神經(jīng)病學(xué)課件：缺血性腦血管疾病2

腦血管疾病CerebrovascularDiseases第一節(jié)概述

腦血管疾病(CVD)是各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙腦卒中(Stroke)是急性腦循環(huán)障礙導(dǎo)致局限性&

彌漫性腦功能缺損的臨床事件概念流行病學(xué)

我國2008年大規(guī)模人群調(diào)查資料是目前人類疾病三大死亡原因之一腦卒中年發(fā)病率120~180/10萬患病率400~700/10萬死亡率150萬，約占所有疾病的10%50%~70%的存活者遺留癱瘓\失語等嚴(yán)重殘疾給社會(huì)&家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)腦血管疾病分類1、牛津社區(qū)卒中分型(Oxfordshirecommunitystrokeproject,OCSP)

①

完全性前循環(huán)梗死:頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈梗死。

②

部分前循環(huán)梗死:大腦中、前動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支梗死；臨床表現(xiàn)“三偏”。

③

后循環(huán)梗死:椎-基底動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致和后循環(huán)癥狀。

④

腔隙性梗死:各種腔隙性腦梗死的癥狀。2、TOAST分型

①

大動(dòng)脈粥樣硬化型梗死：顱內(nèi)外大血管>50%狹窄。

②

心源性梗死：不止1個(gè)血管支配區(qū)，或多系統(tǒng)栓塞，至少一種心源性卒中證據(jù)。

③

小動(dòng)脈閉塞型梗死：無臨床表現(xiàn)或腔隙綜合癥但無皮層受累表現(xiàn)，病灶<1.5cm

④

其它病因梗死：排除以上3種病因，血凝障礙，血管炎，血液成分改變。

⑤

不明原因型：包括2種或多種病因、示明原因，輔助檢查不充分?？筛深A(yù)高血壓糖尿病心臟病TIA或腦卒中病史其他：肥胖、無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄、酗酒、吸煙、抗凝治療、腦動(dòng)脈炎等不可干預(yù)年齡性別種族遺傳因素

腦血管疾病的危險(xiǎn)因素正常腦血流量800-1000ml/min1/5流入椎基底動(dòng)脈4/5流入頸內(nèi)動(dòng)脈腦的平均重量1400g占體重的2～3％，腦血流量占全身15～20％。

腦血流量的調(diào)節(jié)平均動(dòng)脈壓60～160mmHg可自動(dòng)調(diào)節(jié)腦的血流及其調(diào)節(jié)腦底動(dòng)脈環(huán)(Willis環(huán))前、前、后、后、內(nèi)、基底，共10條血管1.使頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)互相交通。2.提供一個(gè)潛在的代償機(jī)制。3.當(dāng)此環(huán)某一動(dòng)脈血流減少或阻斷時(shí)，可在一定程度上通過此環(huán)使血流重新分配和代償。動(dòng)眼神經(jīng)前交通A大腦前A頸內(nèi)A后交通A大腦后A基底A腦血液循環(huán)右側(cè)頸內(nèi)A閉塞，由左側(cè)頸內(nèi)A通過前交通A向右側(cè)代償頸內(nèi)動(dòng)脈(腦前3/5血液)眼動(dòng)脈后交通動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈復(fù)習(xí)腦血液循環(huán)眼動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈后交通動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈腦橋支、內(nèi)聽動(dòng)脈椎-基底動(dòng)脈(腦后2/5血液)⑴不同的病因損傷到同一部位，其主要臨床表現(xiàn)相同；⑵同一病因損傷到不同的部位，其主要臨床表現(xiàn)不同。部位決定功能神經(jīng)系統(tǒng)疾病的特點(diǎn)：大腦中動(dòng)脈供血區(qū)大腦前、后動(dòng)脈供血區(qū)一級(jí)預(yù)防:

對(duì)未發(fā)生卒中者及時(shí)查明各種危險(xiǎn)因素。

二級(jí)預(yù)防

對(duì)已發(fā)現(xiàn)的腦血管病早期征象,即早診、早治，防止發(fā)生卒中嚴(yán)重后遺癥。三級(jí)預(yù)防

對(duì)已發(fā)生腦血管病的患者，防止發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。腦血管病的預(yù)防按起病緩急：急性和慢性腦血管疾病。出血性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血缺血性TIA腦梗死腦血栓形成腦栓塞按性質(zhì)腦血管疾病的分類第二節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作TransientIschemicAttack,TIA概念

