卵巢抗苗勒管激素的研究進展

卵巢抗苗勒管激素的研究進展

卵的儲存功能取決于卵內(nèi)儲存囊腫的數(shù)量和質(zhì)量。隨著年齡的增長，由于卵留在巢中的卵數(shù)量減少，卵質(zhì)下降，生育能力降低，即卵備化。評估卵巢儲備功能對預(yù)測生育潛能和卵巢功能狀態(tài)具有重要的臨床意義。在輔助生殖技術(shù)中,客觀評估卵巢儲備功能可預(yù)測卵巢對刺激卵巢藥物的反應(yīng)性,有利于制訂合理的治療方案。目前,臨床上用于監(jiān)測卵巢儲備功能的指標主要有早卵泡期卵泡刺激素(folliclestimulatinghormone,FSH)、雌二醇(estradial,E2)、抑制素B(inhibinB,INHB)、基礎(chǔ)卵巢體積、竇狀卵泡計數(shù)(antralfolliclecount,AFC)等。近年來,抗苗勒管激素(anti-müllerianhormone,AMH)逐漸被應(yīng)用于臨床,已證明可以更早、更準確地評估卵巢的儲備功能。amh在顆粒和全理劑、、多囊卵體及sqp的調(diào)節(jié)機制AMH是β-轉(zhuǎn)化生長因子(transforminggrowthfactorβ,TGF-β)超家族的成員,最早發(fā)現(xiàn)于睪丸,由睪丸未成熟Sertoli細胞分泌,在性腺分化過程中與苗勒管退化有關(guān)。20世紀80年代,AMH即從牛胚胎的睪丸中被克隆提取。但直到20世紀90年代,隨著AMH受體相繼被克隆提取,其功能才被逐漸認識。AMH是由二硫鍵連接而成的糖蛋白二聚物,僅表達于性腺,雌性物種中AMH由卵巢表達。AMH的信號傳遞途徑包含了Ⅰ型和Ⅱ型受體。人類AMH基因位于第19號染色體短臂(19p13.3)上,長為2.4~2.8kb,有5個外顯子,編碼560個氨基酸的蛋白前體,其C端為活性作用端。受體基因位于12號染色體。對嚙齒類動物的研究發(fā)現(xiàn),AMH最初表達于初級卵泡的顆粒細胞層,卵巢的卵泡膜細胞、卵母細胞及間質(zhì)細胞均未發(fā)現(xiàn)AMH表達。在竇前卵泡及小竇狀卵泡中表達最強,隨著卵泡逐漸增大,AMH表達逐漸減少。人類卵巢AMH的表達與嚙齒類動物相似,AMH在人類卵泡發(fā)生過程中發(fā)揮重要作用。妊娠36周后女性胎兒的卵巢顆粒細胞即開始分泌微量AMH,出生后維持在極低水平,隨著人體成熟逐漸增加,到性成熟后達最高水平,此后隨年齡增長而下降,絕經(jīng)后消失。AMH在顆粒細胞中的調(diào)節(jié)機制目前尚不十分清楚。研究顯示,AMH可調(diào)控起始募集(卵泡從靜止狀態(tài)被募集進入生長池)和循環(huán)募集(生長卵泡被選擇繼續(xù)生長直到排卵前階段),抑制原始卵泡池過快消耗及優(yōu)勢卵泡形成。Carlsson等體外培養(yǎng)人卵巢組織與重組鼠AMH時發(fā)現(xiàn),一定濃度的AMH可抑制原始卵泡的消耗。Durlinger等通過對AMH先天缺失的小鼠和野生型小鼠在不同發(fā)育階段(25d、4個月、13個月)的對比研究發(fā)現(xiàn),AMH先天缺失小鼠較野生型小鼠含有更多竇前卵泡和小竇卵泡,且AMH先天缺失小鼠在4個月和13個月齡時,始基卵泡明顯減少甚至消失,該結(jié)果表明AMH缺失可使更多始基卵泡被募集進入生長階段,加快原始卵泡耗竭。在循環(huán)募集階段,Durlinger等通過體外培養(yǎng)鼠竇前卵泡表明,AMH可通過降低卵泡對FSH的敏感性來抑制FSH誘導(dǎo)的卵泡生長,從而抑制顆粒細胞的增殖速率,減小卵泡直徑。目前對AMH的周期穩(wěn)定性方面尚存在爭議。多項研究表明,AMH水平在月經(jīng)周期各階段均無明顯波動,可能與持續(xù)的非周期性卵泡生長有關(guān)。AMH檢測相對不受月經(jīng)周期限制。