非計(jì)劃性拔管的預(yù)防與應(yīng)對(duì)

非計(jì)劃性拔管的預(yù)防與應(yīng)對(duì)非計(jì)劃性拔管（unpiannedextubation,UEX)是指為患者治療需要而留置在患者體內(nèi)的各種導(dǎo)管，未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管自行拔出，或其他原因（包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)）造成的插管脫落，又稱意外拔管。非計(jì)劃性拔管的概念概念非計(jì)劃性拔管的危害UEX發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不當(dāng)，會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、ICU滯留時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，甚至導(dǎo)致死亡。有研究顯示：與計(jì)劃性拔管比，非計(jì)劃性拔管后，插管重復(fù)率明顯增高，UEX后再置管率在56%—80%。造成組織粘膜再損傷，增加院內(nèi)感染機(jī)會(huì)，延長(zhǎng)總置管時(shí)間。氣管插管患者UEX后，出現(xiàn)喉頭水腫，再置管困難。研究表明，72%患者出現(xiàn)呼吸或循環(huán)的不良后果。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。醫(yī)療糾紛。增加護(hù)理人員的心理壓力。增加工作量。導(dǎo)尿管02靜脈導(dǎo)管（留置針、PICC、CVC）03鼻膽管04鼻胃管01常見(jiàn)的留置導(dǎo)管引流管（胸腔、腹腔、切口引流管等）05導(dǎo)管分類Ⅰ類（高危）腦室引流管、硬膜外引流管、硬膜下引流管、氣管插管、氣管切開(kāi)套管、胸腔引流管、T管、動(dòng)靜脈插管胸腔閉式引流管氣管插管鼻腸營(yíng)養(yǎng)管Ⅱ類（中危）三腔兩囊管、中心靜脈置管、腹腔引流管、盆腔引流管、切口引流管三腔二囊管深靜脈置管腹腔引流管Ⅲ類（低危）氧氣管、胃管、輸液管、導(dǎo)尿管導(dǎo)尿管胃管吸氧管導(dǎo)管標(biāo)示010203標(biāo)識(shí)上導(dǎo)管的名稱、日期、長(zhǎng)度，標(biāo)識(shí)貼于引流管的中下端隨時(shí)保持標(biāo)示清晰高危導(dǎo)管掛防導(dǎo)管脫落警示牌，貼黃色警示標(biāo)示管道的固定工具導(dǎo)管的固定如圖，離型紙撕開(kāi)兩條膠帶固定在皮膚上高舉平臺(tái)法固定導(dǎo)管導(dǎo)尿管的固定將膠帶剪成“人”字型末端反折便于撕除高舉平臺(tái)延長(zhǎng)管固定鼻胃管的固定胃管護(hù)理常規(guī)ABCDE妥善固定胃管，膠布每周二、五更換，異常時(shí)隨時(shí)更換，線繩應(yīng)每周更換一次，如污染應(yīng)及時(shí)更換。每日用棉棒沾水清潔鼻腔，胃管留置時(shí)間長(zhǎng)的，可予石蠟油潤(rùn)滑鼻腔。每日進(jìn)行兩次口腔清潔護(hù)理，咽喉?yè)p傷不適時(shí)可遵醫(yī)囑予霧化吸入。每班調(diào)整胃管在鼻腔的位置，避免鼻腔一側(cè)長(zhǎng)期受壓造成粘膜損傷，檢查胃管有無(wú)滑出。特殊患者必要時(shí)給予保護(hù)性約束，防止意外拔管。