局灶性腦或視網(wǎng)膜缺血導(dǎo)致突發(fā)短暫的可逆性神經(jīng)功能障礙，且無責(zé)任病灶在24h內(nèi)恢復(fù)者。好發(fā)于50～70歲，男性多于女性。TIA患病率為180/10萬。

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)病因&發(fā)病機(jī)制

頸內(nèi)A狹窄處附壁血栓&動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落心源性栓子

病因不清1.微栓子學(xué)說(Fisher,1954)

微栓子來源

血液成分改變:真性紅細(xì)胞增多癥

\血小板增多癥\白血病\高凝狀態(tài)病因&發(fā)病機(jī)制2.腦血管痙攣學(xué)說血流動(dòng)力學(xué)改變:低血壓\心律失常3.其他TIA基本臨床特征

1)發(fā)作性

2)短暫性，數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)完全緩解；

3)可逆性，癥狀可完全恢復(fù)，一般不留

神經(jīng)功能缺損

4)反復(fù)性，每次發(fā)作出現(xiàn)的局灶癥狀符

合一定的血管供應(yīng)區(qū)

年齡多在50歲以上TIA臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：

病灶對(duì)側(cè)單肢無力或不完全性癱瘓，對(duì)側(cè)感覺障礙.眼動(dòng)脈缺血:短暫的單眼失明優(yōu)勢(shì)半球缺血:可有失語椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)：以眩暈為常見癥狀一般不伴耳鳴特征性的癥狀：跌倒發(fā)作短暫性全面遺忘癥

TIA臨床表現(xiàn)TIA的ABCD2評(píng)分TIA的臨床癥狀得分年齡(A)>60歲1血壓(B)

SBP>140或DBP>90mmHg1臨床癥狀(C)單側(cè)無力2不伴無力的言語障礙1癥狀持續(xù)時(shí)間(D)>60分鐘210～59分鐘1糖尿病(D)有1入院標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病72小時(shí)內(nèi)，ABCD>3分；>2分在2天內(nèi)不能緩解；0～2分有DWI病灶均需入院。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估病因治療藥物治療：

抗血小板聚集藥：阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、波立維抗凝藥物：低分子肝素溶栓治療。手術(shù)治療支架置入術(shù)（carotidarterystenting，CAS）頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)(Carotidendarterectomy,CEA)治療未經(jīng)治療&治療無效的病例約1/3發(fā)展為腦梗死1/3繼續(xù)發(fā)作1/3自行緩解預(yù)后第三節(jié)腦血栓形成CerebralThrombosis,CT

是缺血性卒中(ischemicstroke)的總稱腦血液供應(yīng)障礙引起缺血\缺氧,導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死&腦軟化概念腦梗死(CI)

包括腦血栓形成\腔隙性梗死&腦栓塞等約占全部腦卒中的70%

腦動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚\管腔狹窄閉塞&血栓形成使腦局部血流減少&供血中斷腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死→局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征

概念腦血栓形成(cerebralthrombosis,CT)

腦梗死最常見的類型病因&發(fā)病機(jī)制高血壓病\糖尿病&高脂血癥可加速動(dòng)脈粥樣硬化腦動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生在大動(dòng)脈(管徑500

m以上)1.動(dòng)脈粥樣硬化

動(dòng)脈炎(結(jié)締組織病&細(xì)菌\病毒\螺旋體感染等)

