醫(yī)院培訓(xùn)課件：《結(jié)核菌素試驗(yàn)的意義、操作規(guī)范及常見不良反應(yīng)的處理》

結(jié)核菌素試驗(yàn)的意義、操作規(guī)范及常見不良反應(yīng)的處理背景：結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（簡稱TST）在我國結(jié)核病防控和臨床應(yīng)用已有幾十年的歷史，在1979年、1990年和2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查，均開展了全人群結(jié)核菌素試驗(yàn)，獲得了人群結(jié)核菌感染率。在臨床工作中用于結(jié)核病的輔助診斷，對(duì)菌陰肺結(jié)核、肺外結(jié)核和兒童結(jié)核病的輔助診斷具有重要的參考價(jià)值。全國學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告人數(shù)分布：2015年為34260例，其中初中生占16.3％，高中生占39.3％，大學(xué)生占32.5％。全國學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情（2006年-2016年）共報(bào)告53起，高中36起（占67.9％），寄宿制學(xué)校49起（占92.5％）％2017年6月26日國家衛(wèi)計(jì)委和教育部聯(lián)合發(fā)文即國衛(wèi)辦疾控發(fā)【2017】22號(hào)關(guān)于印發(fā)學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范（2017版）的通知，加強(qiáng)學(xué)校結(jié)核病預(yù)防控制工作，有效防范結(jié)核病疫情的傳播流行，確保廣大師生身體健康與生命安全。國家衛(wèi)健委2020年又印發(fā)《中國結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范》（2020年版）及《中國學(xué)校結(jié)核病防控指南》（2020年版）；2021年國家衛(wèi)健委、教育部對(duì)《中小學(xué)生健康體檢管理辦法》進(jìn)行了修定，形成（2021年版）加強(qiáng)重點(diǎn)人群結(jié)核病的主動(dòng)篩查及學(xué)校結(jié)核病防治，嚴(yán)防、控制學(xué)校結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件。1、我國結(jié)核病疫情嚴(yán)峻，每年新報(bào)告肺結(jié)核患者約80余萬例，位居全球第2位；2、幾年來學(xué)校聚集性疫情時(shí)有發(fā)生；3、青少年結(jié)核病發(fā)病人數(shù)逐年增多；4、學(xué)校是人群聚集場(chǎng)所，人群密度高，學(xué)生由于學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)重，又處于生長發(fā)育期，受到結(jié)核菌感染后發(fā)病的危險(xiǎn)性更大，一旦發(fā)病就容易引起校內(nèi)傳播。我國最新的結(jié)核病分類及肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS196-2017及WS288-2017），將結(jié)核菌素試驗(yàn)作為診斷結(jié)核分枝桿菌感染的常規(guī)檢查及菌陰結(jié)核病診斷的一項(xiàng)依據(jù)。因此，近年來，在學(xué)校新生的入學(xué)體檢及肺結(jié)核患者的密切接觸者篩查中，將結(jié)核菌試驗(yàn)作為結(jié)核病篩查的主要方法之一。結(jié)核菌素試驗(yàn)的意義：1、診斷結(jié)核分枝桿菌感染；2、進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌感染率和年感染率測(cè)定；3、結(jié)核病診斷及鑒別診斷；4、學(xué)校結(jié)核病常規(guī)檢查；5、肺結(jié)核密切接觸者篩查；6、預(yù)防性抗結(jié)核治療對(duì)象的選擇；7、其他（卡介苗接種、觀察發(fā)病等）。一、結(jié)核菌素的定義：結(jié)核菌素是結(jié)核分支桿菌的一種代謝產(chǎn)物，可作為測(cè)定人體是否感染過結(jié)核桿菌的過敏素。國家基本藥物目錄（2018版）于2018年11月1日施行，結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PurifiedProteinDerivativeofTubereculin；TB-PPD）為唯一進(jìn)入目錄的結(jié)核診斷藥品，即診斷用藥。二、結(jié)核菌素的歷史：

1890年11月R、KOCh發(fā)明了一種治療肺結(jié)核的“新藥”是一種經(jīng)熱處理殺死結(jié)核桿菌的培養(yǎng)基濾過物，但遺憾的是臨床使用證明這種“藥物”并沒有治療肺結(jié)核的作用，相反可以引起發(fā)熱、惡心、注射部位紅腫等反應(yīng)。后經(jīng)證實(shí)可作為感染結(jié)核菌的診斷之用。1891年正式命名結(jié)核菌培養(yǎng)濾液為結(jié)核菌素（Tuberculin）簡稱結(jié)素。

