全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的疼痛護(hù)理管理

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的疼痛護(hù)理管理

所有膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的疼痛明顯是由于手術(shù)的創(chuàng)傷和早期屈曲和伸展訓(xùn)練，這可以達(dá)到中度和重度，持續(xù)每周6周。很多患者因難以忍受疼痛,不能早期進(jìn)行關(guān)節(jié)訓(xùn)練,進(jìn)而影響手術(shù)效果。合理、有效的鎮(zhèn)痛,不僅可以促進(jìn)患者早期進(jìn)行功能訓(xùn)練,而且可以減輕疼痛對(duì)身體和心理造成的一系列不利影響。有研究表明,提高鎮(zhèn)痛效果的關(guān)鍵在于建立有效的疼痛管理體系,而不是簡(jiǎn)單地提高鎮(zhèn)痛技術(shù)。以護(hù)士為主導(dǎo)的疼痛管理模式,是目前最佳的術(shù)后疼痛管理模式。因此,我科從2011年6月開(kāi)始建立全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期規(guī)范化的疼痛護(hù)理管理體系,實(shí)施以來(lái)成效顯著?，F(xiàn)報(bào)道如下。1患者選擇及標(biāo)準(zhǔn)選取2010年6月至12月行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的55例患者作為對(duì)照組,其中男性19例,女性36例;年齡51~78(65.12±2.81)歲;單膝置換41例,雙側(cè)同期置換14例;病程5.50~21.00(10.32±2.73)年。選取2011年6月至12月行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的81例患者作為實(shí)驗(yàn)組,其中男性25例,女性56例;年齡53~81(64.24±3.21)歲;單膝置換59例,雙側(cè)同期置換22例;病程4.80~23.20(11.22±3.51)年。納入標(biāo)準(zhǔn):第一診斷均為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎,均行一期置換手術(shù),麻醉方式均為全身麻醉;排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重的心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病,以及糖尿病血糖控制欠佳者。兩組患者在性別、年齡、手術(shù)部位及病程方面比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2方法2.1患者和家屬的相關(guān)知識(shí)對(duì)我科全部護(hù)理人員進(jìn)行為期1個(gè)月的系統(tǒng)培訓(xùn),培訓(xùn)方式主要為集中授課、外出參觀、科內(nèi)交流討論等形式。培訓(xùn)內(nèi)容包括:骨科常見(jiàn)疼痛處理的專(zhuān)家建議、疼痛的病理生理、鎮(zhèn)痛藥物作用與不良反應(yīng)、圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛新觀念、疼痛評(píng)估、患者和家屬的疼痛教育、鎮(zhèn)痛方法和藥物相關(guān)知識(shí)等。設(shè)護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng),另考核選拔出8名組員,其中責(zé)任組長(zhǎng)2名,責(zé)任護(hù)士6名,形成“護(hù)士長(zhǎng)-責(zé)任組長(zhǎng)-責(zé)任護(hù)士”三級(jí)結(jié)構(gòu)的疼痛管理小組。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織及協(xié)調(diào)、制訂疼痛護(hù)理管理各級(jí)人員職責(zé)及工作流程、督導(dǎo)疼痛護(hù)理工作的落實(shí)及效果評(píng)價(jià),不斷改進(jìn)管理流程。責(zé)任組長(zhǎng)由高年資護(hù)士擔(dān)任,負(fù)責(zé)檢查和指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士對(duì)患者疼痛管理的情況,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)生溝通,及時(shí)改進(jìn),盡力讓患者滿(mǎn)意疼痛控制的效果。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)所管轄患者從入院至出院整個(gè)住院過(guò)程的疼痛管理,責(zé)任護(hù)士為主要實(shí)施者。2.2制訂疼痛護(hù)理管理工作流程根據(jù)整體護(hù)理程序框架,即“護(hù)理評(píng)估-護(hù)理診斷-實(shí)施-評(píng)價(jià)”,制訂“疼痛評(píng)估-疼痛干預(yù)-效果評(píng)價(jià)-措施修訂”四步疼痛護(hù)理管理工作流程,同時(shí)疼痛護(hù)理管理小組成員按照職責(zé)完成本職工作。2.3實(shí)施疼痛護(hù)理2.3.1術(shù)后疼痛評(píng)估由責(zé)任護(hù)士在患者入院當(dāng)天(急診除外)完成首次疼痛評(píng)估及疼痛教育,疼痛評(píng)分記錄于入院評(píng)估單及床尾的疼痛評(píng)估記錄表,并交班。