藥源性(可卡因\安非他明)病因&發(fā)病機(jī)制

罕見病因--腦淀粉樣血管病\Moyamoya病

\肌纖維發(fā)育不良\夾層動(dòng)脈瘤等

少見病因--紅細(xì)胞增多癥\血小板增多癥

\血栓栓塞性血小板減少性紫癜

\彌漫性血管內(nèi)凝血\鐮狀細(xì)胞貧血等1.動(dòng)脈粥樣硬化病因&發(fā)病機(jī)制

腦血管痙攣來源不明的微栓子抗磷脂抗體綜合征蛋白C&蛋白S異常抗凝血酶Ⅲ缺乏高凝狀態(tài)等

2.不明病因1.病理

腦梗死發(fā)生率頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)約占4/5

椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)約1/5病理&病理生理

病變血管依次為--頸內(nèi)A,大腦中A,大腦后A,大腦前A.椎-基底A①超早期(1~6h):部分血管內(nèi)皮細(xì)胞\神經(jīng)細(xì)胞\星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹,線粒體腫脹空化②急性期(6~24h):缺血腦組織蒼白\輕度腫脹,神經(jīng)細(xì)胞\膠質(zhì)細(xì)胞\內(nèi)皮細(xì)胞明顯缺血改變③壞死期(24~48h):大量神經(jīng)細(xì)胞消失,膠質(zhì)細(xì)胞壞變,中性粒細(xì)胞\淋巴\巨噬細(xì)胞浸潤,腦組織水腫④軟化期(3d~3w):病變區(qū)液化變軟⑤恢復(fù)期(3~4w后):壞死腦組織被格子細(xì)胞清除,腦組織萎縮,小病灶形成膠質(zhì)瘢痕,大病灶→中風(fēng)囊病理&病理生理1.病理腦缺血性病變病理分期

腦組織對(duì)缺血\缺氧損害極敏感阻斷血流30s腦代謝發(fā)生改變

1min神經(jīng)元功能活動(dòng)停止腦缺血>5min→腦梗死病理&病理生理2.病理生理存在側(cè)支循環(huán)&部分血供有大量可存活神經(jīng)元如血流恢復(fù)\腦代謝改善神經(jīng)細(xì)胞仍可恢復(fù)功能病理&病理生理2.病理生理

中心壞死區(qū)--完全缺血→腦細(xì)胞死亡周圍缺血半暗帶(ischemicpenumbra)

保護(hù)缺血半暗帶是急性腦梗死的治療關(guān)鍵急性腦梗死病灶腦血流再通超過此時(shí)間窗可產(chǎn)生再灌注損傷(reperfusiondamage)病理&病理生理2.病理生理再灌注時(shí)間窗(timewindow)腦梗死區(qū)血流再通后腦組織損傷可恢復(fù)的有效時(shí)間腦缺血超早期治療時(shí)間窗在6h之內(nèi)2.依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為椎-基底動(dòng)脈主干梗死意識(shí)障礙\四肢癱&多數(shù)腦神經(jīng)麻痹,進(jìn)行性加重明顯腦水腫\顱內(nèi)壓增高征象,甚至發(fā)生腦疝臨床類型(1)大面積腦梗死

頸內(nèi)動(dòng)脈主干\大腦中動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支完全性卒中病灶對(duì)側(cè)完全性偏癱偏身感覺障礙向病灶對(duì)側(cè)凝視麻痹2.依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為臨床類型(2)分水嶺腦梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

皮質(zhì)前型：大腦前，中動(dòng)脈交界區(qū)

皮質(zhì)后型：大腦中，后動(dòng)脈交界區(qū)皮質(zhì)下型：皮質(zhì)支與深穿支交界區(qū)2.依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為臨床類型(3)出血性腦梗死(hemorrhagicinfarct)

腦梗死灶動(dòng)脈壞死使血液漏出&繼發(fā)出血常見于大面積腦梗死后2.依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為臨床類型(4)多發(fā)性腦梗死(multipleinfarct)

2個(gè)&以上不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死反復(fù)發(fā)生腦梗死所致

安靜&睡眠中發(fā)病

TIA前驅(qū)癥狀如肢麻\無力等局灶性體征在發(fā)病后10余h&1~2d達(dá)高峰意識(shí)清楚&輕度意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)腦梗死一般臨床表現(xiàn)

可無癥狀(取決于側(cè)支循環(huán))

單眼一過性黑矇偶見永久性失明(視網(wǎng)膜動(dòng)脈缺血)Horner征(頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損)伴對(duì)側(cè)偏癱\偏身感覺障礙\同向性偏盲等

(大腦中動(dòng)脈缺血)

優(yōu)勢(shì)半球伴失語癥,非優(yōu)勢(shì)半球可有體象障礙頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱&血管雜音,可有暈厥發(fā)作&癡呆臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征1.頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征

