小兒麻醉教學(xué)查房

小兒麻醉教學(xué)查房江津區(qū)中心醫(yī)院麻醉科袁健223示教室查房4病房查房示教室總結(jié)1查房前準(zhǔn)備

查房前準(zhǔn)備PART01教學(xué)查房人員準(zhǔn)備：副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、麻醉科實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士等病例的準(zhǔn)備：擬行雙側(cè)扁桃體摘除術(shù)患者一例相關(guān)準(zhǔn)備工作：病歷、記錄本、檢查報告、查房用器械（洗手液、聽診器等）；患者穿病員服。

示教室查房PART02查房主持者向觀摩人員介紹自己姓名、科室、專業(yè)提出病種、重點(diǎn)與難點(diǎn)病種：小兒扁桃體摘除術(shù)患者的麻醉本次查房的重點(diǎn)、難點(diǎn)：重點(diǎn)：1與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn)

2圍術(shù)期小兒液體補(bǔ)充原則

3小兒麻醉前評估、麻醉前準(zhǔn)備及麻醉期間監(jiān)測難點(diǎn)：小兒麻醉管理查房注意事項(xiàng)：注意人文關(guān)懷、保護(hù)患者隱私等

病房查房PART03進(jìn)入病房后的站位A：主查教師B：主管實(shí)習(xí)醫(yī)師C:管床醫(yī)師D：住院醫(yī)師E：管床護(hù)士及其他實(shí)習(xí)學(xué)生F：查房用小車5、查房用小車器械齊全

消毒液、血壓計、體溫計、壓舌板、手電、聽診器病房查房01-病例匯報患者男，4歲8月，體重18kg。雙側(cè)扁桃體炎，扁桃體腫大，擬雙側(cè)扁桃體摘除術(shù)。既往史：無麻醉手術(shù)史，既往史無特殊。自然分娩，母乳喂養(yǎng)，發(fā)育良好，未發(fā)現(xiàn)先天性疾病輔助檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查正常。體檢：血壓112/65mmHg，心率86次/分，呼吸20次/分，體溫36.7℃。實(shí)習(xí)同學(xué)查體；主查教師糾正、示范

示教室總結(jié)PART04病歷患者男，4歲8月，雙側(cè)扁桃體炎，扁桃體腫大，擬雙側(cè)扁桃體摘除術(shù)。既往史：無麻醉手術(shù)史，既往史無特殊，有輕度睡眠呼吸暫停綜合征。自然分娩，母乳喂養(yǎng)，發(fā)育良好，未發(fā)現(xiàn)先天性疾病輔助檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查正常。

麻醉評估及管理1掌握與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理學(xué)特點(diǎn)2掌握小兒術(shù)中輸液輸血的原則3掌握小兒術(shù)前禁食原則4熟悉小兒麻醉前評估、麻醉前準(zhǔn)備及麻醉期間監(jiān)測5了解小兒術(shù)后常見并發(fā)癥及其防治6了解小兒麻醉藥理學(xué)特點(diǎn)術(shù)前評估1生理學(xué)觀點(diǎn)來講，兒童術(shù)前評估和準(zhǔn)備基本與成人相似，但嬰幼兒心理上的準(zhǔn)備與成人不同，術(shù)前隨訪中與患兒交流的方式也要適應(yīng)其年齡特征。2大多數(shù)的兒童對住院和接受手術(shù)不理解，他們害怕疼痛，對注射針恐懼以及即將與父母分離，這些因素對患兒造成心理上的壓力。因此需要與患兒和家長在術(shù)前通過訪視有一個特殊的熟悉和接近的過程。訪視目的確定患兒是否耐受手術(shù)麻醉；評估術(shù)前準(zhǔn)備是否充分，有無需在術(shù)前治療的疾病或?qū)赡苡绊懧樽磉^程的先天異常進(jìn)一步評估；制定麻醉預(yù)案；和患兒及其家屬建立良好的關(guān)系并消除其緊張情緒，簽署麻醉知情同意書。

AnesthesiaofPediatric2.訪視內(nèi)容病史系統(tǒng)回顧與評估體格檢查輔助檢查手術(shù)和麻醉相關(guān)情況一術(shù)前訪視：目的、內(nèi)容、評估

