基于心電圖p波形態(tài)的心房起源部位定位

基于心電圖p波形態(tài)的心房起源部位定位

房性心動過速（房屋速度）是指源于心臟的室內(nèi)空間，具有規(guī)律的室內(nèi)空間節(jié)奏，可分為局灶室速和大返回室速。局灶性房速可能是由于自律性機制、觸發(fā)機制和微折返機制所引起。由于局灶性房速是激動由單一興奮灶呈放射狀、圓形或向心性向外傳播,而并不存在電活動跨越整個折返環(huán)的情況,所以在局部最早心房激動部位進(jìn)行點射頻消融可以成功消除房速。局灶性房速的起源點主要位于心房內(nèi)一些特殊的解剖部位,如終末嵴、心房近三尖瓣環(huán)和二尖瓣環(huán)的部位、冠狀竇口、肺靜脈口、上下腔靜脈與右心房的交接處、左右心耳等部位?？偟膩碚f,局灶性房速在所有心電圖導(dǎo)聯(lián)上都可以看到由等電位線所分隔的P波。但是,由于局灶性房速的心房起源部位不同和心房的整體除極向量不同,導(dǎo)致房速時體表心電圖P波形態(tài)的差異。通過體表心電圖P波形態(tài)的分析大致可以定位局灶性房速的起源部位,這對射頻消融時術(shù)前準(zhǔn)備和靶點的快速標(biāo)測有一定的幫助。筆者回顧了根據(jù)P波形態(tài)定位房速起源部位的文獻(xiàn),并提出根據(jù)體表心電圖P波形態(tài)快速判斷房速起源的流程圖。1房房速和右房速的各向異聯(lián)模型左房和右房房速的P波形態(tài)差異是由左、右心房的相對位置關(guān)系決定的。解剖學(xué)和影像學(xué)均已證實,左房位于胸椎的正前方,而右房主要在左房的前方,僅輕度位于右側(cè)。Tang等曾提出依據(jù)體表心電圖P波形態(tài)鑒別左房房速和右房房速的流程圖(圖1)。V1和aVL導(dǎo)聯(lián)的P波形態(tài)最有助于區(qū)分左房房速和右房房速。V1導(dǎo)聯(lián)為右胸導(dǎo)聯(lián)定位于心房的右前壁,左房的解剖位置處于心臟后部正中,左房房速的激動產(chǎn)生一個向前的除極向量,即在V1導(dǎo)聯(lián)上為正向P波。研究證實,V1導(dǎo)聯(lián)的正向P波預(yù)測左房房速的特異度和敏感度均較高。aVL導(dǎo)聯(lián)定位于左房的高側(cè)壁,與左房房速激動時產(chǎn)生的除極向量背離,故在aVL導(dǎo)聯(lián)可觀察到負(fù)向P波。研究顯示,aVL導(dǎo)聯(lián)的負(fù)向P波預(yù)測左房房速的特異度高,但敏感度低;aVL導(dǎo)聯(lián)的正向或雙向P波預(yù)測右房房速的特異度和敏感度均較高。另外,Ⅰ導(dǎo)聯(lián)正向P波預(yù)測左房房速的特異度高,但極不敏感。2房速起源地道p波根據(jù)下壁導(dǎo)聯(lián)P波形態(tài)可以區(qū)分心房上部和下部起源的房速。Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)的P波為正向,提示房速起源于心房的上部,如右心耳、右房高側(cè)壁、上腔靜脈、左房的上肺靜脈或左心耳;反之,如果P波為負(fù)向,則提示房速起源于心房的下部,如冠狀竇口、右房后間隔或左房下側(cè)壁。3冠狀竇口等部位63%的局灶性房速起源于右房,多見于終末嵴、三尖瓣環(huán)、房間隔、冠狀竇口等部位。Tada等按照右房在左前斜位45°的影像,分別以經(jīng)過希氏束的水平線和上、下腔靜脈口正中連線做為橫軸和縱軸,將右房分為4個區(qū)(圖2),并提出右房房速的鑒別流程(圖3)。3.1vr導(dǎo)聯(lián)p波的解剖結(jié)構(gòu)終末嵴是右房內(nèi)膜面的一條縱行隆起,起始于房間隔上部,經(jīng)過上腔靜脈開口的前側(cè),向下延續(xù)并跨越整個右房后側(cè)游離壁,在下腔靜脈開口的前緣形成歐氏瓣和歐氏嵴。這一區(qū)域房速發(fā)生率高的生理原因是因為終末嵴組織內(nèi)細(xì)胞與細(xì)胞間的橫向耦聯(lián)較差,因而使其有顯著的各向異性,并可能形成緩慢傳導(dǎo)和微折返;另一原因可能是含有自律性細(xì)胞團。