主干閉塞:病灶對(duì)側(cè)三偏優(yōu)勢(shì)半球→完全性失語,非優(yōu)勢(shì)半球→體象障礙皮質(zhì)支閉塞:癱瘓，感覺障礙伴Broca失語，

Wernicke失語(優(yōu)勢(shì)半球)&體象障礙(非優(yōu)勢(shì)半球)

深穿支閉塞：常見內(nèi)囊梗死。對(duì)側(cè)上下肢中樞

性均等性偏癱,可伴面舌癱；對(duì)側(cè)偏身感覺障礙,

可伴對(duì)側(cè)同向性偏盲；優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)皮質(zhì)下失語。臨床表現(xiàn)2.大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征3.大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征主干在前交通動(dòng)脈前閉塞：可因代償無癥狀；也可造成雙側(cè)嚴(yán)重癥狀。主干在前交通動(dòng)脈后閉塞：下肢癱,感覺障礙，尿潴留&尿急(旁中央小葉受損)。皮質(zhì)支閉塞：對(duì)側(cè)中樞性下肢癱，伴感覺障礙(胼周&胼緣動(dòng)脈閉塞)，對(duì)側(cè)肢體短暫性共濟(jì)失調(diào)\強(qiáng)握反射\精神癥狀

(眶動(dòng)脈&額極動(dòng)脈閉塞)。深穿支閉塞：對(duì)側(cè)中樞性面舌癱\上肢近端輕癱

(累及內(nèi)囊膝部&部分前肢)。腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)4.大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征主干閉塞可因代償無癥狀；也右很嚴(yán)重。皮層支閉塞：皮質(zhì)盲\記憶受損(累及顳葉)

不能識(shí)別熟悉面孔(面容失認(rèn))\幻視\行為綜合征中腦水平大腦后動(dòng)脈起始處閉塞垂直性凝視麻痹\動(dòng)眼神經(jīng)癱\核間性眼肌麻痹眼球垂直性反向偏斜(verticalskewdeviation)腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)4.大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征深穿支閉塞：

丘腦穿通動(dòng)脈→紅核丘腦綜合征；病側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)\意向性震顫；舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)；側(cè)感覺障礙。

丘腦膝狀體動(dòng)脈→丘腦綜合征；對(duì)側(cè)深感覺障礙\自發(fā)性疼痛\感覺過度；輕偏癱\共濟(jì)失調(diào)\舞蹈-手足徐動(dòng)癥等。腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征5.椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征定位---椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死5.椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征

基底動(dòng)脈&雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞→腦干梗死,危及生命眩暈\嘔吐\四肢癱\共濟(jì)失調(diào)\昏迷&高熱中腦受累--中等大固定瞳孔腦橋病變--針尖樣瞳孔\眼球垂直性反向偏斜

\娃娃頭&冰水試驗(yàn)眼球水平運(yùn)動(dòng)缺如或不對(duì)稱眼球向偏癱側(cè)同向偏視,垂直性眼球運(yùn)動(dòng)可受損腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)5.椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征

中腦支閉塞

Weber綜合征(動(dòng)眼神經(jīng)交叉癱)Benedit綜合征(同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱\對(duì)側(cè)不自主運(yùn)動(dòng))臨床表現(xiàn)腦橋支閉塞

Millard-Gubler綜合征(外展&面神經(jīng)交叉癱)Foville綜合征(同側(cè)凝視麻痹&周圍性面癱

\對(duì)側(cè)偏癱)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征5.椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征

眼球運(yùn)動(dòng)&瞳孔異常單&雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)部分&完全麻痹一個(gè)半綜合征\眼球上視不能(上丘受累)光反應(yīng)遲鈍\調(diào)節(jié)反應(yīng)存在(類A-R瞳孔,頂蓋前區(qū)病損)一過性&持續(xù)數(shù)日的意識(shí)障礙(中腦&丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受累)對(duì)側(cè)偏盲&皮質(zhì)盲(枕葉受累)嚴(yán)重記憶障礙(顳葉內(nèi)側(cè)受累)基底動(dòng)脈尖綜合征臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征5.椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征診斷中老年卒中突發(fā)意識(shí)障礙又較快恢復(fù)瞳孔改變\動(dòng)眼神經(jīng)麻痹\垂直注視障礙無明顯運(yùn)動(dòng)\感覺障礙皮質(zhì)盲&偏盲嚴(yán)重記憶障礙確診--CT&MRI雙側(cè)丘腦\枕葉\顳葉\中腦病灶基底動(dòng)脈尖綜合征6.小腦后下動(dòng)脈&椎動(dòng)脈閉塞綜合征

