兒科學全套課件

肺炎

Pneumonia

概述

定義：由不同病原體和其它因素所引起的肺部炎癥

小兒常見病多發(fā)病住院第一位

發(fā)展中國家小兒死亡原因第一位

分類

一．根據(jù)病理及Х線改變分類（一）支氣管肺炎（二）間質(zhì)性肺炎

(三）大葉性肺炎二．病因分類（一）

細菌性肺炎40%+

（二）病毒性肺炎40%+

（三）支原體肺炎15%

（四）衣原體肺炎（五）真菌性肺炎（六）其他肺炎三．病程分類

急性肺炎<1個月

遷延性肺炎1~3個月慢性肺炎

>3個月

支氣管肺炎

Bronchopneumonia

[概述]嬰幼兒最常見

四季均可發(fā)病，冬春及氣候驟變時多見

有基礎疾病或年小者,易重癥,易并發(fā)癥

[病因]一．病原體

細菌

肺炎鏈球菌最多見、葡萄球菌也較常見肺炎克雷白菌、流感桿菌、銅綠假單胞菌等增多病毒

RSV最多見、ADV、流感V、副流感V等

肺炎支原體衣原體真菌白色念珠菌二．易感因素肺組織發(fā)育不健全 免疫功能低下三.誘因

氣候護理不當通風不良基礎疾病[病理]

肺組織充血，水腫，炎性侵潤

細菌性肺炎：以肺泡炎癥為主，間質(zhì)病變較少 病毒性肺炎：以間質(zhì)受累為主，也可累及肺泡

[病理生理]

肺炎病理生理發(fā)生發(fā)展示意圖病原體毒素上呼吸道炎支氣管炎肺炎

肺組織充血水腫滲出支氣管粘膜充血水腫滲出換氣障礙通氣障礙低氧血癥高碳酸血癥毒血癥

肺動脈肺動脈反呼吸呼吸衰竭高壓射性收縮循環(huán)系統(tǒng)DIC

神經(jīng)腦水腫，腦病心力

心肌消化出血，腸麻痹衰竭受損酸堿失衡中毒性心肌炎一、基本病理生理改變（一）低氧血癥（最最基本的改變）１．管腔狹窄，使進出交換的氣體量↓２．炎癥時呼吸膜增厚，導致氣體彌散障礙 ３．有效進行氣體交換的肺泡數(shù)下降，通氣／血流比值<0.8（二）

CO2潴留氣道阻塞→CO2排出↓→血中CO2↑→高碳酸血癥（三）毒血癥病原體毒素入血→毒血癥→表現(xiàn)出感染中毒癥狀

二.

重癥改變：

(一)

呼吸系統(tǒng)呼吸衰竭

(二)

循環(huán)系統(tǒng)中毒性心肌炎

心力衰竭（右心衰）

微循環(huán)障礙

（三）中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒性腦病腦水腫

（四）消化系統(tǒng)中毒性腸麻痹消化道出血

（五）酸、堿、電解質(zhì)失衡

酸中毒

（代謝性呼吸性混合性）稀釋性低鈉血癥

[臨床表現(xiàn)]

一．

一般肺炎：輕重不一(年齡病原抵抗力)

１.發(fā)熱２.咳嗽

3.氣促頻率快三凹征鼻扇４.紫紺５.肺部體征肺部固定的中細濕羅音

二．

重癥肺炎：

(一)

循環(huán)系統(tǒng)

1中毒性心肌炎

2心力衰竭 極度煩躁不安，面色蒼白、青灰 呼吸困難、紫紺加重，呼吸快>60次／分 心率增快160～180次／分奔馬律心音低鈍肝臟短期內(nèi)進行性增大>2cm以上（而頸靜脈充盈、下肢水腫較少見）

3微循環(huán)衰竭或DIC(二)

神經(jīng)系統(tǒng)腦水腫、中毒性腦病

(三)

消化系統(tǒng)中毒性腸麻痹消化道出血

(四)

呼吸衰竭周圍性呼吸極度困難中樞性呼吸節(jié)律改變血氣改變Ⅰ型Ⅱ型

[并發(fā)癥]

一、膿胸二、膿氣胸

三、肺大泡

四、其他肺膿腫、肺氣腫、肺不張、化膿性心包炎、敗血癥、等

[輔助檢查]

一.

X線檢查

(一)

肺炎表現(xiàn)

雙肺中內(nèi)帶中下野散在斑點狀或片絮 狀陰影，可融合成片

(二)

胸部并發(fā)癥表現(xiàn)

二.