Wachs等為了研究FSH對AMH的影響,比較了正常排卵及多囊卵巢綜合征(polycysticovariansyndrome,PCOS)女性的基礎(chǔ)和給予FSH刺激后卵巢AMH水平,結(jié)果發(fā)現(xiàn)正常排卵及PCOS女性在給予FSH后,E2水平均升高,但AMH均無明顯變化,說明AMH是促性腺激素非依賴性的,不受下丘腦-垂體-卵巢軸的影響。在垂體受抑制的情況下,如妊娠、口服避孕藥等,AMH水平仍可保持恒定。然而,最近一項研究發(fā)現(xiàn),在正常排卵的月經(jīng)周期中,可能因卵泡的黃素化影響了顆粒細胞AMH表達,AMH水平在黃體早期明顯下降。LaMarca等研究發(fā)現(xiàn),盡管在自然月經(jīng)周期的卵泡相AMH水平?jīng)]有明顯改變,但在FSH刺激周期,AMH下降與雌激素超生理水平的升高相關(guān),對卵泡發(fā)育過程來說,AMH下降可能源于外源性FSH刺激了卵泡的發(fā)育。Fanchin等研究也顯示,在輔助生殖技術(shù)的FSH過度刺激卵巢過程中,血清AMH水平隨卵泡的成熟逐漸降低,反映了竇卵泡逐漸減少最后形成成熟卵泡的過程,同時也證實AMH主要表達于早期卵泡,可反映卵泡的動態(tài)發(fā)育過程。AMH的檢測臨床上有兩種商用試劑盒:AMHBeckmanCoulterELISA和AMHDiagnosticSystemLaboratories(DSL)ELISA。兩種方法檢測的數(shù)值有很大差量,但兩者有一定線性關(guān)系(AMHBeckmanCoulterELISA:AMHDSLELISA=4.6∶1)。無論采用何種方法,得到的結(jié)論都是相同的。AMHBeckmanCoulterELISA和AMHDSLELISA遵循相同的檢測程序,靈敏度分別為0.40和0.025ng/ml。兩種方法組內(nèi)和組間的變異均小于15%。Fréour等在研究血清AMH水平與體外授精(invitrofertilization,IVF)結(jié)局關(guān)系時發(fā)現(xiàn),BeckmanCoulterELISA在妊娠組的血清水平一般大于1.4ng/ml,theDSLkit沒有明確的分界點,應(yīng)用TheBeckmanCoulterAMHELISA對預(yù)測妊娠似乎有很好的陰性預(yù)測價值,目前臨床上傾向于采用TheBeckmanCoulterAMHELISA檢測,但尚無國際化標準。amh在離體卵巢發(fā)育的表現(xiàn)在女性一生中,原始卵泡庫內(nèi)的卵泡持續(xù)分批進入募集周期,始終處于周期性生長發(fā)育與閉鎖的動態(tài)變化中。女性生育潛能與卵巢內(nèi)剩余的原始卵泡數(shù)量和質(zhì)量相關(guān)。隨著年齡增長,卵巢內(nèi)存留的可募集原始卵泡數(shù)目逐漸減少,卵子質(zhì)量下降,導(dǎo)致生育能力下降,卵巢功能逐漸衰退,稱為卵巢老化。目前在臨床上無法直接測量原始卵泡庫存的大小,但竇卵泡數(shù)與原始卵泡池的大小相關(guān),可通過測量竇卵泡的數(shù)目間接反映一個周期中可募集的原始卵泡情況。研究表明,AMH是由生長卵泡產(chǎn)生的,血清AMH水平與竇卵泡數(shù)量呈正相關(guān),測量AMH水平可相對真實地反映原始卵泡庫存情況,而且避免了B超下竇卵泡計數(shù)的麻煩和人為誤差,檢測結(jié)果更加客觀、準確。vanRooij等研究發(fā)現(xiàn),AMH隨年齡增長呈持續(xù)下降趨勢,與其他評估卵巢功能的指標,如年齡、FSH、INHB等相比,預(yù)測準確性最高,可用于評估卵巢儲備功能。