘔吐1次，嘔吐物為胃內容，未見咖啡樣及血樣物質。行頭顱CT示：雙側側腦室旁、基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙灶；老年腦改變。遂擬“急性腦梗死”收住我科。入院查體生命體征神志及瞳孔肌力及GLST:36.7℃P:68次/分

R:20次/分

BP:155/90mmHg淺昏迷，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，雙眼向左側凝視。左側肌力5級。右側肌力0級。格拉斯哥評分：6分。NIHSS:22分。腦膜刺激征（-），角膜反射正常，吞咽、伸舌、示齒，計算力、記憶力、判斷力均不能配合。入院時間線10-2911:2212:2016:1011-0915:3012-1210:21淺昏迷擬住:神經內科在全麻下行全腦血管造影術+左側頸內動脈C7段急性閉塞取栓術轉入ICU，全麻未清醒嗜睡轉入神經內科，（帶入氣管套管)。順利出院，神志清楚（氣管套管已拔）總計天數(shù):45天2019年10天

35天入院診斷1、急性左側大面積腦梗死2、動脈取栓術后3、高血壓病3級（很高危）4、吸入性肺炎5、應激性潰瘍

影像學檢查(一):2019-10-29入院時（術前）(神經內科)頭顱CT:1.雙側側腦室旁、基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙灶；2.老年性腦改變。2019-10-29（術后）急查頭顱CT:(ICU)1.左側大腦半球腦回狀高密度影；顱內多發(fā)腔梗；2.老年性腦改變；3.右肺中葉纖維灶；4.冠脈粥樣硬化；5.雙側腹水；6.肝內鈣化灶.2019-10-30頭顱+胸部CT+頭顱CTA:(ICU)1.左側顳頂葉混雜密度影2.左肺下葉炎癥3.雙側胸腔少量積液；4雙側總動脈見混合性斑塊5.雙側內動脈起始部混合斑塊影，管腔輕度狹窄；6.雙側頸內動脈海綿竇段多見多發(fā)局限性硬化塊影，管腔中段狹窄；7.左大腦中動脈纖細、遠端稀疏

影像學檢查(二):2019-11-01頭顱+胸部+全腹部CT：(ICU)1.腦內多發(fā)梗塞灶，左側額顳葉大面積急性期梗塞病變；2.左肺下葉滲出性病變，3雙側胸腔積液，冠脈走形區(qū)多發(fā)鈣化；4.肝右后葉治療后改變可能5.膀胱旁可疑異常密度，積液或積血待排。2019-11-14CT平掃+胸部+全腹部CT：(神經內科)1.腦梗治療后復查,請結合臨床與前片比較;2.副鼻竇炎;3.雙肺滲出性病變,雙側胸膜增厚;肝右后葉鈣化灶;膽囊內稍高密度影,盆腔內滲出,積液(部分積血考慮)化驗室檢查:日期/時間11-1011-1511-1811-2211-2511-2812-512-11白細胞*10911.8713.5411.4911.0612.6610.9112.819.49中性粒細胞比率%85.2858383.685.381.879.778.6C反應蛋mg/l54.0813.7749.4365.735.03血清鈉mmol/l134.6136135.6138血清鉀mmol/l4.264.44.533.423.7葡萄糖mmol/l7.466.27.26D二聚體mg/l15.9410.1915.164.13.91.51凝血酶原時間13.813.715.8s14.013.6纖維蛋白原7.46.76.76.399.9（危7.85.28病情進展與治療(轉入后）(一)

11-0915:30患者嗜睡,生命體征平穩(wěn),有腸鳴音(帶入胃管/導尿管/頸靜脈置管/氣管套管.)11-1012:00嘔吐咖啡樣液體40ml,禁食spo2:88%,吸痰翻身拍背后,升回95%11-1112:10再次嘔吐咖啡樣液20ml,spo2:89%,白色粘痰,吸痰翻身拍背后,升回93%11-1312:15spo2:86%,白色泡沫樣,吸痰翻身拍背后,升回91%,查出多重耐藥菌感染,更換抗生素.11-1512:20血糖升高,出血停止,進溫涼流質11-2212:25使用開塞露.復查痰培養(yǎng),注意院內感染,掛接觸隔離,使用醫(yī)療垃圾袋11-2310:2511-2421;26更換長期使用的氣管套管患者T38°,炎性指標較前升高,加用抗生素,拔出頸靜脈留置管ICU病情進展與治療(二）

11-2520:25患者一直處于低熱狀態(tài).11-2811:30檢驗科報危急值凝血功能11-309:10使用無菌棉簽,嘗試封管,血氧飽和度平穩(wěn).12-0211:30患者解出正常大便,無明顯消化道出血傾向.多重耐藥菌復查.12-0411:20拔出氣管套管,正式封管,未見呼吸困難,生命體征平穩(wěn).12-0520:00使用開塞露.血糖高.鉀低,補鉀處理.12-0712:1012-1210:21患者痰液粘稠,再次霧化吸入.患者神清,順利出院生命體征平穩(wěn).