病原學檢查

(一)細菌培養(yǎng)與塗片痰液、氣管吸出物、胸穿液、 肺活檢組織、血液等

（二）病毒快速檢測病毒分離血清學檢測（三）其他肺炎支原體分離，培養(yǎng)，聚合酶鏈反應

(PCR)衣原體鼻咽分泌物分離，培養(yǎng)等。

三．外圍血檢查

(一)

白細胞檢查細菌性WBC↑.N↑； 病毒性WBC↓或正常.L↑(二)四唑氮藍試驗（NBT） 細菌感染>10%，病毒感染<10%C反應蛋白細菌感染↑四．血氣分析

PaO2↓SaO2↓PaCO2↑ Ⅰ型呼衰PaO2<6.67kpaSaO2<85%Ⅱ型呼衰PaO2<6.67kpaSaO2<85%PaCO2>6.67kpa

診斷及鑒別

一.診斷

(一)

不典型肺炎診斷

(二)

一般肺炎或重癥肺炎

(三)

是否有并發(fā)癥

(四)

盡量作出病原診斷二.鑒別診斷

(一)支氣管炎

(二)支氣管異物

(三)粟粒性肺結(jié)核

治療

采取綜合措施，積極控制炎癥， 改善通氣功能及缺氧，防止并發(fā)癥。一．一般治療

（一）室內(nèi)空氣流通，避免交叉感染。（二）護理（三）飲食（四）補液、支持

60-80ml/kg.d1/4張～1/5張液體（五）支持治療二.抗感染

(一)抗生素治療 按不同病原體選擇藥物原則：

(1)根據(jù)病原選用敏感藥物

(2)早期足量、足療程

(3)聯(lián)合用藥、重者靜脈給藥

選藥與療程病原體 選藥 療程一般細菌性肺炎 青霉素、氨芐青霉素、羥氨芐 7-10天 青霉素、一、二代頭孢菌素金葡肺炎 一、二代頭孢菌素、萬古霉素 3-4周G-桿菌肺炎 三代頭孢菌素、氨基糖甙類 1-2周支原體、 紅霉素阿奇霉素 2-3周衣原體肺炎（二）抗病毒治療三氮唑核苷干擾素

三．

對癥

（一）一般對癥降溫鎮(zhèn)靜（二）氧療（三）保持呼吸道通暢包括：（1）祛痰;（2）霧化吸入，吸痰;（3）支氣管解痙劑;（4）保證液體入量。（四）心衰治療（1）鎮(zhèn)靜（2）給氧（3）血管擴張劑（4）強心劑：快速洋地黃制劑（5）利尿（五）中毒性腦?。?）止驚（2）降低顱內(nèi)壓（六）中毒性腸麻痹（1）禁食，胃腸減壓，肛管排氣（2）藥物酚妥拉明，阿拉明

四．腎上腺皮質(zhì)激素應用適應癥：（1）中毒癥狀明顯（2）嚴重喘憋（3）伴有腦水腫、中毒性腦病、感性休克、呼吸衰竭等（4）胸膜有滲出。五．

并發(fā)癥的治療六．

物理療法毛細支氣管炎(Bronchiolitis)

一.

病原RSV為主二.

病理及病理生理 三.

臨床特點

年齡、季節(jié)、起病、

下呼吸道阻塞癥狀：陣咳、發(fā)作性喘憋

全身中毒癥狀較輕、首次

肺體征哮鳴音為主

胸部X線改變 病程預后四.治療金黃色葡萄球菌肺炎

Staphylococcalaureuspneumonia

一． 病原：金黃色葡萄球菌二． 病理：肺部廣泛出血性壞死，多發(fā)性小膿腫。三． 病理生理：毒血癥低O2血癥CO2潴留遷徙性病灶四． 臨床特點 發(fā)病年齡 起病急，病情重，發(fā)展迅速 肺部體征出現(xiàn)早 易出現(xiàn)并發(fā)癥皮疹 胸部X線五.治療：一般抗生素治療無效

肺炎支原體肺炎（Mycoplasmapneumoniaepneumonia）

一．病原：肺炎支原體二．病理和病理生理（一）病理（二）病理生理三．臨床特點 發(fā)病年齡，起病較緩 發(fā)熱大多有 咳嗽較劇，持續(xù)時間較長 肺部體征不明顯 胸部X線 部分有肺外并發(fā)癥 四.治療：一般抗生素治療無效，大環(huán)內(nèi)酯類有效

一、概述一種由免疫介導的毛細血管變態(tài)反應性疾病;病理基礎:全身廣泛的小血管炎臨床主要表現(xiàn):皮膚紫癜消化道粘膜出血關節(jié)腫疼腎臟受累發(fā)病年齡：學齡兒童多見（>3歲）性別：男：女=2：1季節(jié)：春秋季多二、病因及發(fā)病機理