Kelton等觀察了238名年齡在18~46歲、FSH水平在10U/L以下的婦女血清基礎(chǔ)AMH水平,結(jié)果發(fā)現(xiàn),AMH在18~29歲可維持在一個相對靜止的水平[20~25pmol/L(2.85~3.57ng/ml)],30歲后AMH水平開始下降,37歲時可降至10pmol/L(1.43ng/ml),而FSH水平在29~37歲間則無明顯變化。由此可見,AMH作為評估卵巢功能的良好指標,能夠更早預(yù)測卵巢功能的衰退。40歲前絕經(jīng)同時伴有促性腺激素升高稱為卵巢早衰(prematureovarianfailure,POF),其原因可能與自身免疫性疾病、遺傳、放療或化療對卵巢組織的損傷等相關(guān)。對POF患者卵巢組織中AMH表達模式的研究顯示,POF患者的AMH在小竇卵泡中表達正常,但在早竇及竇卵泡中表達下降。通過檢測AMH水平可協(xié)助診斷POF。hs-amh檢測PCOS是育齡婦女常見的內(nèi)分泌紊亂,其發(fā)病機制還不明確,通常表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、稀發(fā)排卵或無排卵、高雄激素血癥、胰島素抵抗和高胰島素血癥等,B超下可見卵巢體積增大、卵巢的多囊性改變,每個卵巢的一個切面可見十幾個甚至幾十個小卵泡。PCOS患者卵巢中有大量生長期卵泡,血清AMH顯著增高。Pigny等報道血清基礎(chǔ)AMH正常值(月經(jīng)第3~5天)為2.2~6.5ng/ml,PCOS患者卵巢內(nèi)AFC明顯增多,其血清AMH水平較正常女性明顯增高。AMH的增高主要與2~5mm的卵泡增多有關(guān),可以代表竇卵泡數(shù)量,作為診斷卵巢多囊性的工具。PCOS患者可能過多的AMH抑制了FSH誘導(dǎo)的芳香化酶活性,從而抑制了FSH敏感卵泡的發(fā)育,導(dǎo)致卵泡更容易閉鎖,優(yōu)勢卵泡選擇障礙。研究發(fā)現(xiàn),AMH水平與卵泡數(shù)量、雄烯二酮水平和睪酮水平呈正相關(guān)。伴有高雄激素血癥PCOS患者的AMH水平高于不伴高雄激素者。由于竇前卵泡和小竇卵泡的顆粒細胞中富含雄激素受體,因此雄激素增高可能導(dǎo)致竇前卵泡增多,卵泡不破裂,或直接影響卵巢顆粒細胞AMH的分泌。但高雄激素與AMH增高的因果關(guān)系并不明確。胰島素抵抗是PCOS的重要表現(xiàn)之一,二甲雙胍治療可明顯降低PCOS患者的血清AMH水平、雄激素水平、竇狀卵泡數(shù)量和卵巢體積,因此AMH可用于評估PCOS患者的治療效果。對PCOS患者女性后代的研究發(fā)現(xiàn),其血AMH增高從很小的年齡就開始,直至青春期。AMH的增高與胰島素抵抗相關(guān),推測其原因是胰島素作為顆粒細胞局部的營養(yǎng)因子,可能提高了AMH生成細胞的數(shù)量。伴有AMH升高的青春期女孩發(fā)展為PCOS的可能性有多大,目前仍需更多的前瞻性研究。iiif周期中獲卵數(shù)的預(yù)測輔助生殖技術(shù)的成功與否取決于多種因素,其中卵巢對刺激卵巢藥物的反應(yīng)性起著重要作用,而卵巢儲備功能與其反應(yīng)性直接相關(guān)。在不育的治療中,卵巢儲備功能降低(卵巢老化)可表現(xiàn)為卵巢對外源性促性腺激素反應(yīng)降低和不良的妊娠結(jié)局。研究顯示,在IVF治療中,卵巢反應(yīng)性與周期中對FSH敏感的小卵泡數(shù)量密切相關(guān)。AMH與AFC一樣,可用于評估卵巢對促性腺激素的反應(yīng)。Seifer等研究證實,早卵泡期血清AMH水平與最終成熟的卵泡數(shù)呈正相關(guān),可能是預(yù)測IVF周期中獲卵數(shù)的標志物。近年來已有多個文獻報道,AMH與獲卵數(shù)密切相關(guān)。AMH可預(yù)測卵巢的低反應(yīng)和周期取消率,卵巢低反應(yīng)的標準文獻報道不一。一般認為,在IVF常規(guī)的刺激卵巢方案中,卵巢低反應(yīng)一般表現(xiàn)為獲卵數(shù)少于3~4個或周期取消。