膝骨關(guān)節(jié)炎的患者一般病程較長(zhǎng),長(zhǎng)時(shí)間受疼痛折磨,責(zé)任護(hù)士首先了解患者對(duì)疼痛、止痛藥的認(rèn)識(shí)、疼痛體驗(yàn)經(jīng)歷及需求,其次向患者講解忍受疼痛的危害、鎮(zhèn)痛的新觀念及疼痛評(píng)估的方法,糾正患者的錯(cuò)誤觀念。同時(shí)讓家屬一起參與疼痛控制教育,以他們積極的態(tài)度教育和引導(dǎo)患者,達(dá)到提升疼痛控制效果的作用。2.3.2非藥物鎮(zhèn)痛方法責(zé)任護(hù)士進(jìn)一步了解患者入院后疼痛程度、是否影響睡眠等,告知除檢查外減少下地活動(dòng),睡覺(jué)時(shí)可搖高床尾抬高下肢促進(jìn)血液回流,必要時(shí)使用熱敷等非藥物鎮(zhèn)痛方法,或遵醫(yī)囑給予超前鎮(zhèn)痛,口服鎮(zhèn)痛藥物提高痛閾。同時(shí)利用病房走廊張貼的疼痛知識(shí)宣傳展板(包括疼痛危害、疼痛控制方法等內(nèi)容),以及每個(gè)病房門(mén)后懸掛的“疼痛教育宣傳手冊(cè)”,隨時(shí)隨地開(kāi)展對(duì)患者及家屬的疼痛教育。2.3.3手術(shù)結(jié)束后2.3.3.疼痛評(píng)估評(píng)估手術(shù)后責(zé)任護(hù)士每日2次(9：00和15：00)、連續(xù)5d定時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估,并記錄于疼痛評(píng)估記錄表。評(píng)估內(nèi)容包括:疼痛發(fā)生的時(shí)間、部位、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、對(duì)患者睡眠的影響以及鎮(zhèn)痛措施和效果。同時(shí),術(shù)后疼痛程度因人而異,患者對(duì)疼痛的表述能力差別較大,尤其文化水平不高或不善言談的患者,責(zé)任護(hù)士在進(jìn)一步調(diào)整患者對(duì)疼痛的理念外,還要加強(qiáng)對(duì)患者疼痛感受的表述,并且要求患者和家屬參與疼痛的管理過(guò)程,學(xué)會(huì)自評(píng)疼痛。2.3.3.股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛護(hù)理包括非藥物干預(yù)措施和藥物干預(yù)鎮(zhèn)痛。非藥物干預(yù)措施包括:患者教育、物理治療、心理疏導(dǎo)、分散注意力等。藥物鎮(zhèn)痛遵照多模式、個(gè)體化鎮(zhèn)痛、按時(shí)給藥三階梯鎮(zhèn)痛原則,在股神經(jīng)阻滯止痛泵的基礎(chǔ)上聯(lián)合靜脈、口服用藥。責(zé)任護(hù)士根據(jù)疼痛評(píng)分,實(shí)施疼痛干預(yù)。遵醫(yī)囑給藥時(shí),告知患者鎮(zhèn)痛方法、鎮(zhèn)痛藥物、作用、不良反應(yīng)、疼痛處理方法等;每班查看股神經(jīng)阻滯止痛泵置管部位有無(wú)滲出、連接處有無(wú)斷裂,告知患者翻身、下地時(shí)注意保護(hù)股神經(jīng)置管,防止斷裂或脫出。同時(shí)注重非藥物干預(yù)措施所發(fā)揮的作用,一方面用通俗的語(yǔ)言教會(huì)患者功能鍛煉的知識(shí)及技巧,增加康復(fù)的信心;另一方面使用情感支持療法,主動(dòng)關(guān)懷、安撫患者,給予精神慰藉和照料,緩解患者的焦慮情緒和心理壓力,鼓勵(lì)患者堅(jiān)持鍛煉的決心。另外注意避免因體位不當(dāng)、固定過(guò)緊、操作頻繁等而加重患者疼痛。2.2.3.3、評(píng)估疼痛控制的效果，并制定疼痛措施2.3.4改進(jìn)方案責(zé)任護(hù)士征求患者住院期間對(duì)疼痛護(hù)理、疼痛控制的滿(mǎn)意程度,采納合理建議,與醫(yī)生、康復(fù)師共同探討改進(jìn)方案;告知出院所帶鎮(zhèn)痛藥物的服用方法及注意事項(xiàng),以及簡(jiǎn)便的非藥物鎮(zhèn)痛方法等。2.4影響評(píng)估的效果2.4.1疼痛知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷分別在疼痛護(hù)理管理體系建立之前(2011年4月)、疼痛護(hù)理管理體系實(shí)施之后(2011年12月),采用疼痛知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷對(duì)15名護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,問(wèn)卷內(nèi)容包括疼痛知識(shí)、疼痛評(píng)估、藥物鎮(zhèn)痛知識(shí)3方面,各30分,為客觀選擇題和判斷題,1個(gè)主觀案例分析題,10分?？陀^題回答正確計(jì)2分,不回答或回答不正確計(jì)0分。2.4.2睡眠質(zhì)量的測(cè)定采用數(shù)字等級(jí)評(píng)價(jià)量表(NumericalRatingScale,NRS)評(píng)估疼痛強(qiáng)度,0為無(wú)痛,1~3為輕度疼痛(疼痛尚不影響睡眠),4~6為中度疼痛(疼痛影響睡眠),7~10為重度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒)。比較兩組患者術(shù)后5d疼痛平均評(píng)分、術(shù)后首次下地時(shí)間(h)、術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲≥90°所需時(shí)間(d)。