1.病因：不明1）感染：細菌、病毒、寄生蟲2）藥物、食物3）其他：疫苗、過敏源、遺傳因素2.發(fā)病機理：不明與免疫有關：免疫復合物相關的全身廣泛小血管炎癥，導致機體組織和臟器損傷三、病理：廣泛的急性毛細血管、小動脈無菌性炎癥四、臨床表現(xiàn)1.皮疹2.消化道癥狀3.關節(jié)癥狀4.腎臟受累的癥狀5.其它：心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、肺1.皮疹：高出皮面的紫癜壞死水皰血管神經(jīng)性水腫

2.消化道癥狀：45-75%腹疼、惡心、嘔吐，甚至出血的癥狀3.關節(jié)癥狀：65-85%關節(jié)癥狀；踝>膝>腕>肘、指4.腎臟受累的癥狀1）單純腎小球性血尿或蛋白尿2）急性腎小球腎炎3）腎病綜合癥4）急進性腎炎5.其它：心臟神經(jīng)系統(tǒng)肺五、實驗室檢查(5’)

1.外周血象：WBC、PLT可增高；2.SR：增高或正常3.血塊退縮實驗（+）4.尿檢：出現(xiàn)相應改變5.EEG、胸片六、診斷及鑒別

1.診斷：1）診斷：根據(jù)典型皮疹2）分型：單純皮膚型、混合型2.鑒別：1）ITP（特發(fā)性血小板減少性紫癜）2）其他原因所致關節(jié)炎3）外科急腹癥等

結(jié)核性腦膜炎是小兒結(jié)核病最嚴重的一種類型。常在原發(fā)感染1年內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核3-6月內(nèi)。多見于3歲以下的嬰幼兒，約占60%。

概述發(fā)病機理及病理

PATHOPHYSIOLOGY結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核菌全身血行播散的結(jié)果。

直接蔓延

蛛網(wǎng)膜下腔腦膜

原發(fā)病灶

血

腦實質(zhì)、腦膜形成隱匿病灶破潰

外傷

疾病

（麻疹、百日咳）

病理

PATHOLOGICAL腦膜

彌漫性充血、水腫、炎性滲出、形成結(jié)核結(jié)節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔

大量滲出物在顱底聚集，其次在神經(jīng)交叉、橋腦、延髓、大腦外側(cè)裂。最

容易造成顱神經(jīng)損害如VII、III、IV

結(jié)核性腦膜炎的顱底滲出腦實質(zhì)

室管膜及脈絡叢受累，出現(xiàn)腦室管膜炎，脊髓膜、脊髓、脊神經(jīng)根受累出現(xiàn)截癱等腦血管

早期急性動脈炎晚期動脈內(nèi)膜炎

管腔閉塞腦室質(zhì)軟化

脈絡膜充血

腦脊液生成增加（早期）

腦膜炎癥粘連腦脊液回吸收減少

大腦導水管及第交通性腦積水四腦室以上阻塞

阻塞性腦積水

左、右側(cè)腦室脈絡叢左、右側(cè)腦室

血漿室間孔

第三腦室第三腦室血脈絡叢液循中腦導水管環(huán)系統(tǒng)第四腦室脈絡叢第四腦室

腦部左側(cè)孔中央孔右側(cè)孔靜脈竇

腦蛛網(wǎng)膜粒腦與脊髓蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液循環(huán)圖臨床表現(xiàn)

CLINICALMANIFESTIONS

早期（前驅(qū)期）1—2周

1、結(jié)核中毒癥狀。

2、性格改變。

3、其他：頭痛、嘔吐、肝脾輕度腫大。

此期腦脊液有改變

中期（腦膜刺激征期）1—2周

1、結(jié)核中毒癥狀更明顯

2、顱內(nèi)壓增高

3、腦膜刺激征

4、顱神經(jīng)損害

5、植物神經(jīng)功能紊亂

6、其他

晚期（昏迷期）1—3周

1、昏迷。

2、頻繁驚厥。

3、水鹽代謝失調(diào)。

4、一般情況極差。

5、其他。嬰幼兒結(jié)腦的特點CharacteristicsofTBMininfantsandyoungchildren1、起病急，急性高熱，驚厥為首發(fā)癥狀2、腦膜刺激征不典型3、顱內(nèi)高壓癥狀不明顯，而前囟飽滿或膨隆明顯實驗室檢查