研究發(fā)現(xiàn),低反應(yīng)者的AMH水平明顯低于正常反應(yīng)者,且較年齡、FSH和INHB等指標更為靈敏。在對FSH小于10U/L的IVF患者的觀察中發(fā)現(xiàn),在FSH水平尚未發(fā)生明顯改變時,用AMH評估IVF周期中卵巢低反應(yīng)的靈敏度和特異度即可達到80%和85%。Muttukrishna等報道在75%的取消周期中,AMH水平低于最低檢測限值(0.098ng/ml),低反應(yīng)的診斷界點為0.1ng/ml時,預(yù)測取消周期的敏感度為87.5%,特異度為72.2%,且AMH與IVF周期中的獲卵數(shù)密切相關(guān)。Gnoth等以AMH作為卵巢功能減退篩查指標的研究顯示,在IVF中,如以1.26ng/ml為診斷界點,AMH可預(yù)測97%的卵巢儲備功能減退及88%的卵巢低反應(yīng);如以0.5ng/ml為界點,可預(yù)測88%的獲卵數(shù)少于2個的極低反應(yīng)。在IVF治療中,低反應(yīng)組需更多的促性腺激素,獲得的卵母細胞數(shù)量也較少?？蓞⒖糀MH調(diào)整促性腺激素的劑量,并預(yù)測低反應(yīng)者的低妊娠率,讓患者選擇是否繼續(xù)治療。卵巢反應(yīng)不良或反應(yīng)過度都可導(dǎo)致IVF周期失敗。通過測量AMH可預(yù)測卵巢過度刺激綜合征(ovarionhyperstimulationsyndrome,OHSS)發(fā)生的風(fēng)險,并及時調(diào)整治療方案。LaMarca等研究發(fā)現(xiàn),因卵巢低反應(yīng)而取消IVF的患者AMH<0.4ng/ml,且年齡偏大,需要更多的促性腺激素;因OHSS風(fēng)險取消IVF患者的AMH>7ng/ml。目前臨床和研究中主要是通過測定早卵泡期(月經(jīng)周期第2~3天)血清AMH水平(基礎(chǔ)AMH水平)來評價卵巢儲備力。但Penarrubia等認為,在IVF治療中,促性腺激素治療第5天(垂體抑制狀態(tài)下)的血清AMH水平可反映卵泡的動態(tài)發(fā)育過程,比基礎(chǔ)AMH水平(治療前月經(jīng)周期第3天)更能準確反映卵巢的反應(yīng)性。AMH在月經(jīng)周期中無明顯變化,有很好的周期穩(wěn)定性,LaMarca等研究證實,月經(jīng)周期不同階段的AMH均可預(yù)測卵巢的反應(yīng)性。以往臨床上多采用測量血清AMH水平,但Nakahara等研究表明,卵泡液中AMH水平較血清AMH水平能更好地反映顆粒細胞功能和卵母細胞質(zhì)量。隨著卵泡成熟,AMH表達逐漸下降,但卵泡液中仍可測到一定數(shù)量的AMH。Fanchin等研究發(fā)現(xiàn),卵泡液中AMH水平與月經(jīng)第3天的竇卵泡數(shù)及IVF周期中卵巢的反應(yīng)性有關(guān)。顆粒細胞的代謝與卵子形成胚胎的潛能相關(guān),顆粒細胞凋亡可影響卵母細胞的發(fā)育能力。由于血AMH可反映分泌AMH的整個卵泡池情況,所以卵泡液AMH濃度更能預(yù)測卵子質(zhì)量。有研究顯示,卵泡液中AMH濃度與卵子的受精能力呈正相關(guān)。由此推斷,卵泡液中AMH水平有助于優(yōu)質(zhì)胚胎的選擇,但卵泡液AMH水平與胚胎的形態(tài)學(xué)分級不完全一致,因此卵泡液AMH濃度是否有助于選擇最好的胚胎尚需更多前瞻性研究。目前對于AMH能否預(yù)測IVF的妊娠結(jié)局還存在不同觀點,有研究表明,高水平血清AMH與高妊娠率相關(guān),Silberstein等認為AMH與胚胎的形態(tài)學(xué)評分有關(guān),AMH大于2.7ng/ml預(yù)示好的卵母細胞質(zhì)量,可能有