結(jié)核菌素是舊結(jié)核菌素（OT）及結(jié)核菌素純蛋白衍生物[TB-PPD]的通稱。國際上在1931年起建立了結(jié)核菌素的國際標(biāo)準(zhǔn)品，如1939年由Seibert制成的PPD，1951年WHO定為國際標(biāo)準(zhǔn)結(jié)核菌素-PPD-S；1958丹麥血清研究所生產(chǎn)的一大批PPD定名為PPD-RT23，可供全球使用330億人份；我國1982年研制成功國產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)PPD，定名為PPD-C；1991年制成卡介苗——純蛋白衍生物（BCG-PPD）。自1990年以來全國主要采用國產(chǎn)PPD作皮試，OT已不采用。

三、結(jié)核菌素的成分：1、OT的主要成分有結(jié)核蛋白，菌體多糖、核酸、脂類物質(zhì)、細(xì)菌的破碎物質(zhì)及培養(yǎng)基中大分子異性蛋白。2、PPD的主要成份是結(jié)核蛋白，少量細(xì)菌的核酸、多糖。

1996年發(fā)現(xiàn)一段存在結(jié)核分枝桿菌中名為RD-1的基因序列區(qū)，該區(qū)產(chǎn)生2種蛋白：培養(yǎng)分泌蛋白-10（CFP-10）及早期分泌性靶抗原-6（ESAT-6)，兩者作為結(jié)核菌的特異性抗原，能引起T淋巴細(xì)胞反應(yīng)，在結(jié)核感染的診斷中發(fā)揮作用。而RD-1區(qū)在卡介苗中是缺失的，也就說TB-PPD在診斷結(jié)核分枝桿菌感染中有較強(qiáng)的特異性。四、結(jié)核菌素的種類：1、OT（舊結(jié)核菌素）2、TB-PPD（結(jié)核菌純蛋白衍生物、人型結(jié)核菌素）包括PPD-S、PPD-RT23、PPD-C。3、BCG-PPD（卡介菌純蛋白衍生物、牛型結(jié)核菌素）我國結(jié)素試劑目前的品種1、結(jié)核分枝桿菌純蛋白衍生物（TB-PPD）規(guī)格：20IU/ml,注射劑量：0.1ml(2IU)/人次

50IU/ml,注射劑量：0.1ml(5IU)/人次2、卡介菌純蛋白衍生物（BCG-PPD）規(guī)格：50IU/ml,注射劑量：0.1ml(5IU)/人次卡介菌結(jié)素（BCG-PPD）用卡介菌制成的純蛋白衍生物，主要用于考核卡介苗接種質(zhì)量，雖然結(jié)素對(duì)各種分枝桿菌存在一定交叉反應(yīng)，但在對(duì)同源菌種致敏機(jī)體上的反應(yīng)高于在異源菌種致敏機(jī)體的反應(yīng)，故用BCG-PPD來檢測(cè)卡介苗接種者發(fā)生的皮膚反應(yīng)邊緣較明顯清楚，易于測(cè)量，使測(cè)定卡介苗接種后結(jié)素陽轉(zhuǎn)情況更為準(zhǔn)確。4、非結(jié)核分枝桿菌純蛋白衍生物PPD-B（胞內(nèi)分枝桿菌），PPD-G（瘰疬分枝桿菌）PPD-Y（堪薩斯分枝桿菌）PPD-F（偶發(fā)分枝桿菌）PPD-A（鳥分枝桿菌）五、結(jié)核菌素的制造：1、OT的制造：將人型結(jié)核菌菌種接種于羅氏培養(yǎng)基，在37℃培養(yǎng)2-3周，移種在蘇通培養(yǎng)基或甘油肉湯；培養(yǎng)基37℃培養(yǎng)6-8周，連同培養(yǎng)基加熱100℃1小時(shí)或121℃30分鐘，殺死結(jié)核菌，過濾除去菌體，再將濾液于80℃水浴鍋加熱蒸發(fā)；濃縮至原液量1／10，呈棕色透明液體；加入防腐劑即為0T原液，故主要成份除結(jié)核蛋白外，還有菌體破碎物；菌體的代謝產(chǎn)物，及培養(yǎng)基中成份，故不純。

2、PPD的制造

將結(jié)核菌接種于綜合蘇通培養(yǎng)基表面培養(yǎng)8-10周，培養(yǎng)物經(jīng)100℃1小時(shí)滅活后濾過除去菌體，用硫酸胺沉淀脫水，反復(fù)進(jìn)行，得到粉狀的純結(jié)核蛋白。