終末嵴為右房房速的多發(fā)部位,尤其是高位終末嵴,起源部位沿終末嵴長軸自上而下遞減。aVR導(dǎo)聯(lián)負(fù)向P波可除外三尖瓣環(huán)和間隔部房速,初步定位在終末嵴。P波在Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)正向,V1導(dǎo)聯(lián)呈正負(fù)雙向或竇律下及房速時V1導(dǎo)聯(lián)均為正向預(yù)測房速起源于終末嵴的特異度和敏感度均高(93%,95%)。下壁導(dǎo)聯(lián)的正向P波可進(jìn)一步區(qū)分高位終末嵴和低位終末嵴。由于右上肺靜脈在解剖結(jié)構(gòu)上更接近于高位終末嵴,二者之間鑒別較困難,V1導(dǎo)聯(lián)P波形態(tài)變化有助于區(qū)分。如果在竇性心律時V1導(dǎo)聯(lián)的P波為雙向,在房速時變?yōu)檎?可判定為右上肺靜脈口部起源的房速,而終末嵴起源的房速無這一變化。3.2政策起源的三尖瓣環(huán)和房速常見起源點Morton等將三尖瓣環(huán)細(xì)分為4個區(qū)域,即三尖瓣環(huán)的上方、下方、前方和間隔部。房速的起源部位多見于瓣環(huán)的前下方(9例中7例起源于三尖瓣環(huán)的前下方)。V1導(dǎo)聯(lián)P波負(fù)向伴切跡且aVL導(dǎo)聯(lián)P波正向,或位于等電位線,它的預(yù)測房速起源于三尖瓣環(huán)的特異度和敏感度均較高(97%、83%)。由于三尖瓣環(huán)位置相對靠下,故三尖瓣環(huán)起源的房速中P波在至少一個下壁導(dǎo)聯(lián)為負(fù)向,尤其多見于Ⅲ導(dǎo)聯(lián)。另外,Kistler等認(rèn)為,右心耳起源房速的P波形態(tài)和三尖瓣環(huán)起源的相似。3.3房速p波和pvp波確定右房房速后,V5、V6導(dǎo)聯(lián)的負(fù)向P波提示房速起源于間隔部和冠狀竇口部位。間隔部房速可見于前間隔、中間隔和后間隔,隨著起源部位由前間隔向后間隔過渡,下壁導(dǎo)聯(lián)P波隨之由正向負(fù)變化,V1導(dǎo)聯(lián)P波由負(fù)向正變化。由于冠狀竇口位置較低,所以冠狀竇口起源的房速P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)深倒,且Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)P波倒置程度較aVF導(dǎo)聯(lián)明顯加深,aVL導(dǎo)聯(lián)和aVR導(dǎo)聯(lián)P波均呈正向,Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P波低電壓<0.05mV。起源于Koch三角的房速,由于左右房同時激動,其下壁導(dǎo)聯(lián)的P波時限較竇律時窄:房速/竇律<0.85。3.4不同導(dǎo)聯(lián)p波形態(tài)的鑒別上腔靜脈位于心底部,與高位右房相連,類似肺靜脈,也存在肌袖樣結(jié)構(gòu),為肌袖性心律失常的重要起源部位。由于解剖位置接近竇房結(jié),導(dǎo)致房速時P波形態(tài)與竇律相似。我們中心曾分析120例行射頻消融治療的肌袖性房性心律失常,有8例起源于上腔靜脈,其共同特點是:下壁導(dǎo)聯(lián)P波振幅比竇律高,以Ⅱ?qū)?lián)為著;aVL導(dǎo)聯(lián)P波均為負(fù)向,振幅低;Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P波正向但低平。由于上腔靜脈和右上肺靜脈解剖位置接近,上腔靜脈、右上肺靜脈和左房的幾何形狀多變,肌袖組織和心房組織之間的各向異性傳導(dǎo),以及左房和右房之間電學(xué)連接多變,導(dǎo)致依據(jù)體表心電圖P波形態(tài)鑒別上腔靜脈和右上肺靜脈起源的房速較困難。