延髓背外側(cè)(Wallenberg)綜合征--腦干梗死最常見類型眩暈\嘔吐\眼球震顫(前庭神經(jīng)核)

交叉性感覺障礙(三叉N脊束核&對(duì)側(cè)交叉脊髓丘腦束)

同側(cè)Horner征(下行交感神經(jīng)纖維)

飲水嗆咳\吞咽困難\聲音嘶啞(疑核)

同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)(繩狀體&小腦受損)小腦后下動(dòng)脈解剖變異多,常見不典型臨床表現(xiàn)

腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)神經(jīng)影像學(xué)檢查

腦CT掃描：在24～48小時(shí)后可見低密度梗死灶；

MRI：可在半小時(shí)內(nèi)檢出腦梗死病灶。輔助檢查圖8-7MRI顯示右顳\枕葉大面積腦梗死(A:T1WI,B:T2WI)右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄,腦溝幾乎消失輔助檢查2.腰穿檢查不能做CT檢查&臨床難以區(qū)別腦梗死或腦出血者腦壓&CSF常規(guī)正常輔助檢查

經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈&頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄\

動(dòng)脈粥樣硬化斑\(yùn)血栓形成超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓\心房粘液瘤

\二尖瓣脫垂1.診斷

中年以上高血壓及動(dòng)脈硬化患者突然發(fā)病一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征可歸因于某顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征

CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮動(dòng)脈炎的可能診斷&鑒別診斷(1)腦出血表8-2

腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn)腦梗死腦出血發(fā)病年齡多為60歲以上多為60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動(dòng)中起病速度10余h&1~2d癥狀達(dá)到高峰數(shù)10分至數(shù)h癥狀達(dá)到高峰高血壓史多無多有全腦癥狀輕或無頭痛\嘔吐\嗜睡\打哈欠等顱壓高癥狀意識(shí)障礙通常較輕或無較重神經(jīng)體征非均等性偏癱(大腦中動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支)多均等性偏癱(基底節(jié)區(qū))CT檢查腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液無色透明血性(洗肉水樣)(最重要為起病狀態(tài)和起病速度)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷治療原則超早期治療個(gè)體化治療整體化治療防治并發(fā)癥治療24～48小時(shí)內(nèi)，血壓在220/120mmHg內(nèi)血壓通常不需要緊急處理。時(shí)間就是大腦，病理生理就是大腦!保持水電解質(zhì)和酸堿平衡?？刂蒲?、抽搐、煩躁等癥狀。對(duì)癥治療一、常用處理方法1.溶栓：促進(jìn)纖溶系統(tǒng)活性2.抗血小板聚集：拜阿司匹林、波立維、潘生丁等3.清除自由基：必存4.降纖：使纖維蛋白原降解而清除

蝮蛇抗栓酶、克栓酶、降纖酶等5.抗凝：防止凝血酶原變?yōu)槟?/p>

速避凝、法安明等6.中醫(yī)中藥治療要點(diǎn)二、大片腦梗死：控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓

常用甘露醇、白蛋白、激素、利尿劑等三、外科手術(shù)

大片腦梗死，去骨板減壓。治療要點(diǎn)二、溶栓適應(yīng)癥：年齡18～80歲；

CT排除出血且無低密度病灶；

血壓低于185/110mmHg，血糖>2.7mmol/L；血小板、凝血功能正常；

近期無腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、大手術(shù)史，患者本人或家人同意。溶栓時(shí)間窗：靜脈：3-4.5小時(shí)；動(dòng)脈：6小時(shí)。常用制劑：rt-PA、尿激酶等。用法：靜脈溶栓：rt-PA0.9mg/kg；動(dòng)脈溶栓：0.6mg/kg三、機(jī)械取栓：8小時(shí)以內(nèi)。特殊治療目的促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)