1、腦脊液檢查外觀、細胞數(shù)、蛋白、糖和氯化物、薄膜、培養(yǎng)、抗原抗體、PCR。

2、X線檢查：常規(guī)進行胸部X線攝片。

3、CT

（電子計算機軸斷層攝影）。

4、PPD診斷

DIAGNOSIS

一、流行病史：接觸史、卡介苗接種史。二、臨床表現(xiàn)：早期結(jié)核中毒癥狀、性格改變。中期顱壓增高癥狀、腦膜刺激征、顱神經(jīng)損害。晚期昏迷、頻繁驚厥等。三、胸部X線攝片多有結(jié)核病灶。四、腦脊液：腦脊液壓力增高、細胞數(shù)增多，

數(shù)十至數(shù)百、蛋白明顯增高、糖和氯化

物同時下降、涂片能找到抗酸桿菌。五、PPD陽性。六、腦CT或磁共振（MRI）腦脊液不典型者聚合酶鏈反應（PCR技術）測結(jié)核菌體DNA抗結(jié)核菌的抗體測定結(jié)核菌抗原檢測腺苷脫氨酶活性測定放射性溴分布試驗出現(xiàn)時間高峰時間PPD-IgM病后2-4天2周PPD-IgG病后2周6周鑒別診斷

DIFFERENTIAL

DIAGNOSIS

一、化膿性腦膜炎二、病毒性腦膜炎三、新隱球菌腦膜炎Brainsurface(Pyogenicmeningitis)TBM結(jié)核性腦膜炎與化膿性腦膜炎新隱球菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎鑒別表

病名項目結(jié)核腦膜炎化膿性腦膜炎新隱球菌性腦膜炎病毒性腦膜腦炎起病緩慢急更緩慢急發(fā)熱不規(guī)則低熱高熱不規(guī)則低熱高熱感染中毒癥狀慢性結(jié)核中毒癥狀急性感染中毒癥狀多無明顯感染中毒癥狀無明顯感染中毒癥狀精神和意識改變初為性格改變→嗜睡→昏迷很快發(fā)展到昏迷類似結(jié)核性腦膜炎以嗜睡最為多見，重者可出現(xiàn)昏迷顱內(nèi)壓升高明顯，進展緩慢明顯。進展快進展緩慢進展較快伴隨狀況多伴有肺結(jié)核或其它部位結(jié)核表現(xiàn)多有皮膚或其它部位的化膿性病灶多無其它表現(xiàn)有相應病毒感染的表現(xiàn)腦脊液檢查外觀似清非清渾濁米湯樣似清非清清亮壓力升高升高升高升高常規(guī)蛋白強陽性強陽性陽性陽性五管糖降低明顯降低降低正常白細胞數(shù)個Ｘ106/L數(shù)十→數(shù)百分類：以單核為主數(shù)百→數(shù)萬分類：多核為主數(shù)十→數(shù)百分類：以單核為主數(shù)十→數(shù)百分類：以單核為主生化蛋白明顯增加明顯增加增加稍增加糖降低明顯降低降低正常氯化物明顯降低降低降低正常涂片抗酸染色有結(jié)核桿菌化膿菌印度墨汁染色有隱球菌無預后

PROGNOSIS1、抗結(jié)核治療的時間。2、抗結(jié)核治療是否正確。3、年齡大小。治療

TREATMENT一、一般治療。二、抗結(jié)核治療：

1、強化治療階段：

INH+RFP+PZA+SM療程3個月

(吡嗪酰胺)

2、鞏固治療階段：

INH療程1.5—2年。

RFP療程12—15個月。

EMB療程9—12個月。三、腎上腺皮質(zhì)激素強地松1—2mg/kg/d療程8—12周。四、顱內(nèi)壓增高的治療

1、激素

2、脫水劑

20%甘露醇1-2g/kg/次q4-6H

復方甘油0.5-1g/kg/次q6-8H3、利尿劑：速尿1-2mg/kg/次2-3次/日。醋氮酰胺

4、側(cè)腦室穿刺引流

5、腰穿減壓和鞘內(nèi)注藥61◆

麻疹是一種由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病◆

主要表現(xiàn)為發(fā)熱、上呼吸道炎、眼結(jié)合膜炎和皮疹◆主要特殊體征為麻疹粘膜斑62DIVISIONOFINFECTIOUSDISEASEANDGASTROENTEROLOGY病原

麻疹病毒(MeaslesVirus)