二者的共同特點為:下壁導(dǎo)聯(lián)P波均正向,aVR導(dǎo)聯(lián)P波負(fù)向,大多數(shù)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P波正向,aVL導(dǎo)聯(lián)P波極性不確定。但V1導(dǎo)聯(lián)P波在右上肺靜脈起源者均為正向,在上腔靜脈起源者可為正負(fù)雙向或位于等電位線。綜上所述,鑒別上腔靜脈和右上肺靜脈起源的房速時,下壁導(dǎo)聯(lián)、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)、aVR導(dǎo)聯(lián)和aVL導(dǎo)聯(lián)P波形態(tài)的敏感度高但特異度低;V1導(dǎo)聯(lián)P波的特異度較高。但以體表心電圖單個導(dǎo)聯(lián)的P波形態(tài)區(qū)分上腔靜脈和右上肺靜脈起源意義較小。至少應(yīng)將V1導(dǎo)聯(lián)和aVL導(dǎo)聯(lián)P波形態(tài)結(jié)合分析,當(dāng)P波在V1導(dǎo)聯(lián)呈正負(fù)雙向或位于等電位線,且aVL導(dǎo)聯(lián)也呈雙向時,可提高預(yù)測上腔靜脈起源的敏感度和特異度。4灶性房速部位37%的局灶性房速起源于左房。由于肺靜脈和左房的幾何形狀多變,肺靜脈口和二尖瓣環(huán)部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,心肌纖維走形多樣,易于形成緩慢傳導(dǎo),各向異性增加,故左房局灶性房速多見于肺靜脈口和二尖瓣環(huán)部位。4.1肺靜脈起源部位及鑒別肺靜脈部位房速的發(fā)生與肺靜脈的胚胎發(fā)育過程和細(xì)胞組織結(jié)構(gòu)有關(guān)。胚胎時期,左心房后側(cè)壁分化出原始的肺靜脈。隨著生長發(fā)育,肺靜脈處的心房肌應(yīng)逐漸退化消失。但尸體解剖發(fā)現(xiàn),一些患者的肺靜脈內(nèi)仍然存在著從左心房延伸過來的心房肌,有時呈“袖套狀”分布于肺靜脈血管內(nèi)或深入到肺門處的肺靜脈段。這些殘留于肺靜脈中的心肌組織發(fā)放單個或連續(xù)、有序或無序的快速電激動,觸發(fā)或驅(qū)動心房肌,可導(dǎo)致房性性心律失常———肌袖性房性心律失常,其中包括肌袖性房性心動過速。肌袖性房性心動過速可以起源于上、下、左、右四條肺靜脈,多見于上肺靜脈,特別是左上肺靜脈。不同肺靜脈起源產(chǎn)生的P波形態(tài)存在差異,可以通過體表心電圖各導(dǎo)聯(lián)P波形態(tài)特征初步推斷起源部位。Ohkubo等認(rèn)為,應(yīng)以Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P波正向區(qū)分左右肺靜脈,右肺靜脈起源時P波正向。Yamane等發(fā)現(xiàn),aVL導(dǎo)聯(lián)的P波正向,Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P波振幅≥0.05mV預(yù)測右肺靜脈的特異度均較高(100%、99%);Ⅱ?qū)?lián)P波切跡,V1導(dǎo)聯(lián)P波正向時限≥80ms或P波振幅在Ⅲ/Ⅱ≥0.8預(yù)測左肺靜脈的特異度為95%和75%。Ahar等認(rèn)為,P波時限<120ms也預(yù)測右肺靜脈起源。Kistler等發(fā)現(xiàn),Ⅰ導(dǎo)聯(lián)V1~V6導(dǎo)聯(lián)P波正向預(yù)測右肺靜脈起源的特異度為94%,如果在竇性心律時V1導(dǎo)聯(lián)的P波為雙向,而在房速時變?yōu)檎?則特異度達(dá)100%,但敏感度下降;Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P波負(fù)向或等電位線,并且Ⅱ?qū)?lián)和(或)V1導(dǎo)聯(lián)P波正向伴切跡預(yù)測左肺靜脈的特異度為98%。