六、結(jié)核菌素的保存及效期OT原液比較穩(wěn)定，效期五年，使稀釋后不穩(wěn)定，有效期為6周，應(yīng)低溫保存（2~8℃），高溫可使蛋白質(zhì)變質(zhì)，引起異常反應(yīng)。PPD純度高。且在稀釋液中加入穩(wěn)定劑—吐溫80，有效防止蛋白吸附；延長了效期，一般為二年。七、結(jié)核菌素的定量及劑型結(jié)素定量的國際標(biāo)準(zhǔn)為結(jié)素單位（IU），指生物活力，并非結(jié)核蛋白含量。例如：OT原液每毫升含10萬IU；1：2000，0.I含5IU;1：10000,0.I含蓄1IU。PPD分為PPD-C，0.I含5IU;BCG-PPD0.I含5IU;PPD-RT23，0.I含2IU。八、PPD試驗(yàn)陽性或陰性的意義一般情況下，在無卡介苗接種和非結(jié)核分枝桿菌感染時(shí)，結(jié)素試驗(yàn)陽性，PPD反應(yīng)硬結(jié)≧5mm說明已受結(jié)核菌感染；在卡介苗接種和或非結(jié)核分枝桿菌感染地區(qū)，PPD反應(yīng)≧10mm為結(jié)核菌感染；

在卡介苗接種和或非結(jié)核分枝桿菌感染地區(qū)，對(duì)HIV陽性，接受免疫抑制劑﹥1個(gè)月，PPD≧5mm為結(jié)核菌感染；與涂片陽性肺結(jié)核有密切接觸的5歲以下兒童，PPD≧5mm為結(jié)核感菌染；PPD反應(yīng)≧15mm及以上或存在水泡，壞死，淋巴管炎等為結(jié)核菌感染強(qiáng)陽性。結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性（PPD陰性）提示未受結(jié)核菌感染。

假陽性反應(yīng)：

①、其它非結(jié)核分枝桿菌的感染，也能產(chǎn)生PPD陽性。

②、紫外線能增加皮膚對(duì)PPD反應(yīng)的敏感性，如夏天在強(qiáng)陽光照射下；也能發(fā)生假陽性反應(yīng)。

③、同一部位多次重迭的PPD試驗(yàn)，可出現(xiàn)假陽性。

假陰性反應(yīng)：①、變態(tài)反應(yīng)前期（窗口期）：自然感染或人工感染后，約需6-8周才能產(chǎn)生PPD陽性反應(yīng)。尚未產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)之前，即為變態(tài)反應(yīng)前期，PPD反應(yīng)可為陰性。②免疫功能低下：重癥結(jié)核病，腫瘤，結(jié)節(jié)病，艾滋病等，PPD反應(yīng)可降低或無反應(yīng)，但隨著病情好轉(zhuǎn)，PPD又呈陽性反應(yīng)。③免疫系統(tǒng)受干擾：急性傳染病，如麻疹、百日咳、白喉等，可使原有的PPD變態(tài)反應(yīng)，暫時(shí)抑制呈陰性。

④使用免疫抑制劑：如長期使用激素，抗癌藥等，可使免疫系統(tǒng)受到干擾、抑制。⑤何杰金氏病、營養(yǎng)不良、慢性腎炎、糖尿病、外科手術(shù)、燒傷、麻醉后，月經(jīng)期等也可能出現(xiàn)陰性。⑥PPD試劑失效或試驗(yàn)方法不正確，也可以出現(xiàn)PPD試驗(yàn)陰性。結(jié)核菌素試驗(yàn)復(fù)強(qiáng)作用（推助現(xiàn)像）：機(jī)體受結(jié)核菌自然感染或接種卡介苗后，隨著時(shí)間的推移，PPD試驗(yàn)可以減弱或呈陰性，1-2周后再做PPD試驗(yàn)時(shí)，會(huì)恢復(fù)陽性反應(yīng)。驗(yàn)證第一次反應(yīng)為假陰性。九、自然感染與人工感染的PPD

陽性比較：①反應(yīng)程度：人工感染的陽性反應(yīng)較輕，硬結(jié)范圍小，細(xì)胞浸潤淺薄，平均直徑在10毫米以下；自然感染反應(yīng)強(qiáng)，硬結(jié)直徑多在10毫米以上。②顏色深淺：自然感染局部反應(yīng)顏色深，消退時(shí)間慢，人工感染則顏色淺，消退快。③維持時(shí)間：人工感染的陽性時(shí)間可逐年減弱，甚至消失；自然感染持續(xù)時(shí)間較長，可終身保持不變。十、PPD試驗(yàn)的方法：皮內(nèi)注射法（Mantoux法）（1）操作方法，在左前臂掌側(cè)前三分之一處中央皮內(nèi)注射0.1mlPPD，以局部出現(xiàn)7-8mm大小的圓形橘皮樣皮丘為宜。72小時(shí)測(cè)量硬結(jié)反應(yīng)。（2）劑量，研究結(jié)果使敏感性和特異性之間達(dá)到最好平衡的PPD-S劑量是5個(gè)單位（5IU）。美國進(jìn)行5單位PPD-S與不同劑量PPDRT23

的比較，結(jié)果顯示2單位PPDRT23與5個(gè)單位

PPD-S的皮膚反應(yīng)大小相似.