科屬：為RNA病毒，屬于副粘液病毒科血清型：只有一個血清型存在部位：鼻、咽、氣管等呼吸道分泌物眼結(jié)合膜分泌物、血液、尿液理化特性：體外極不穩(wěn)定，耐寒63DIVISIONOFINFECTIOUSDISEASEANDGASTROENTEROLOGYmeaslesvirus病原64DIVISIONOFINFECTIOUSDISEASEANDGASTROENTEROLOGY流行病學特點一、傳染源：病人是唯一的傳染源潛伏期末~出疹后第5天、第10天二、傳播途徑：呼吸道飛沫傳播三、人群易感性：人類對麻疹病毒普遍易感感染后可獲得終生免疫好發(fā)年齡為6月~5歲四、流行特征65DIVISIONOFINFECTIOUSDISEASEANDGASTROENTEROLOGY傳播途徑

呼吸道飛沫流行病學特點66DIVISIONOFINFECTIOUSDISEASEANDGASTROENTEROLOGYEpidemiologyEpidemicFeatures輕型麻疹增多并發(fā)癥少病死率極低典型麻疹為主重型麻疹多并發(fā)癥多病死率高臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡前傾、后移小嬰兒病例增多6個月~5歲<10歲（98%）發(fā)病年齡流行周期消失散發(fā)病例為主2~3年大流行一次流行周期全年散發(fā)冬春季節(jié)為主流行季節(jié)無大流行發(fā)生9.5/10萬（1990年）流行年500~1000/10萬非流行年400/10萬發(fā)病率普種后普種前676869DIVISIONOFINFECTIOUSDISEASEANDGASTROENTEROLOGY麻疹疫苗普種(1968)Epidemiology重慶醫(yī)科大學兒童醫(yī)院1960-2004麻疹住院病例數(shù)70DIVISIONOFINFECTIOUSDISEASEANDGASTROENTEROLOGY發(fā)病機理71發(fā)病機理

麻疹病毒

飛沫

呼吸道/眼結(jié)合膜上皮細胞、局部淋巴組織

第一次病毒血癥

單核巨噬細胞系統(tǒng)

第二次病毒血癥(前驅(qū)期)

呼吸道、眼結(jié)合膜、皮膚及其它臟器

(出疹期)

全身各臟器內(nèi)病毒量迅速下降而消失

(恢復期)(潛伏期)72DIVISIONOFINFECTIOUSDISEASEANDGASTROENTEROLOGY病理學改變73對麻疹有診斷學意義多核巨細胞－形態(tài)、形成、意義

病理學改變74多核巨細胞－形態(tài)、形成、意義

病理學改變75DIVISIONOFINFECTIOUSDISEASEANDGASTROENTEROLOGY1、呼吸道2、皮疹3、麻疹粘膜斑病理學改變76DIVISIONOFINFECTIOUSDISEASEANDGASTROENTEROLOGY病理學改變–

皮膚皮疹：紅色斑丘疹77DIVISIONOFINFECTIOUSDISEASEANDGASTROENTEROLOGY臨床表現(xiàn)

典型麻疹

不典型麻疹

78DIVISIONOFINFECTIOUSDISEASEANDGASTROENTEROLOGY

潛伏期:10

~14天前驅(qū)期:

3~4天從發(fā)熱到開始出皮疹

1、發(fā)熱

2、呼吸道卡它癥狀上呼吸道炎眼結(jié)合膜炎

3、麻疹粘膜斑（koplik’sspots）

(形態(tài)、部位、持續(xù)時間、意義）

4、其它：神萎、納差，嘔吐、腹瀉等典型麻疹79DIVISIONOFINFECTIOUSDISEASEANDGASTROENTEROLOGY麻疹面容典型麻疹80DIVISIONOFINFECTIOUSDISEASEANDGASTROENTEROLOGY典型麻疹81DIVISIONOFINFECTIOUSDISEASEANDGASTROENTEROLOGY

出疹期

1、發(fā)熱

2、呼吸道卡它癥狀

3、皮疹形態(tài)順序

4、其它神萎、納差加重肝臟、脾臟、淋巴結(jié)輕度腫大典型麻疹82DIVISIONOFINFECTIOUSDISEASEANDGASTROENTEROLOGY典型麻疹83紅色斑丘疹DIVISIONOFINFECTIOUSDISEASEANDGASTROENTEROLOGY典型麻疹84DIVISIONOFINFECTIOUSDISEASEANDGASTROENTEROLOGY皮疹順序

麻疹皮疹在耳后的分布典型麻疹85DIVISIONOFINFECTIOUSDISEASEANDGASTROENTEROLOGY皮疹順序

麻疹皮疹在軀干的分布典型麻疹86DIVISIONOFINFECTIOUSDISEASEANDGASTROENTEROLOGY皮疹順序

麻疹皮疹在手掌、腳掌的分布典型麻疹87DIVISIONOFINFECTIOUSDISEASEANDGASTROENTEROLOGY典型麻疹恢復期

1、全身癥狀逐漸減輕、消失2、皮疹按出疹順序消退細小脫屑棕色色素沉著斑(2~3周消失)88DIVISIONOFINFECTIOUSDISEASEANDGASTROENTEROLOGY恢復期