鼻飼護(hù)理注意鼻飼原則一般遵醫(yī)囑由少、低、慢開(kāi)始，逐漸增加，待患者耐受之后，再穩(wěn)定濃度、用量和速度防止污染，現(xiàn)配現(xiàn)用，鼻飼用具應(yīng)清潔，注射器、營(yíng)養(yǎng)輸注管道應(yīng)每天更換持續(xù)滴注鼻飼飲食過(guò)程中應(yīng)經(jīng)常巡視患者監(jiān)測(cè)患者血糖、血鉀、尿素氮水平，觀察患者有無(wú)水電解質(zhì)紊亂以及有無(wú)便秘的表現(xiàn)鼻飼護(hù)理鼻飼液溫度：38～40℃左右持續(xù)滴注的營(yíng)養(yǎng)液可使用專用加熱器加熱注入新鮮果汁與奶液應(yīng)分別注入，防止產(chǎn)生凝塊藥片研碎溶解后單獨(dú)注入鼻飼前：檢查溫水沖管（每4小時(shí)1次）體位：抬高床頭30°（危重患者翻身或吸痰等操作應(yīng)盡量在鼻飼前進(jìn)行）鼻飼量：每次不超過(guò)200ml，間隔時(shí)間大于2小時(shí)。持續(xù)鼻飼應(yīng)均勻灌入，輸注速度以20ml/h起，視患者適應(yīng)程度逐漸增加至100～120ml/h勻速維持胃腸減壓護(hù)理每隔4小時(shí)回抽胃液或用10～20ml左右生理鹽水沖洗管道觀察并記錄引流物的量、性質(zhì)、顏色口服給藥時(shí)，先將藥片碾碎溶解后注入，并用溫水沖洗胃管，夾閉30min。禁止多渣粘稠藥物注入胃內(nèi)引流裝置每周更換兩次壓力：以胃腸減壓器下壓2/3(4Kpa)為宜導(dǎo)尿管護(hù)理常規(guī)腎功能正常時(shí)鼓勵(lì)患者每日飲水2000ml以上，防止感染，保持會(huì)陰部清潔搬運(yùn)時(shí)夾閉引流管并妥善放置，防止尿液逆流及導(dǎo)尿管滑脫采用封閉式導(dǎo)尿回路，引流袋位置應(yīng)低于恥骨聯(lián)合水平，不接觸地面，男病人尿管放置于大腿上方，不應(yīng)把尿管及引流袋浸入水中操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，女病人氣囊導(dǎo)尿管見(jiàn)尿后再進(jìn)3～4cm，男病人見(jiàn)尿后再進(jìn)8～10cm，膀胱充盈及極度衰竭病人導(dǎo)尿時(shí)，第一次放尿不宜超過(guò)1000ml，以免病人發(fā)生虛脫和血尿非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率胃管氣管插管靜脈置管尿管引流管UEX的處理流程BⅡ.匯報(bào)醫(yī)生、配合處理DⅣ.報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)FⅥ.全科討論分析找出原因，吸取教訓(xùn)EⅤ.填寫(xiě)《不良事件上報(bào)表》，上報(bào)護(hù)理部CⅢ.嚴(yán)密觀察病情變化，做好記錄AⅠ.首先采取應(yīng)急措施非計(jì)劃性拔管的應(yīng)對(duì)措施導(dǎo)管不全拔管完全拔管胃管/鼻腸管抬高床頭，停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，遵醫(yī)囑再次置管抬高床頭，通知醫(yī)生氣管插管抬高床頭，通知醫(yī)生，抽氣囊，聽(tīng)診雙肺，拍胸片吸凈口鼻分泌物，吸氧，通知醫(yī)生，囑患者咳嗽，準(zhǔn)備好再次插管的用物動(dòng)靜脈導(dǎo)管按壓穿刺處，停輸液，置外周靜脈，通知醫(yī)生按壓穿刺處，停輸液，置外周靜脈，通知醫(yī)生胸管無(wú)菌紗布覆蓋，夾胸管，通知醫(yī)生，迅速捏緊皮膚，油紗覆蓋，通知醫(yī)生傷口引流管無(wú)菌紗布覆蓋，通知醫(yī)生無(wú)菌紗布覆蓋，通知醫(yī)生非計(jì)劃性拔管的原因—患者方面舒適度的改變，不能耐受。約束可以造成患者壓力和焦慮，患者和家屬擅自解除約束，而引起患者自行拔管。0102030405對(duì)置管的目的和重要性不理解，不能有效配合。管道自我護(hù)理知識(shí)缺乏。意識(shí)障礙，煩躁不安，軀干或四肢過(guò)度活動(dòng)無(wú)意識(shí)拔管?；颊吣挲g。高齡患者循環(huán)功能差，呼吸頻率降低，大腦缺血缺氧，對(duì)異物刺激敏感性高，易產(chǎn)生一過(guò)性的認(rèn)識(shí)混亂而發(fā)生拔管行為。