使用方法1ml注射器取0.1ml（5IU/0.1μg）TB-PPD；孟都氏注射法：前臂掌側(cè)中下1/3交界皮膚用75%酒精棉球消毒，待干后，皮內(nèi)注射；注射時(shí)針口向上，平刺入皮內(nèi)，不可過深；注射后48-72小時(shí)后檢查反應(yīng)情況。

皮內(nèi)注射把藥物注射到皮膚的表皮以下，真皮層以上，不到皮下組織。

紅暈硬結(jié)PPD反應(yīng)的閱讀1、方法閱讀反應(yīng)時(shí)應(yīng)在光線充足的地方，但避免日光直接照射，通過觀察和觸摸測(cè)量硬結(jié)反應(yīng)的大小，記錄硬結(jié)的橫徑和豎徑的具體毫米數(shù)，并記錄有無水泡、丘疹、潰瘍或壞死及淋巴管炎等反應(yīng)。2、反應(yīng)類型（1）反應(yīng)硬結(jié)明顯，境界清楚（2）反應(yīng)硬結(jié)明顯，但境界不十分清楚（3）反應(yīng)硬結(jié)較淡，境界不清楚（4）反應(yīng)硬結(jié)薄軟，境界需仔細(xì)觸摸分清十一、PPD試驗(yàn)禁忌癥和異常反應(yīng)1、禁忌癥（1）各種疾病急性期；（2）患急性傳染?。ㄈ缏檎睢⒘鞲?、水痘、百日咳、肺炎等）；（3）全身性皮膚?。唬?）有多種藥物過敏反應(yīng)史（或過敏性疾?。?、癔癥史。2、異常反應(yīng)及處理（1）局部大水皰反應(yīng)，可用無菌針頭吸出滲液，用消毒沙布包扎，以免污染。

（2）局部潰瘍，外用地塞米松軟膏，消毒敷料包扎，預(yù)防感染。（3）淋巴管炎及區(qū)域淋巴結(jié)腫大，減少活動(dòng)、熱敷，有感染時(shí)抗菌治療。（4）發(fā)熱或全身性過敏反應(yīng)，及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查確定是否為結(jié)素引起，還是其他原因，酌情對(duì)癥，抗過敏處理。（5）暈厥及速發(fā)性過敏反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)救治處理，嚴(yán)密觀察病情變化。十二、PPD試驗(yàn)的反應(yīng)與注意事項(xiàng)PPD試驗(yàn)反應(yīng)屬變態(tài)反應(yīng)，即IV型遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)。故早期反應(yīng)（24小時(shí)）屬非持異性反應(yīng)，意義不大，以72小時(shí)最為明顯，屬特異性反應(yīng)，主要以細(xì)胞浸潤為主，局部出現(xiàn)紅腫，硬結(jié)。96小時(shí)以后發(fā)應(yīng)逐漸消退。結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入機(jī)體T細(xì)胞效應(yīng)T細(xì)胞機(jī)體形成“記憶”結(jié)核桿菌/結(jié)核菌素特異性抗原致敏T淋巴細(xì)胞，形成效應(yīng)T細(xì)胞多種可溶性淋巴因子血管通透性增加巨噬細(xì)胞浸潤（48-72小時(shí)），出現(xiàn)紅腫硬結(jié)TST原理基于Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)（遲發(fā)型超敏反應(yīng)）用來檢測(cè)機(jī)體有無感染結(jié)核桿菌。結(jié)核菌素試驗(yàn)發(fā)生機(jī)制1、試驗(yàn)前應(yīng)先核對(duì)品名、劑量及有效期，檢查PPD的規(guī)格和質(zhì)量，如出現(xiàn)混濁，沉淀，變質(zhì)，安瓿破損及過期者不得使用；2、在開安瓿和注射時(shí)，應(yīng)注意防止PPD濺入眼內(nèi)，若不慎濺入眼內(nèi)，應(yīng)立即用清水沖洗。3、安瓿開啟后在30分鐘內(nèi)用完，未用完者應(yīng)廢棄。4、紫外線能提高P