臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)-理化因素所致疾病-淹溺

作者:壽松濤單位:天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院第六章淹溺

重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握淹溺地定義,臨床表現(xiàn),診斷鑒別診斷與治療淹溺地發(fā)病機(jī)制淹溺地病因與預(yù)后內(nèi)科學(xué)（第九版）淹溺（一）定義（二）病因（三）發(fā)病機(jī)制（四）病理（五）臨床表現(xiàn)（六）輔助檢查（七）治療（八）預(yù)后內(nèi)科學(xué)（第九版）（一）定義

體浸沒于水或其它液體后,反射引起喉痙攣與/或呼吸障礙,發(fā)生窒息缺氧地臨床死亡狀態(tài)淹溺（drowning）突然浸沒至少低于體溫五℃地水后出現(xiàn)心臟停搏或猝死淹沒綜合征（immersionsyndrome）淹沒一段時(shí)間恢復(fù)后,因肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷與滲漏引起肺部炎癥反應(yīng),肺泡表面活物質(zhì)減少或滅活出現(xiàn)地呼吸窘迫,是ARDS地一種類型淹沒后綜合征（postimmersionsyndrome）內(nèi)科學(xué)（第九版）（二）病因病因水上運(yùn)動(dòng)意外跳水致頭頸或脊髓損傷潛水員急發(fā)病致神志喪失下水前飲酒或服用損害腦功能藥物水運(yùn)動(dòng)過度疲勞水災(zāi),通意外或投水自殺內(nèi)科學(xué)（第九版）（三）發(fā)病機(jī)制不能屏氣后自發(fā)吸氣,水入氣道引起反射咳嗽/喉痙攣心動(dòng)過速,心動(dòng)過緩及無脈電活動(dòng),最終心臟停搏溺水一分鐘內(nèi)屏氣引起潛水反射:呼吸暫停,心動(dòng)過緩與外周血管劇烈收縮,保證心腦血供腦缺氧嚴(yán)重時(shí),喉痙攣消失,出現(xiàn)窒息,昏迷與神經(jīng)源肺水腫氣道液體增多致呼吸障礙,缺氧,高碳酸血癥與代謝酸毒內(nèi)科學(xué)（第九版）（三）發(fā)病機(jī)制誤吸吸入一～三ml/kg淡水或海水病理改變肺泡表面活物質(zhì)破壞肺泡塌陷肺不張肺水腫病生理改變通換氣功能障礙——淡水淹溺與海水淹溺內(nèi)科學(xué)（第九版）（三）發(fā)病機(jī)制——淡水淹溺淡水淹溺低滲液大量攝入呼吸膜破壞氣道阻塞肺泡活物質(zhì)滅活肺順應(yīng)下降肺損傷血容量增加電解質(zhì)紊亂溶血內(nèi)科學(xué)（第九版）（三）發(fā)病機(jī)制——海水淹溺海水淹溺誤吸海水使血液水入肺泡腔誤吸海水相對(duì)長時(shí)間停留肺泡腔肺泡上皮及肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷,通透增加肺水腫肺順應(yīng)減低肺內(nèi)分流低氧血內(nèi)科學(xué)（第九版）（三）發(fā)病機(jī)制——淡水淹溺與海水淹溺地區(qū)別淡水淹溺海水淹溺吸入液體滲透壓低于血漿或體液血漿地三倍以上液體腔隙轉(zhuǎn)移迅速吸收入血血液水入肺泡腔溶血反應(yīng)相對(duì)重相對(duì)輕電解質(zhì)紊亂鈉,鈣,鎂,氯離子減少,鉀離子增加鈉,鈣,鎂,氯離子增加淡水淹溺與海水淹溺所致肺損傷程度相似內(nèi)科學(xué)（第九版）（三）發(fā)病機(jī)制——冰水淹溺冰水淹溺迅速致死原因常為心動(dòng)過緩或心臟停搏身體與淹溺介質(zhì)溫差越大,患者預(yù)后越差突然接觸冷水刺激迷走神經(jīng)兒茶酚胺大量釋放Q-T間期延長意識(shí)喪失心室顫動(dòng)心臟停搏內(nèi)科學(xué)（第九版）（四）病理一雙肺重量及含水量增加,氣道內(nèi)可有誤吸物二肺泡上皮細(xì)胞脫落,出血,透明膜形成,急炎滲出與肺泡壁破裂三急腎小管壞死內(nèi)科學(xué)（第九版）（五）臨床癥狀——癥狀淹溺者處于臨床死亡狀態(tài):神志喪失,呼吸停止,大動(dòng)脈搏動(dòng)消失近乎淹溺者可有頭痛或視覺障礙,劇烈咳嗽,胸痛,呼吸困難與咯粉紅色泡沫樣痰溺入海水者口渴明顯,可有寒顫與發(fā)熱內(nèi)科學(xué)（第九版）（五）臨床癥狀——體征口鼻腔內(nèi)充滿泡沫或異物,皮膚發(fā)紺,顏面腫脹,球結(jié)膜充血與肌張力增加精神與神志狀態(tài)改變呼吸表淺,急促或停止,肺部干濕啰音心律失常,心音微弱或心搏停止腹部膨隆,四肢厥冷伴發(fā)損傷體征:頭部或頸椎損傷內(nèi)科學(xué)（第九版）（六）輔助檢查——實(shí)驗(yàn)室與其它檢查血/尿檢查:外周血白細(xì)胞輕度增高,電解質(zhì)紊亂,淡水淹溺者血與尿可出現(xiàn)游離血紅蛋白,嚴(yán)重者出現(xiàn)DIC表現(xiàn)心電圖檢查:竇心動(dòng)過速,非特異ST段與T波改變,室心律失常或完全心臟傳導(dǎo)阻滯動(dòng)脈血?dú)夥治?不同程度低氧血,常有嚴(yán)重混合酸毒內(nèi)科學(xué)（第九版）（六）輔助檢查——影像學(xué)檢查胸部X線數(shù)小時(shí)后,出現(xiàn)斑片狀浸潤與肺水腫表現(xiàn)三～四天后行,評(píng)估患者神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后頭MRI除外合并頸椎損傷頸椎X線內(nèi)科學(xué)（第九版）（七）治療——院前急救盡快脫離溺水狀態(tài),保持氣道通暢:清理氣道,取頭低俯臥位引流,必要時(shí)予Heimlich手法排出異物心肺復(fù)蘇:過程注意誤吸,盡早行氣管內(nèi)插管及氧療內(nèi)科學(xué)（第九版）（七）治療——院內(nèi)處理氧療:高濃度吸氧或高壓氧治療,嚴(yán)重或行呼吸窘迫,缺乏氣道保護(hù)反射,合并頭胸部損傷者,PaCO二＞五零mmHg或經(jīng)高流量吸氧后PaO二＜六零mmHg者須行有創(chuàng)機(jī)械通氣復(fù)溫:使心體溫≥三零～三五℃腦復(fù)蘇:降顱壓（輸注甘露醇,過度通氣使PaCO二于二五～三零mmHg）,經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用納洛酮抗生素治療并發(fā)癥處理:痙攣,低血壓,心律失常,肺水腫,ARDS,應(yīng)激潰瘍伴