GLS評分法:Glasgowcomascale評分法睜眼反應語言反應運動反應自動睜眼4回答正確5遵囑動作6呼喚睜眼3回答錯誤4疼痛定位5刺痛睜眼2吐詞不清3肢體回縮4無反應1有音無語2四肢屈曲3無反應1四肢伸直2無反應1病情動態(tài)變化圖示：

時間神志瞳孔反射肌力ADLBradenMorse管道評分DVTGlS10.29嗜睡靈敏左5右0091587611.9嗜睡靈敏右上0右下10115515121111-16嗜睡靈敏右上0右下10115515121111-23嗜睡靈敏右上0右下20115515121111-30嗜睡靈敏右上0右下20115515121112-06嗜睡靈敏右上0右下220134015121112-12神清靈敏右上0右下230134081212生命體征變化圖時間/生命體征11-0911-1011-1511-2011-2512-512-12疼痛0000010T°36.63737.237.33836.836.5P次/分65861031061169782BPmmHg135/86155/90136/94136/81153/97145/103151/86R次/分15202122232120SPO2%100%74—969898989898治療原則17治療原則抗感染/化痰(阿莫西林/左氧氟沙星/頭孢哌酮)糜蛋白酶霧化/沐舒坦醒腦/減輕腦水腫(納美芬/七葉皂)抑酸護胃(泮托拉唑/雷貝拉唑)活血化瘀(血塞通)

神經電刺激促進患肢功能鍛煉心電監(jiān)護中心吸氧對癥補液補鉀(濃nacl/kcl)護理診斷:

1.清理呼吸道無效2.低效性呼吸形態(tài)3.有感染的危險4.有窒息的危險5.體溫過高6.電解質的紊亂7.有皮膚完整性受損的危8.營養(yǎng)失調9功能性尿失禁10口腔粘膜異常11.語言溝通障礙12.生活自理能力喪失13.有管道滑脫的危險14便秘15疼痛16.知識缺乏

17.潛在并發(fā)癥：上消化道出血!

18.潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓形成19.潛在并發(fā)癥:腦疝!P1.清理呼吸道無效——

氣管切開/肺部感染/分泌物過多/咳嗽無力/意識障礙、認知障礙。I:1、保持室內空氣新鮮，每天通風2次，每次15∽30分鐘，并注意保暖。

2、保持室溫在18∽22℃，濕度50%∽70%。

3、如果病人有痰鳴音，鼓勵病人咳嗽，協(xié)助其翻身拍背，必要時給予負壓抽吸痰液。

4、遵醫(yī)囑使用抗生素，注意觀察藥物療效和藥物副作用。

5、遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，達到稀釋痰液和消炎的目的。

6、在病人心臟能耐受的范圍內鼻飼溫開水。

O：11-10~13痰液粘稠,血氧飽和度有所下降.12-12痰液減少,呼吸道通常.護理措施P2.低效性呼吸型態(tài)——與神經肌肉受累/意識障礙/缺氧有關

I：1、抬高床頭，有利于呼吸，保持氣管管道通暢。2、鼓勵病人咳嗽，深呼吸，必要時吸痰。3、在病人呼吸困難的急性發(fā)作期陪伴病人，使其得到安全感，以減少焦慮和恐懼，利于呼吸。4、觀察病人呼吸頻率、節(jié)律和深度，如發(fā)現(xiàn)呼吸費力、呼吸淺慢、咳嗽無力、吞咽困難時應備好機械通氣設備，隨時準備配合搶救.

5、配合醫(yī)師定時查血分析，觀察缺氧狀況是否得到改善。6、應加強巡視，必要時給予幫助。O：12-4氣管套管拔出,呼吸頻率正常.12-12患者呼吸頻率正常.P3.有感染的危險——與氣管切口/留置導尿/深靜脈置管/無力咳痰有關

I：1、確定感染的位置,檢測受感染的癥狀和體征.