2.4.3疼痛護(hù)理工作滿(mǎn)意度統(tǒng)一使用自設(shè)的疼痛護(hù)理工作滿(mǎn)意度問(wèn)卷,在出院時(shí)分別調(diào)查兩組患者對(duì)疼痛護(hù)理工作的滿(mǎn)意度。內(nèi)容包括護(hù)士疼痛知識(shí)教育、護(hù)士對(duì)待患者疼痛主訴的反應(yīng)、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果等方面,滿(mǎn)分100分。將非常滿(mǎn)意、基本滿(mǎn)意視為“滿(mǎn)意”,不滿(mǎn)意、非常不滿(mǎn)意視為“不滿(mǎn)意”,按百分比計(jì)算分值。2.5統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用CHISS2010統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及分析,計(jì)量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述,組間、組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)方法。3結(jié)果3.1提高護(hù)士疼痛的知識(shí)水平見(jiàn)表13.2患者術(shù)后疼痛的質(zhì)量得到提高見(jiàn)表23.3兩組不同時(shí)點(diǎn)分布比較實(shí)施疼痛護(hù)理管理后,實(shí)驗(yàn)組對(duì)疼痛護(hù)理滿(mǎn)意度得分為(95.14±6.41)分,對(duì)照組得分為(90.31±8.10)分,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.851,P=0.003)。4討論4.1重視疼痛管理相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn),提高疼痛評(píng)估及干預(yù)能力結(jié)果顯示,實(shí)施疼痛護(hù)理管理后護(hù)士疼痛相關(guān)知識(shí)得分和患者對(duì)疼痛護(hù)理的滿(mǎn)意度提高(P<0.01或P<0.05)。提示實(shí)施疼痛護(hù)理管理后,不僅提高了護(hù)士疼痛管理的知識(shí)及技能,而且提升了專(zhuān)科護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵,提高了患者對(duì)疼痛護(hù)理工作的滿(mǎn)意度。通過(guò)建立疼痛護(hù)理管理體系,組織護(hù)士系統(tǒng)培訓(xùn),有利于護(hù)士自身疼痛相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)和普及,改變陳舊觀念,提高疼痛評(píng)估及干預(yù)能力;其次,通過(guò)責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及家屬的疼痛教育及評(píng)估,加強(qiáng)了護(hù)患溝通和情感交流,有利于融洽護(hù)患關(guān)系,同時(shí)也使護(hù)士更加關(guān)注疼痛,體現(xiàn)人文關(guān)懷;利用“評(píng)估-干預(yù)-評(píng)價(jià)-修訂”護(hù)理工作程序,實(shí)施系統(tǒng)化、規(guī)范化的疼痛護(hù)理,實(shí)現(xiàn)疼痛管理持續(xù)質(zhì)量控制。建議進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)士疼痛相關(guān)知識(shí)及技能的培訓(xùn),培養(yǎng)護(hù)士積極的疼痛管理態(tài)度,不斷完善疼痛管理體系,減輕患者疼痛。首先,責(zé)任護(hù)士觀察鎮(zhèn)痛效果是否達(dá)到疼痛控制目標(biāo),即疼痛評(píng)分<5分,24h內(nèi)需要臨時(shí)補(bǔ)充藥物≤3次。護(hù)士或患者自評(píng)疼痛≥5分時(shí),需報(bào)告醫(yī)生遵醫(yī)囑追加給藥,1h后追蹤評(píng)估鎮(zhèn)痛療效,記錄結(jié)果。其次,觀察是否消除患者術(shù)后恐懼或焦慮情緒,患者能否按要求盡早進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉、是否達(dá)到了患者期待的鎮(zhèn)痛效果,每天早晨交班時(shí)責(zé)任護(hù)士向主管醫(yī)生匯報(bào)。如果未達(dá)到疼痛控制目標(biāo)或膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練的目標(biāo),責(zé)任護(hù)士報(bào)告主管醫(yī)生,并共同分析原因,重新制訂鎮(zhèn)痛措施并記錄、觀察。4.2規(guī)范化疼痛評(píng)估,以監(jiān)測(cè)患者疼痛情況及復(fù)結(jié)果顯示,實(shí)施疼痛護(hù)理管理后患者術(shù)后疼痛評(píng)分降低、下地早、術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲≥90°所需時(shí)間縮短,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快。疼痛護(hù)理管理以護(hù)士為主導(dǎo),通過(guò)規(guī)