由于同側(cè)上、下肺靜脈間距離較左右肺靜脈間距離近,且同側(cè)上、下肺靜脈間可能存在電連接,所以依據(jù)體表心電圖P波形態(tài)鑒別上下肺靜脈較鑒別左右肺靜脈更困難。Ⅱ?qū)?lián)P波振幅≥0.1mV預(yù)測上肺靜脈起源。Ahar等認(rèn)為,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的P波振幅和>0.3mV提示上肺靜脈起源,而Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P波有切跡則提示下肺靜脈起源。綜上所述,V1、aVL、Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)的P波形態(tài)對于鑒別肺靜脈起源房速的意義較大。aVL導(dǎo)聯(lián)的P波正向,Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P波正向振幅≥0.05mV,竇性心律時V1導(dǎo)聯(lián)的P波為雙相,房速時變?yōu)檎蚓崾居曳戊o脈起源;Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P波負(fù)向或等電位線,Ⅱ?qū)?lián)P波切跡,V1導(dǎo)聯(lián)P波正向時限≥80ms或P波振幅在Ⅲ/Ⅱ≥0.8預(yù)測左肺靜脈起源;下壁導(dǎo)聯(lián)P波切跡提示下肺靜脈起源,Ⅱ?qū)?lián)P波振幅≥0.1mV提示上肺靜脈起源。4.2左心耳和肺靜脈的形成部位區(qū)分左心耳起源的房速發(fā)生率低,占全部局灶性房速的3%。由于左心耳位于左房上部,單純依靠V1導(dǎo)聯(lián)和下壁導(dǎo)聯(lián)P波形態(tài)定位起源位部位特異度低。左心耳與肺靜脈相比更接近于左房前壁,激動時產(chǎn)生的除極向量背離胸前導(dǎo)聯(lián)(V2-V6導(dǎo)聯(lián)),導(dǎo)致房速時V2-V6導(dǎo)聯(lián)的P波位于等電位線,可以以此鑒別左心耳和肺靜脈起源的房速。另外,由于左心耳與左肺靜脈接近,P波形態(tài)相似,但左心耳起源的房速Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P波深倒明顯,有助于鑒別左心耳和左肺靜脈的起源。4.3房速認(rèn)識和定位方法Kistler等研究7例二尖瓣環(huán)起源的房速,均起源于二尖瓣環(huán)上部,接近左纖維三角和二尖瓣與主動脈連接處。二尖瓣環(huán)起源的房速P波在肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓,胸前導(dǎo)聯(lián)呈典型的負(fù)正雙向波,V1導(dǎo)聯(lián)和aVL導(dǎo)聯(lián)P波形態(tài)對于指導(dǎo)定位二尖瓣環(huán)意義較大,V1導(dǎo)聯(lián)正向成分明顯,aVL導(dǎo)聯(lián)P波位于等電位線或呈負(fù)向。V1導(dǎo)聯(lián)P波形態(tài)有助于鑒別二尖瓣環(huán)和肺靜脈起源的房速。由于二尖瓣環(huán)相對肺靜脈來說位于前方,二尖瓣環(huán)上部激動產(chǎn)生的初始向量指向后方背離胸前導(dǎo)聯(lián),而后左房激動向量指向胸前導(dǎo)聯(lián),故胸前導(dǎo)聯(lián)P波呈負(fù)正雙向。而肺靜脈起源時,V1導(dǎo)聯(lián)可記錄到正向波,故可以此鑒別二尖瓣環(huán)起源和肺靜脈起源的房速。另外,二尖瓣環(huán)的解剖位置較左心耳低,可以根據(jù)下壁導(dǎo)聯(lián)P波形態(tài)鑒別二尖瓣環(huán)和左心耳起源的房速:下壁導(dǎo)聯(lián)P波在二尖瓣環(huán)起源的房速多位于等電位線或正向,而在左心耳起源的房速為典型正向且振幅較高?；仡櫼陨衔墨I(xiàn),筆者提出根據(jù)體表心電圖P波形態(tài)定位房速起源部位的流