AnesthesiaofPediatric病史現(xiàn)病史既往病史（上感、哮喘、癲癇、腦癱）過敏史（牛奶、花生）家族遺傳病史（遺傳代謝性疾?。┨厥饧膊∈罚ㄏ刃牟?、出血傾向）麻醉手術(shù)史胚胎發(fā)育及出生史，發(fā)育及營養(yǎng)狀況了解手術(shù)的范圍和體位，出血量等。一術(shù)前訪視：目的、內(nèi)容、評估

AnesthesiaofPediatric一術(shù)前訪視：目的、內(nèi)容、評估A復(fù)習(xí)病史詳細(xì)了解病史，目前治療措施，既往麻醉史，藥物過敏史以及家族史，尤其是神經(jīng)肌肉系統(tǒng)和遺傳病等。多數(shù)情況由父母描述，大齡兒童可自己述說。注意以下幾點(diǎn)a疾病所累及的相應(yīng)器官系統(tǒng)b與目前疾病有關(guān)的用藥史c與目前疾病不相關(guān)的其它疾病史，如是否早產(chǎn)或呼吸暫停史，對術(shù)后監(jiān)護(hù)有很大幫助

AnesthesiaofPediatric一術(shù)前訪視：目的、內(nèi)容、評估d與疾病或損傷相關(guān)的最后一次進(jìn)食時間，排尿時間，嘔吐和腹瀉時間。疾病或損傷可以降低胃腸道動力，患兒進(jìn)食后數(shù)小時內(nèi)遇到意外傷害，即使過很長時間進(jìn)行手術(shù)，均應(yīng)視為飽胃e回顧所有其它系統(tǒng)，特別有無近期上呼吸道感染史，哮喘史，過敏反應(yīng)，出血傾向，發(fā)熱，貧血，癲癇，腹瀉，嘔吐f與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥的家族史，尤其是圍術(shù)期高熱(惡性高熱)史，或神經(jīng)肌肉阻滯延長史(擬膽堿酯酶缺乏)

AnesthesiaofPediatric一術(shù)前訪視：目的、內(nèi)容、評估新生兒麻醉詢問父母病史及妊娠和分娩情況母體病情患兒可能存在疾病糖尿病巨大兒，心肌病，肺發(fā)育不良，紅細(xì)胞增多癥羊水過少腎畸形，胎兒窘迫，生長延緩羊水過多氣管食管瘺αFP水平低21-三體綜合征產(chǎn)前出血貧血，低血容量胎膜早破新生兒感染，敗血癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡先天性三度阻滯重癥肌無力新生兒肌無力甲亢甲亢或甲減先兆子癇新生兒白細(xì)胞減少或血小板減少

AnesthesiaofPediatric一術(shù)前訪視：目的、內(nèi)容、評估母親用藥患兒可能存在疾病酒精新生兒酒精綜合征：面部外形異常，生長發(fā)育遲緩煙草胎盤早剝阿司匹林出血，肺動脈高壓阿片新生兒呼吸抑制，戒斷癥狀頭孢菌素，磺胺高膽紅素血癥抗驚厥藥先天畸形B受體阻滯劑新生兒心動過緩，低血糖華法林先天畸形，發(fā)育延緩，驚厥

AnesthesiaofPediatric一術(shù)前訪視：目的、內(nèi)容、評估詢問家族史，包括a與麻醉有關(guān)的肌肉麻痹時間延長(擬膽堿酯酶缺乏)b惡性高熱c遺傳缺陷d家族性疾病，如肌營養(yǎng)不良，鐮狀細(xì)胞病，出血傾向(血友病，類血友病)e過敏反應(yīng)f藥物反應(yīng)(藥物戒斷)，病毒攜帶，乙肝等回顧實(shí)驗(yàn)室檢查，重點(diǎn)是血液系統(tǒng)，腎功能，電解質(zhì)評估，必要時血?dú)夥治?，肺功能檢查了解目前患兒藥物治療情況，圍術(shù)期支氣管擴(kuò)張藥，腫瘤化療藥物，抗膽堿酯酶藥都能對麻醉產(chǎn)生明顯影響，皮質(zhì)激素累藥物，或類固醇治療藥物的患兒，需要繼續(xù)給予相應(yīng)治療

AnesthesiaofPediatric一術(shù)前訪視：目的、內(nèi)容、評估B小兒術(shù)前訪視特點(diǎn)