措施：功能鍛煉、理療、體療、針灸等康復(fù)期治療

盡早預(yù)防性治療危險(xiǎn)因素

(高血壓\糖尿病\心房纖顫\頸動(dòng)脈狹窄等)

Aspirine

50~100mg/d

氯吡格雷75mg/d

對(duì)腦卒中二級(jí)預(yù)防有肯定效果治療(10)預(yù)防性治療第四節(jié)腦栓塞CerebralEmbolism

各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈使血管腔急性閉塞,引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死&腦功能障礙概念

栓塞性腦梗死(embolicinfarction)占腦梗死15%1.病因①心源性:占60%~75%,常見病因--心房顫動(dòng)病因&病理根據(jù)栓子來源

栓子來源風(fēng)濕性心瓣膜病心內(nèi)膜炎贅生物&附壁血栓脫落心肌梗死\心房粘液瘤\心臟手術(shù)心臟導(dǎo)管\二尖瓣脫垂&鈣化先天性房室間隔缺損(靜脈反常栓子)病因&病理②非心源性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落肺靜脈血栓骨折&手術(shù)時(shí)脂肪栓\氣栓血管內(nèi)治療時(shí)血栓脫落頸動(dòng)脈纖維肌肉發(fā)育不良(女性多見)

肺感染\敗血癥\腎病綜合征的高凝狀態(tài)1.病因③來源不明:約30%的腦栓塞

成人腦血流量約占心血輸出量的20%

腦栓塞發(fā)病率占全身動(dòng)脈栓塞的50%

腦栓塞占心源性栓子的90%,可反復(fù)發(fā)生常為全身動(dòng)脈栓塞性的首發(fā)表現(xiàn)病因&病理1.病因

腦栓塞常見于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng),大腦中動(dòng)脈多見病理改變與腦血栓形成基本相同栓子多發(fā)\易碎\移動(dòng)性&可能帶菌(細(xì)菌栓子)

可伴腦炎\腦膿腫\局限性動(dòng)脈炎\細(xì)菌性動(dòng)脈瘤脂肪\空氣栓子→腦內(nèi)多發(fā)小栓塞寄生蟲性栓子可發(fā)現(xiàn)蟲體&蟲卵可見肺\脾\腎\腸系膜\皮膚\鞏膜栓塞約30%腦栓塞合并出血病因&病理2.病理

腦栓塞驟然發(fā)生可伴腦血管痙攣→嚴(yán)重腦梗死1.腦栓塞青壯年多見活動(dòng)中急驟發(fā)病而無先兆,

局灶性神經(jīng)體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰多表現(xiàn)完全性卒中,意識(shí)模糊&清楚臨床表現(xiàn)

頸內(nèi)&大腦中動(dòng)脈主干栓塞→大面積腦梗死嚴(yán)重腦水腫\顱內(nèi)壓增高\(yùn)腦疝&昏迷,常見癇性發(fā)作

椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞常發(fā)生昏迷2.腦栓塞前循環(huán)約占4/5

偏癱(上肢重)\偏身感覺障礙\失語

&局灶性癲癇發(fā)作后循環(huán)約占1/5

眩暈\復(fù)視\交叉癱&四肢癱\共濟(jì)失調(diào)\飲水嗆

\吞咽困難\構(gòu)音障礙臨床表現(xiàn)

大腦后動(dòng)脈栓塞→同向性偏盲&皮質(zhì)盲基底動(dòng)脈主干栓塞→突然昏迷\四肢癱

&基底動(dòng)脈尖綜合征病理生理栓子突然堵塞動(dòng)脈，側(cè)支循環(huán)不能迅速建立，供血區(qū)急性缺血，同時(shí)常伴有血管痙攣，故起病時(shí)腦缺血范圍較廣，癥狀較嚴(yán)重，當(dāng)痙攣緩解，栓子碎裂、溶解，側(cè)支循環(huán)建立時(shí)，癥狀可有所緩解。病理與病理生理1.CT\MRI檢查可顯示缺血性梗死合并出血性梗死高度支持腦栓塞復(fù)查CT可發(fā)現(xiàn)梗死后出血&調(diào)整治療方案輔助檢查MRA可發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄程度&閉塞3.ECG確定心肌梗死\風(fēng)心病\心律失常腦栓塞可作為心肌梗死的首發(fā)癥狀輔助檢查