典型麻疹8990DIVISIONOFINFECTIOUSDISEASEANDGASTROENTEROLOGY臨床表現(xiàn)

典型麻疹

不典型麻疹

91DIVISIONOFINFECTIOUSDISEASEANDGASTROENTEROLOGY

非典型麻疹

(一)輕型麻疹

多見于有部分免疫者

(二)重型麻疹

多見于免疫功能低下者

(三)成人麻疹臨床表現(xiàn)92DIVISIONOFINFECTIOUSDISEASEANDGASTROENTEROLOGY并發(fā)癥93DIVISIONOFINFECTIOUSDISEASEANDGASTROENTEROLOGYComplications一肺炎：最常見

類型(1

原發(fā)性2繼發(fā)性)

臨床特征二喉炎三腦炎

麻疹腦炎亞急性硬化性全腦炎(SSPE)四結(jié)核病惡化五營養(yǎng)不良及維生素A缺乏癥94DIVISIONOFINFECTIOUSDISEASEANDGASTROENTEROLOGY實驗室檢查95DIVISIONOFINFECTIOUSDISEASEANDGASTROENTEROLOGY實驗室檢查

一外周血象

二多核巨細胞的檢測三麻疹病毒抗原檢測：熒光免疫法

四麻疹特異性IgM的檢測：ELISA

五病毒分離96DIVISIONOFINFECTIOUSDISEASEANDGASTROENTEROLOGYDiagnosis診斷97DIVISIONOFINFECTIOUSDISEASEANDGASTROENTEROLOGYDiagnosis(一)流行病學資料：年齡、季節(jié)、接觸史、預防接種史(二)臨床表現(xiàn)

1前驅(qū)期

麻疹粘膜斑

2出疹期

出疹時間、皮疹形態(tài)、順序及與發(fā)熱的關系

3恢復期

色素沉著(三)實驗室檢查

98DIVISIONOFINFECTIOUSDISEASEANDGASTROENTEROLOGY鑒別診斷99DIVISIONOFINFECTIOUSDISEASEANDGASTROENTEROLOGYDifferentialdiagnosis(一)風疹

(二)幼兒急疹

(三)腸道病毒感染

(四)藥物疹100DIVISIONOFINFECTIOUSDISEASEANDGASTROENTEROLOGYDifferentialdiagnosisRubella(風疹

)

101DIVISIONOFINFECTIOUSDISEASEANDGASTROENTEROLOGYDifferentialdiagnosis

麻疹風疹

102DIVISIONOFINFECTIOUSDISEASEANDGASTROENTEROLOGYDifferentialdiagnosis

麻疹幼兒急疹

103DIVISIONOFINFECTIOUSDISEASEANDGASTROENTEROLOGY

預防

104DIVISIONOFINFECTIOUSDISEASEANDGASTROENTEROLOGY

預防

一控制傳染源二切斷傳播途徑三保護易感人群

1

被動免疫：

對象、方法、效果、維持時間

2

主動免疫：

對象、方法、效果、失敗原因、不良反應、禁忌癥105DIVISIONOFINFECTIOUSDISEASEANDGASTROENTEROLOGY治療[概述]泌尿系統(tǒng)包括：

腎臟輸尿管膀胱尿道2002泌尿系統(tǒng)住院構成比[小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點]一.尿道：新生兒尿道短(女嬰1cm）、接近肛門二.膀胱：位置高、容積小、粘膜嬌嫩、肌肉發(fā)育差〔容積＝（年齡+2)

30ml〕三.輸尿管：新生兒長而彎曲、管壁肌肉及彈力纖維發(fā)育差四、腎臟：1.解剖結(jié)構位置:（腹后壁、脊柱旁，L1-4)大小:形態(tài):蠶豆形重量:新生兒11-13g/只，1/120，1歲近成人腎臟的解剖:大體

2.腎臟組織結(jié)構（組成）(1)腎單位：腎小囊(Bowman’s):

臟層、腎小囊腔、壁層腎小球:

內(nèi)皮細胞、基膜、上皮細胞、系膜腎小管：近端小管，髓袢細段,遠端小管(2)集合管:(3)腎小球旁器：球旁細胞,致密斑,球外系膜細胞(4)腎間質(zhì):(5)腎盂、腎盞:3.腎臟的生理特點A.腎小球濾過功能：影響因素：（1）腎臟正常有效濾過壓=〔腎小球毛細血管壓-（腎小球毛細血管內(nèi)膠體滲透壓+腎小球囊內(nèi)壓）〕（2）腎小球濾過率（GFR）=Ks[PGC-(ΠGC+PBS)]（3）新生兒及嬰幼兒GFR低的原因小動脈阻力高