2、遵醫(yī)囑抽血,動態(tài)觀察化驗指標,遵醫(yī)囑執(zhí)行有效抗生素使用.3.每日按時更換氣管切口紗布,每周更換頸靜脈置管敷貼.

4、嚴格執(zhí)行無菌技術,避免交叉感染。5、對病人進行保護性隔離,指導家屬帶口罩手套,使用速手消毒劑.病房內每日用紫外線燈照射30min.6、觀察各種留置管道是否有感染的征象,及時給予更換.O：11-24~25患者出現(xiàn)發(fā)熱,血象值偏高.12-12患者體溫正常C反應蛋白恢復正常.P4.有窒息的危險——與內套管堵塞/排痰不暢/胃管內容物回流等有關I：1、密切觀察有無痰液/咳血或誤吸致窒息的征兆。2、觀察生命體征/瞳孔/神志的變化.及時清理氣管套管內的痰液,保證呼吸道通常.

3.觀察病人呼吸頻率、節(jié)律和深度，如發(fā)現(xiàn)呼吸費力、呼吸淺慢、咳嗽無力、吞咽困難時應備好機械通氣設備，隨時準備配合搶救.

4、按時翻身拍背,做好呼吸道的濕化工作.

5、鼻飼護理時,床頭搖高,飯后30min后再平臥位,注意胃管末端反折。O：11.10~12,痰液粘稠,血氧飽和度下降,經吸痰拍背后,血氧飽和度回升.12.12患者出院前,無窒息情況發(fā)生.P5.體溫過高——與肺部感染/排痰無效有關I：

1、按時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、神志的變化1次，如發(fā)現(xiàn)體溫突然升高或驟降不升時，要隨時記錄并給予處理

2、遵醫(yī)囑給予靜脈補液及藥物降溫并記錄降溫效果。

3、遵醫(yī)囑給予抗炎藥物治療，并觀察藥物的療效和副作用。

4、鼻飼多注入溫開水,使用溫水擦浴，并觀察和記錄。

5、出汗時隨時更換衣服和被服，保持床單清潔干燥。O：11-24~25患者發(fā)熱,T37.2~38°。12-12出院前,患者體溫一直保持正常范圍.

P6.電解質紊亂——與營養(yǎng)不良/發(fā)熱出汗有關

I：1、正確記錄24h出入量.

2、遵醫(yī)囑定期化驗腎功能+電解質,檢測肌酐、血清鉀、血清鈉、血清鈣的變化.血清鉀鈉較低時,遵醫(yī)囑予補鉀或靜滴濃nacl.3、定時記錄尿液的量及顏色,見尿補鉀.4、根據(jù)情況,調節(jié)病人飲食.O：11-10血清鈉低于正常值,12-5~7血清鉀低于正常值.12-12患者電解質基本正常.P7.有皮膚完整性受損的危險——與肢體偏癱/長期臥床/營養(yǎng)不良/大小便失禁有關I：1、每2小時給病人翻身1次，按摩局部骨隆突處，并注意翻身時避免推、拉、拖的動作，以免擦傷皮膚。

2、睡氣墊床，骨隆突受壓處墊軟枕或橡皮圈，以減輕局部受壓。

3、保持單位清潔、干燥、平整、無渣屑。出汗多時，及時擦洗，更換干凈衣褲。

4、注意合理進食，加強營養(yǎng)，增強抵抗力。

5、每天溫水擦浴，促進機體血液循環(huán)。O：

患者住院期間,無壓瘡發(fā)生.P8.營養(yǎng)失調：低于機體需要量——與長期流質飲食/意識障礙致攝入量不足有關

I：

1.鼻飼可選擇高蛋白、高熱量、高維生素清淡易消化的食物,保證胃管通暢在位。

2.遵醫(yī)囑給予靜脈補充營養(yǎng).

3.準確記錄出入水量，定時監(jiān)測血紅蛋白及白蛋白水平。

O：11-18生化:白蛋白偏低.12-12患者生化指標基本正常,皮膚彈性良好,無水腫.