需體諒患兒家庭對即將到來的麻醉手術(shù)所產(chǎn)生的焦慮，家長會將這種情緒傳染給小孩。

交流必須坦率，直接，讓家長了解更多，讓父母相信他們的孩子會接受最安全的麻醉管理。他們了解的信息越多，相應(yīng)的焦慮也就越少。

小兒麻醉的對象跟成人不一樣，不僅僅是患兒本人，還必須包括其全家人員，對小兒及其家人術(shù)前準(zhǔn)備越好，麻醉的誘導(dǎo)也就越平穩(wěn)安全。④手術(shù)后疼痛也是家長們最關(guān)心的問題，麻醉醫(yī)師要根據(jù)本醫(yī)院的情況，解釋術(shù)后疼痛的治療方法，相應(yīng)的并發(fā)癥

AnesthesiaofPediatric一術(shù)前訪視：目的、內(nèi)容、評估1中樞神經(jīng)系統(tǒng)①頭部創(chuàng)傷導(dǎo)致意識改變，腦水腫，顱內(nèi)高壓②腦腫瘤引發(fā)顱內(nèi)高壓，腦積水③癲癇藥按時服用至術(shù)前1-2h，抗癲癇藥中只有苯巴比妥和苯妥英鈉可以在圍術(shù)期靜脈使用，其它都需口服，容易誘發(fā)癲癇的藥物氯胺酮，恩氟烷等。系統(tǒng)回顧與評估

AnesthesiaofPediatric一術(shù)前訪視：目的、內(nèi)容、評估1中樞神經(jīng)系統(tǒng)④苯妥英鈉和卡馬西平會增加非去極化肌松藥的劑量⑤發(fā)育遲緩及肌肉痙攣性麻痹的腦癱患兒，阿片類藥物及麻醉藥用量偏小，口腔分泌物很難控制，常伴有胃食管反流，誘導(dǎo)時容易發(fā)生口腔和胃內(nèi)容物誤吸⑥先天性肌強(qiáng)直，肌肉營養(yǎng)不良，各種肌炎，禁用琥珀膽堿(心臟驟停，高血鉀，惡性高熱)系統(tǒng)回顧與評估

AnesthesiaofPediatric一術(shù)前訪視：目的、內(nèi)容、評估系統(tǒng)回顧與評估2心血管系統(tǒng)①詳細(xì)的詢問病史和聽診能發(fā)現(xiàn)多數(shù)的先心病，嬰兒期由于運(yùn)動量少，充血性心衰(蒼白，發(fā)汗)或發(fā)紺只在喂食或哭吵時才表現(xiàn)出來②通過詳細(xì)的病史，體格檢查，心電圖，超聲心動圖，Hct，SPO2，胸片，來判斷病情③發(fā)紺型心臟病要明確是否存在紅細(xì)胞增多，術(shù)前Hct>65%，需進(jìn)行血液稀釋避免脫水，允許術(shù)前2h適當(dāng)攝入清飲料④避免任何感染，尤其是咽喉，耳，皮膚或生殖系統(tǒng)。牙齒和齒齦的菌血癥及感染要用抗生素控制，術(shù)前有發(fā)熱，鼻炎，或其它感染情況的，手術(shù)需延期

AnesthesiaofPediatric一術(shù)前訪視：目的、內(nèi)容、評估系統(tǒng)回顧與評估3呼吸系統(tǒng)①上呼吸道感染增加了小兒術(shù)中及術(shù)后低氧血癥的發(fā)生，插管后支氣管痙攣發(fā)生率增加，應(yīng)盡量避免此時手術(shù)②早產(chǎn)史，反應(yīng)性氣道病史，父母吸煙史，氣道手術(shù)史，鼻塞等都增加了上呼吸道感染患兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的危險因素③下呼吸道急性感染，擇期手術(shù)需延期。發(fā)熱，咳嗽，聽診異常，胸片異常，取消手術(shù)。④哮喘兒童常使用β2-腎上腺素能藥物和吸入性類固醇激素，圍術(shù)期需加強(qiáng)激素治療