細血管內(nèi)壓

小球毛細血管通透性低BP低皮質(zhì)小球發(fā)育差、濾過面積低B.腎小管重吸收和排泄（分泌）功能：球-管平衡新生兒與小嬰兒小管吸收功能低排泄能力低儲鈉能力低

<10天排鉀能力低C.酸堿平衡

D.尿的濃縮和稀釋功能

E.內(nèi)分泌功能

促紅素、1，25-(OH)2-VitD3、腎素、前列腺素等[泌尿系統(tǒng)疾病的輔助檢查]一、尿液的檢查1.尿量及排尿次數(shù)小兒尿量：1-3ml/Kg.hr少尿：<1ml/Kg.Hr（<250ml/d)無尿：<0.5ml/Kg.Hr(<30ml/d)正常每日尿量（年齡-1)100+400）ml

2.尿液的特點1）尿色2）味3）酸堿度：PH:5-74）尿滲及比重:

尿滲＝（尿比重-1.000）

40000

5）尿蛋白：<100mg/d（6）細胞及管型鏡檢Addis計數(shù)：WBC<100萬/12小時

RBC<50萬/12小時管型<5千/12小時二、腎功能檢查1.小球功能檢查:(1)血尿素氮、肌酐：BUN正常值：新生兒1.8-6.4mmol/L;

嬰兒2.5-6.4mmol/LScr正常值：27-62（umol/L）2）內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）Ccr=Ucr（umol/L）×尿流量(ml/min)

血肌酐濃度（umol/L）矯正Ccr（ml/min.1.73m2）=Ccr×1.73(m2)

小兒實際體表面積（m2）

正常值:新生兒：25-70ml/1.73m2~3歲：60-80ml/1.73m2

成人：80~120ml/1.73m2(3)β2-微球蛋白（β2-MG）2.小管功能檢查(1）酚紅排泌試驗（近端小管功能）：(2）濃縮稀釋功能（遠端小管功能）(3）THP（Tamm-HorsfallProtein）3.尿酶測定：如NAG、r-GT4.免疫學指標補體、Ig、FDP5.泌尿系統(tǒng)輔助檢查：X-線、超聲波、同位素6.腎活檢：目的：明確診斷明確病理類型估計預后指導治療腎小球疾病的分類《原發(fā)性腎小球疾?。≒GD）》一、腎小球腎炎急性腎小球腎炎急進性腎小球腎炎遷延性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎二、腎病綜合征單純型腎炎型孤立性血尿或蛋白尿《繼發(fā)性腎小球疾病》紫癜性腎炎狼瘡性腎炎HBV相關性腎炎其它概述定義：腎小球濾過膜的通透性增高大量血漿白蛋白從尿中丟失引起一系列病理生理改變臨床綜合征：四大臨床綜合征大量蛋白尿低蛋白血癥高脂血癥水腫根據(jù)病因不同：原發(fā)性（主要）繼發(fā)性先天性（PrimaryNephroticSyndrome,PNS）發(fā)病情況：性別：男>女年齡：各年齡組原發(fā)性腎病綜合征一、分型1.臨床分型：單純型NS（SimpleTypeNS）腎炎型NS(NephriticTypeNS)皮質(zhì)激素治療效應分型：激素敏感型（Steroid-ResponsiveNS）激素耐藥型（Steroid-resistantNS）激素依賴型(Steroid-DependentNS)病理分型：微小病變型（MCNS）；非微小病變型：系膜增殖性腎炎局灶節(jié)段性腎小球硬化膜性腎病膜增殖性腎炎病理Pathology（正常腎小球結(jié)構圖）病理：二、病因及發(fā)病機理