P9.功能性尿失禁——與神經肌肉障礙有關I：1.床上加用尿墊、中單，隨濕隨換。2.出現(xiàn)大小便失禁時，應及時用溫水擦洗，更換干凈衣褲，在肛周涂保護性軟膏，減輕皮膚刺激。3.建立排尿規(guī)律，定時夾管排尿,鍛煉膀胱功能。

O：12-12:更換導尿管,仍小便失禁狀態(tài),肛周皮膚完整,無破損無感染。

P10.口腔粘膜異?！c免疫力低下/口腔護理不徹底有關

I：1.飯后每日常規(guī)口腔護理,至少兩次.2.鼻飼予清淡易消化食物,少量多餐。3.遵醫(yī)囑使用局部抗生素(甲硝唑漱口液),保證口腔護理的棉球清潔無菌.

O：11-9~15患者出現(xiàn)口腔潰瘍12-12患者口腔粘膜完整,舒適度高.

P11.語言溝通障礙——與運動性失語有關/氣管切開術有關I：

1、鼓勵病人大聲說話，病人進行嘗試和獲取成功時給予表揚。

2、注意觀察病人非語言的溝通信息，體貼關心病人，避免挫傷病人自尊心的言行。

3、指導病人使用肢體語言和手勢語言等多種溝通方式，以達到有效表達自己需要的目的。

4、對病人進行語言康復訓練，利用圖片、字畫，以及兒童讀物等，從簡單開始，按照字→詞→語段的順序，循序漸進，教病人學說話，表達自己的需要。

5、多與病人交流，鼓勵病人多參與家屬及朋友之間的交談，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。O：12-12出院前,患者能使用手勢溝通.

P12.生活自理能力喪失——與偏癱/體力不支、虛弱有關I：1、協(xié)助病人完成自理活動，鼓勵病人尋求幫助。

2、將病人經常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時取用。

3、信號燈放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復。

4、恢復期鼓勵病人獨立完成生活自理活動，以增進病人自我照顧的能力和信心，以適應回歸家庭和社會的需要，提高生存質量。

5、臥床期間協(xié)助病人完成生活護理。O：12-12出院時,患者生活能力處于中度依賴.

P13.有管道滑脫的危險——與導管固定不穩(wěn)/意識障礙/躁動有關

I：1、向患者及家屬說明各管道的重要性,并告知和指導保護導管的方法,防止意外拉出導管。管道一旦滑脫,應及時匯報醫(yī)生,采取相應的護理措施.2.患者躁動時,應適當?shù)募s束肢體.3.胃管及尿袋長短應適宜,妥善固定.翻身移動時,注意將固定帶松開.

4.頸靜脈置管的敷貼,注意由下向針眼方向撕開.O：住院期間,患者無導管滑脫情況。

14.P便秘——與食物中缺乏粗纖維/長期臥床有關I：1.增加病人食物中的纖維素含量，如帶皮的新鮮水果和各種蔬菜.2.根據(jù)病情，每天鼻飼注入2000∽3000ml。3.每天順腸蠕動方向按摩腹部數(shù)次，以增加腸蠕動，促進排便。4.必要時,遵醫(yī)囑使用開塞露或灌腸.

O：11-18﹑22/12-05﹑08分別使用開塞露,解出大便。12-12患者大便正常,無柏油樣便.P15.疼痛——與拔除氣管套管/深靜脈置管有關I：

1、拔管時應準確、輕柔，以免給病人增加痛苦。

2、教會病人放松的技巧，學會轉移注意力,及時做好安撫.3、根據(jù)疼痛的分值,必要時使用止痛藥。O：12-05拔出氣管套管,有輕度疼痛。12-12患者無疼痛癥狀。P16.知識缺乏——缺乏本病及相關知識I：1.評估患者及家屬缺乏哪方面知識,給予解釋或指導.

2.做好入院宣教及疾病藥物作用等相關知識指導(注意大便的顏色,藥物的不良反應).3.飲食指導:流質飲食:高蛋白高熱量高維生素易消化的飲食3.患者血糖偏高,健康宣教飲食種類.

O：12-12患者家屬了解相關知識，能復述主要注意事項，能積極配合護理及治療。。P17.潛在并發(fā)癥:上消化道出血I：

1、密切監(jiān)測血壓和脈搏，觀察血壓的動態(tài)變化，必要時記錄出入水量。發(fā)現(xiàn)出血或休克表現(xiàn)，及時通知醫(yī)師，并配合搶救。

2、囑病人絕對臥床休息，采取平臥位，安慰病人，使其消除緊張心理，保持安靜。

3、迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補液。準確及時執(zhí)行醫(yī)囑，給予止血藥物治療，必要時輸同型血。

4、及時清理血跡和傾倒胃腸引流物，保持床單整潔和病人皮膚清潔，及時更換干凈的衣物，并協(xié)助生活護理，關心病人，滿足病人的基本生活需要。

5、監(jiān)測大便的性質、顏色、量，進行大便潛血試驗檢查，及時發(fā)現(xiàn)有無潛血。觀察病人有無頭暈、黑便、嘔血等失血性休克表現(xiàn)。6、做好飲食指導：急性出血期應禁食，恢復期應避免食用刺激性食物及含粗纖維多的食物。O：11-10~11有消化道出血征象11-16癥狀好轉,溫涼流質飲食12-12無出血傾向.