AnesthesiaofPediatric體格檢查一術(shù)前訪視：目的、內(nèi)容、評估系統(tǒng)問題詢問麻醉提示呼吸系統(tǒng)咳嗽，哮喘，近期上感史氣道激惹，支氣管痙攣，聲門下狹窄心血管系統(tǒng)雜音，紫紺，蹲踞，高血壓，風(fēng)濕熱，運(yùn)動能力下降先天性心臟病，法洛氏四聯(lián)癥，腎臟疾病，瓣膜性心臟病，心衰神經(jīng)系統(tǒng)驚厥史，頭痛嘔吐，腦外傷，神經(jīng)肌肉疾病用藥情況，代謝干擾,顱內(nèi)高壓，胃食管反流，食管裂孔疝，肌松藥物敏感性，惡性高熱其他過敏史，貧血，皮疹，牙齒有無松動麻醉藥物過敏，是否輸血，是否有凝血性疾病，牙齒可能掉入氣管

AnesthesiaofPediatric一術(shù)前訪視：目的、內(nèi)容、評估急性上呼吸道感染的擇期手術(shù)病人該不該推遲手術(shù)？為什么？

AnesthesiaofPediatric二圍術(shù)期液體管理（重點(diǎn)掌握）液血液體管理禁食、禁飲正常生理需要量麻醉引起的液體損失手術(shù)引起的液體損失最大允許失血量(MABL)種類速度

AnesthesiaofPediatric1.圍術(shù)期輸液（液體復(fù)蘇）術(shù)前禁食、禁飲引起的液體損失：4-2-1方案

0～10kg4ml/kg10～20kg2ml/kg>20kg1ml/kg術(shù)中正常生理需要量：4-2-1方案麻醉引起的液體損失：血管擴(kuò)張，血容量相對不足，根據(jù)實(shí)際情況補(bǔ)充，小兒一般情況下不宜過分考慮。手術(shù)創(chuàng)傷及出血小手術(shù)2ml/kg/h,中等手術(shù)4ml/kg/h,大手術(shù)6ml/kg/h。二圍術(shù)期液體管理（重點(diǎn)掌握）

AnesthesiaofPediatric包括通過蒸發(fā)等途徑引起的外向失水和第三間隙液體積聚引起的內(nèi)向失水，與疾病的種類、手術(shù)的部位、大小、持續(xù)的時間等因素有關(guān)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行綜合考慮。體表小手術(shù):0-2ml/kg/h；中等手術(shù)：4ml/kg/h；大手術(shù):6ml/kg/h；腹部大手術(shù)液體喪失量可高達(dá)15ml/kg/h。術(shù)前已進(jìn)行補(bǔ)液者，要扣除已進(jìn)入體內(nèi)的液體量。二圍術(shù)期液體管理（重點(diǎn)掌握）手術(shù)引起的液體損失：

AnesthesiaofPediatric原則上應(yīng)輸入不含糖的等張液體：復(fù)方電解質(zhì)液、乳酸林格液、醋酸林格液、生理鹽水等；維持量部分也可采用1/2張電解質(zhì)溶液：5%糖鹽水；新生兒和嬰幼兒有發(fā)生低血糖可能，應(yīng)注意監(jiān)測血糖水平，適當(dāng)給予含糖電解質(zhì)溶液。液體輸入的速度：術(shù)前損失的一半應(yīng)在手術(shù)開始第一小時補(bǔ)充，余下一半在手術(shù)第二、三小時各補(bǔ)充1/4。二圍術(shù)期液體管理（重點(diǎn)掌握）液體輸入的種類:

AnesthesiaofPediatric三

低氧血癥的原因及防治一分泌物堵塞①小兒舌大、頸短、呼吸道管徑較小、腺體分泌旺盛、呼吸儲備差，所以少量分泌物即可能導(dǎo)致氣道梗阻；②對于氣管內(nèi)插管的小兒清理氣管內(nèi)分泌物時要注意選擇合適的吸痰管,過粗或過細(xì)的吸痰管吸引效果都不理想,吸引操作要輕柔仔細(xì),必要時可用注射用水注入氣管,將分泌物稀釋后再行吸引二導(dǎo)管移位或松脫①小兒氣管長度短于成人,尤其新生兒僅4~6cm,加之頭部的前屈、后伸或旋轉(zhuǎn)均可導(dǎo)致導(dǎo)管在氣管內(nèi)的位置發(fā)生改變,易造成支氣管內(nèi)插管或意外脫管②小兒氣管導(dǎo)管固定較困難加上不耐管偶可發(fā)生自行意外拔管,因此要加強(qiáng)小兒的約束,妥善固定氣管導(dǎo)管,并注意導(dǎo)管深度有無變化、呼吸運(yùn)動和呼吸音有無異常