迄今不明1.細胞免疫致?。耗I小球靜電屏障作用受損主要見于MCNS靜電屏障內(nèi)皮細胞基膜上皮細胞2.免疫復合物致病證據(jù)：腎組織有IgG、C3沉積原理：抗原-抗體復合物，致腎小球基底膜分子屏障受損或基底膜斷裂三、病理生理（重點難點）1.大量蛋白尿：形成原因：腎小球濾過膜靜電屏障或分子屏障受損腎內(nèi)分解代謝增高標準：≥50mg/Kg/d2.低蛋白血癥：形成原因：尿中丟失大量白蛋白（主要）；腎對蛋白分解增高標準：血漿白蛋白〈30g/L。3.高脂血癥：原因：肝代償性合成↑脂質(zhì)轉(zhuǎn)化障礙尿中丟失HDL↑；標準：血膽固醇〉5.72mmol/L4.水腫：腎病綜合征病理生理五、臨床表現(xiàn)六、并發(fā)癥1.感染：最常見病原：細菌為主：肺炎球菌多見部位：呼吸道〉泌尿道或皮膚〉腹膜2.電解質(zhì)紊亂：原因常見低K、Na、Ca3.高凝狀態(tài)：原因：部位：腎靜脈血栓常見4.腎上腺危象七、診斷確診腎病綜合征區(qū)別原發(fā)性NS或繼發(fā)性NS鑒別單純性NS或腎炎性NS八、治療1.原則：腎上腺皮質(zhì)激素為主的綜合治療措施2.一般治療：

休息飲食控制感染對癥3.激素的使用短程療法：強的松中、長程療法：強的松沖擊療法：甲基強的松龍2.細胞毒性藥物1、環(huán)磷酰胺（CTX）：CTX主要通過影響核酸復制而發(fā)揮細胞毒性作用，其免疫抑制效應強而持久，可以減少激素治療后腎病綜合征的復發(fā)與激素依賴2.環(huán)孢菌素（CsA）：CsA是一種新型免疫抑制劑，主要用于抗腎移植排斥反應，也有用于慢性腎小球疾病的報道

3、霉酚酸酯（MMF）MMF作為一種高效、選擇性、非競爭性、可逆性的次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑，可抑制鳥嘌呤核苷酸別的經(jīng)典合成途徑，特異性抑制T和B淋巴細胞增殖，3.靜脈注射用丙種球蛋白（IVIG）IVIG通過阻斷Fc受體抑制免疫激活過程，抑制B細胞合成致病性抗體，也通過抑制T細胞活化和細胞因子釋放等發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)和抗炎效應。成功用于系統(tǒng)性血管炎和狼瘡腎炎的治療

疫苗可預防疾病最多發(fā)病例數(shù)和目前情況比較（美國）

最多例數(shù)年份1994年白喉20693919212麻疹8941341941963腮腺炎15229019681537百日咳26526919344617脊髓灰質(zhì)炎2126919522風疹576861969227破傷風1560192351HiB流感2000019841174乙肝26611198512517預防接種的歷史

預防接種用人工制備的疫苗類制劑（抗原）或免疫血清制劑（抗體），通過適當?shù)耐緩浇臃N到機體，使個體或群體產(chǎn)生對某種傳染病的自動免疫或被動免疫。預防接種的內(nèi)容兒童計劃免疫、成人常規(guī)接種、應急接種免疫血清類制品的臨床治療和免疫預防體內(nèi)用診斷用品的使用方法等

兒童計劃免疫

按照國家規(guī)定，針對某些傳染病，在兒童期采取按免疫程序有計劃地進行預防接種。免疫預防制劑

人工主動免疫制劑

被動免疫制劑疫苗vaccine

滅活疫苗(inactivatedvaccine)

減毒活疫苗(attenuationvaccine)

組分疫苗也稱為亞單位疫苗基因工程疫苗合成疫苗類毒素免疫預防制劑

人工主動免疫制劑

被動免疫制劑疫苗vaccine抗毒素antitoxin抗血清antiserum丙種球蛋白特異性免疫球蛋白其他：免疫核糖核酸、轉(zhuǎn)移因子、胸腺素、干擾素等預防接種的免疫學基礎

自動免疫

是通過抗原物質(zhì)刺激機體產(chǎn)生免疫反應。有天然和人工自動免疫。

被動免疫

是機體獲得由其他機體產(chǎn)生的活性免疫球蛋白或細胞因子。分為天然和人工被動免疫。對疫苗應答的免疫學基礎減毒活疫苗可產(chǎn)生類似自然感染的復雜免疫應答，初次接種減毒活疫苗可產(chǎn)生持久免疫力，甚至可持續(xù)終身。

滅活或提純抗原物質(zhì)一般經(jīng)過三次或更多次接種才能產(chǎn)生滿意的抗體水平，并持續(xù)較長時間。預防接種禁忌癥過敏體質(zhì)慎接種免疫缺陷病免疫抑制劑使用者禁用活疫苗發(fā)熱、急性傳染病密切接觸者、重癥腹瀉暫緩接種。嚴重慢性?。盒?、肝、腎臟病、活動性肺結(jié)核等不宜接種。有驚厥史、腦損傷者，慎用白百破三聯(lián)、乙腦疫苗、流