P18.潛在并發(fā)癥:下肢深靜脈血栓的形成I

:1、飲食宜清淡，忌食油膩、辛辣等食物，保持大便通暢，減少用力排便而致腹壓增高，影響下肢靜脈回流。2、為防止出血，減少穿刺次數(shù)，穿刺后靜脈局部加強壓迫5分鐘，動脈穿刺后壓迫10~15分鐘。3、注意靜脈輸液的管理：避免下肢靜脈注射，偏癱患者避免患側輸液，盡量避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物，避免在同一靜脈多次穿刺。

O：12-12無深靜脈血栓形成.P19.潛在并發(fā)癥：腦疝——與顱內壓增高有關I：1、嚴密監(jiān)測生命體征，瞳孔和意識狀態(tài)的變化，每1∽2小時1次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測并記錄。

2、掌握腦疝的前驅癥狀：頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加快，呼吸不規(guī)則，意識障礙加重，一側瞳孔散大等。發(fā)現(xiàn)異常情況，及時通知醫(yī)師處理。

3、急性期病人絕對臥床休息，除呼吸、進食、排泄外，其他活動需嚴格禁止。

4、發(fā)現(xiàn)腦疝前驅癥狀，及時遵囑使用脫水劑，使用脫水劑要絕對保證快速輸入，以達到脫水、降顱壓的作用。

5、在搶救過程中，注意保持呼吸道通暢，必要時給予負壓抽吸痰液，將頭偏向一側，防止嘔吐物返流造成誤吸。

6、呼吸無規(guī)律者，不宜頻繁更換體位，但要采取必要的措施防止褥瘡的發(fā)生，如墊氣墊床、軟枕，勤擦洗等。O：住院期間,有無腦疝的發(fā)生其他的護理診斷舒適的改變恐懼/抑郁自我形象紊亂吞咽障礙廢用綜合征對周圍環(huán)境感知情況健康教育a)

環(huán)境：創(chuàng)造一個安靜整潔、空氣清新的環(huán)境，保證患者的身心能得到充分的修養(yǎng)。

b)

飲食指導：鼻飼流質:低鹽低脂、高蛋白、高維生素飲食;戒煙酒；c)

日?；顒樱夯贾w進行康復鍛煉,做力所能及的自理生活.d)

心理指導

：保持平靜的心態(tài)，避免情緒激動，多與大家交流，減輕精神壓力

。

e)

醫(yī)療護理措施的配合：教會家屬協(xié)助病人進行癱瘓肢體的康復，出院后堅持功能鍛煉；提醒病人避免誘發(fā)因素，控制血糖、血脂、血壓，定期進行復查.涉及知識小鏈接動脈取栓術急診預腦卒中快速識別-FAST快速識別-及時發(fā)現(xiàn)發(fā)病6h內可疑患者-接收120急救或卒中預警患者-通知卒中中心急診值班醫(yī)生點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本治療方法動脈取栓靜脈溶栓動脈取栓術通過介入方式，使用特殊器械（Solitaire支架），將堵塞血管的栓子取出的一種手術方式，從而達到血管再通的治療方式。

栓子取出取出的血栓

DSA顯示術前血管情況取栓成功后血管情況血管消失術術后護理要點：點1、生命體征：術后嚴密觀察患者生命體征、意識、瞳孔及四肢肌力情況，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報。術前有腎功能異常的還需檢測24h尿量。2、患肢護理：術后取平臥位，患肢平放或稍低，制動24h，密切觀察患肢的血運，重點是皮膚溫度、顏色，肢體的疼痛及足背動脈搏動情況，防止再次栓塞。3、用藥護理：術后應用抗凝藥物，防止血栓再次形成。主要不良反應是出血。用藥期間嚴密觀察切口有無出血或血腫，全身皮膚有無出血點、口腔粘膜有無瘀斑、大便顏色變化。