AnesthesiaofPediatric三拔管后出現(xiàn)的呼吸困難1舌后墜原因：由于患者的個體差異及手術(shù)、麻醉因素的影響，使全麻蘇醒期患者體內(nèi)鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、全麻藥及肌松藥尚有殘留，容易發(fā)生下頜骨及舌部肌肉松弛，仰臥位患者舌體受重力作用發(fā)生舌后墜處理：喚醒患者;使患者頭偏向一側(cè)并處于后仰位或保持側(cè)臥位;放置口咽或鼻咽通氣道，必要時可使用舌鉗;托起下頜，開放氣道行面罩通氣。通常以上方法可緩解并解除舌后墜，保證患者氧供三

低氧血癥的原因及防治

AnesthesiaofPediatric

三

低氧血癥的原因及防治三拔管后出現(xiàn)的呼吸困難2喉、聲門下水腫①原因：A由于小兒頭大、舌大、頸短、喉頭高等解剖特點(diǎn),增加了顯露咽喉聲門及氣管插管的困難;B小兒咽喉部組織嬌嫩,血循環(huán)豐富,使插管中易于造成咽喉部組織的損傷,而且損傷后部組織反應(yīng)較重,容易發(fā)生喉水腫；C導(dǎo)管過粗、氣囊壓力太大也易損傷氣道粘膜;原有上呼吸道感染未徹底治愈,導(dǎo)管消毒不嚴(yán)、藥物過敏或輸入液體過量也是誘發(fā)因素之一②處理：

A靜脈應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，氫化可的松：1～

3mg/kg；甲基強(qiáng)的松龍：1～

3mg/kg靜注；地塞米松0.5mg/kgB霧化吸入：腎上腺素1mg加生理鹽水2ml，用6L/min氧氣驅(qū)動霧化吸入

C環(huán)甲膜穿刺與氣管切開

AnesthesiaofPediatric三低氧血癥的原因及防治三拔管后出現(xiàn)的呼吸困難2喉、聲門下水腫①原因：A由于小兒頭大、舌大、頸短、喉頭高等解剖特點(diǎn),增加了顯露咽喉聲門及氣管插管的困難;B小兒咽喉部組織嬌嫩,血循環(huán)豐富,使插管中易于造成咽喉部組織的損傷,而且損傷后部組織反應(yīng)較重,容易發(fā)生喉水腫；C導(dǎo)管過粗、氣囊壓力太大也易損傷氣道粘膜;原有上呼吸道感染未徹底治愈,導(dǎo)管消毒不嚴(yán)、藥物過敏或輸入液體過量也是誘發(fā)因素之一②處理：

A靜脈應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，氫化可的松：1～

3mg/kg；甲基強(qiáng)的松龍：1～

3mg/kg靜注；地塞米松0.5mg/kgB霧化吸入：腎上腺素1mg加生理鹽水2ml，用6L/min氧氣驅(qū)動霧化吸入

C環(huán)甲膜穿刺與氣管切開

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三

低氧血癥的原因及防治4支氣管痙攣①高發(fā)人群：氣道反應(yīng)性增高的患兒，包括支氣管哮喘病史，慢性支氣管炎、肺氣腫，過敏性鼻炎，上下呼吸道感染等②支氣管痙攣的誘因A氣道刺激：特別是導(dǎo)管位置偏深，刺激氣管隆突部的膽堿能受體，誘發(fā)神經(jīng)纖維釋放乙酰膽堿，是支氣管痙攣的重要誘發(fā)因素B麻醉偏淺，不能有效抑制各類刺激引起的神經(jīng)體液反射；淺麻醉下氣管插管、拔管、吸痰也易誘發(fā)痙攣的發(fā)作C手術(shù)刺激，特別是迷走神經(jīng)分布較密集區(qū)域的手術(shù)，可引起反射性氣道痙攣，胸部和腹部手術(shù)高于其他部位

AnesthesiaofPediatric4支氣管痙攣D硬膜外麻醉平面過廣，迷走張力升高E藥物因素硫賁妥鈉--交感抑制，副交感興奮嗎啡、杜冷丁--組胺釋放琥珀膽堿--組胺釋放阿曲庫銨--明顯組胺釋放美維庫銨--組胺、白三烯釋放β-受體阻滯劑新斯的明--氣道收縮低分子右旋糖苷--激惹肥大細(xì)胞釋放組織胺

三

低氧血癥的原因及防治

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