頸動(dòng)脈源性栓塞頸動(dòng)脈超聲檢查管腔狹窄程度&粥樣硬化斑塊

驟然卒中起病,出現(xiàn)偏癱\失語等局灶性體征可伴癇性發(fā)作數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)高峰心源性栓子來源診斷&鑒別診斷1.診斷

合并其他臟器栓塞更支持診斷CT\MRI可確定腦栓塞部位\數(shù)目\伴發(fā)出血等

注意與血栓性腦梗死\腦出血鑒別起病過程極迅速&栓子來源可提供腦栓塞證據(jù)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷1.一般治療與腦血栓形成相同治療

頸內(nèi)動(dòng)脈&大腦中動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致大面積腦梗死

\嚴(yán)重腦水腫&繼發(fā)腦疝小腦梗死易發(fā)生腦疝積極脫水\降顱壓治療,必要時(shí)去顱瓣減壓術(shù)

房顫可用抗心律失常藥物心源性腦栓塞發(fā)病后數(shù)h內(nèi)用血管擴(kuò)張劑罌粟堿2.抗凝治療房顫或有心源性栓子\動(dòng)脈夾層&高度狹窄可用肝素預(yù)防再栓塞定期監(jiān)測(cè)凝血功能&調(diào)整劑量肝素\華法令治療

栓塞復(fù)發(fā)的高度風(fēng)險(xiǎn)可完全抵消出血風(fēng)險(xiǎn)腦栓塞抗凝治療導(dǎo)致梗死區(qū)出血很少影響轉(zhuǎn)歸3.氣栓處理患者取頭低\左側(cè)臥位減壓病--高壓氧治療,減少氣栓,增加腦含氧量氣栓引起癲癇發(fā)作--抗癲癇治療,嚴(yán)密觀察脂肪栓--擴(kuò)容劑\血管擴(kuò)張劑靜脈滴注感染性栓塞--選用足量有效的抗生素治療預(yù)后：死亡率為5－15%，存活者50－60%可復(fù)發(fā)。預(yù)后第四節(jié)腔隙性梗死

LacunarInfarct

腔隙性梗死--長(zhǎng)期高血壓引起腦深部白質(zhì)&腦干穿通動(dòng)脈病變和閉塞缺血性微梗死形成腔隙概念

最常見的高血壓性腦血管病變約占腦梗死20%,許多病例無臨床癥狀

CT和MRI的廣泛應(yīng)用使本病診斷不困難②大腦中動(dòng)脈&基底動(dòng)脈粥樣硬化形成小血栓阻塞深穿支動(dòng)脈病因&發(fā)病機(jī)制③血壓突然下降使已狹窄的動(dòng)脈缺血→小梗死④空氣\動(dòng)脈粥樣硬化斑等小栓子阻塞小動(dòng)脈微栓子常見來源--頸動(dòng)脈顱外段粥樣硬化斑塊⑤紅細(xì)胞增多癥\血小板增多癥\高凝狀態(tài)等

腔隙灶--不規(guī)則圓形\卵圓形\狹長(zhǎng)形直徑多為3~4mm病理

病變血管:100~200mm直徑深穿支常見豆紋A\丘腦深穿動(dòng)脈\基底動(dòng)脈旁中線支

病灶--基底節(jié)核團(tuán)\腦橋\內(nèi)囊后肢腔隙--含液體小腔洞軟化灶1.中老年高血壓病患者,男性較多常在白天活動(dòng)中急性發(fā)病約20%的病例TIA樣起病臨床表現(xiàn)2.多樣性臨床綜合征特點(diǎn)--癥狀較輕\體征單一\預(yù)后較好

常見輕偏癱,程度相同,可伴面癱不伴感覺\視覺障礙\失語腦干病變無眩暈\耳鳴\眼震\復(fù)視

2w內(nèi)開始恢復(fù)臨床表現(xiàn)四種經(jīng)典的腔隙綜合征(1)純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱(puremotorhemiparesis,PMH)病灶內(nèi)囊后肢&腦橋病變較常見特點(diǎn):偏身感覺缺失,可伴感覺異常(麻木\燒灼感\(zhòng)刺痛\僵硬感)

病灶:丘腦腹后核