老年患者亦存在聽(tīng)力、視力功能減退、認(rèn)知理解能力下降，發(fā)音不清等情況，從而導(dǎo)致護(hù)患溝通交流受限。非計(jì)劃性拔管的原因—醫(yī)護(hù)方面管道評(píng)估能力不足，觀察不到位，巡視不及時(shí)。研究發(fā)現(xiàn)，在116例UEX患者中有76例發(fā)生在實(shí)習(xí)護(hù)士班上，與工作強(qiáng)度無(wú)關(guān)，而與年輕護(hù)士缺乏經(jīng)驗(yàn)，在操作中對(duì)保護(hù)插管的滑脫未引起重視有關(guān)。多篇文獻(xiàn)提出護(hù)士忽略睡眠狀態(tài)的患者所存在的意外拔管的危險(xiǎn)。管道固定不牢固，連接處不緊密。未滿足患者舒適的需要。護(hù)理人員操作不當(dāng)。翻身或搬運(yùn)時(shí)活動(dòng)幅度過(guò)大，使管道受牽拉。對(duì)不合作的患者未采取有效的肢體約束。多篇文獻(xiàn)報(bào)道：因四肢未加約束或約束不當(dāng)而造成拔管的約占90%。意外拔管的患者多為昏迷躁動(dòng)患者。由于身體約束，使患者身心疲憊，產(chǎn)生氣憤、易怒情緒，致使其行為失去理智，可能會(huì)增加患者的躁動(dòng)使非計(jì)劃性拔管事件上升。未采取科學(xué)的鎮(zhèn)靜方式。健康宣教不到位。4321567建議護(hù)理人員在使用約束之前要慎重評(píng)估，根據(jù)病情、約束指征、約束效果，及時(shí)調(diào)整約束方案。非計(jì)劃性拔管的原因—約束方面O1缺乏有效的肢體約束：因四肢未加約束或約束不當(dāng)而出現(xiàn)自行拔管，約束可以造成患者壓力和焦慮，是導(dǎo)致UEX發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，建議護(hù)理人員在使用約束之前要慎重評(píng)估患者情況。O2未適度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：未及時(shí)持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)靜不到位的患者拔管率高，疼痛引起的焦慮和躁動(dòng)是導(dǎo)致UEX的主要原因。非計(jì)劃性拔管的原因—高危時(shí)段夜間迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率降低，肺泡通氣不足，二氧化碳潴留，患者易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺(jué)等精神障礙。由于麻醉逐漸清醒，疼痛等不適引起患者煩躁，夜間人力資源較白天少等因素下，夜間成為意外拔管的高危時(shí)段。交接班O1O2非計(jì)劃性拔管的原因—培訓(xùn)方面護(hù)理人員缺乏相關(guān)導(dǎo)管知識(shí)01對(duì)導(dǎo)管的分類及標(biāo)識(shí)、種類名稱回答不全，對(duì)各類導(dǎo)管固定方法知識(shí)掌握不全02非計(jì)劃性拔管的預(yù)防5、加強(qiáng)患者心理護(hù)理和健康宣教。6、加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)和管理，提高防范能力。7、加強(qiáng)高危時(shí)段的防護(hù)，焦點(diǎn)患者，重點(diǎn)交班。加強(qiáng)夜間巡視與觀察，特別在高危時(shí)段11pm---2am和6am---8am。8、注重對(duì)置管患者的巡視，完善意外事故報(bào)告處理流程，分析討論，提出改進(jìn)措施。1、充分評(píng)估。評(píng)估患者合作及意識(shí)狀態(tài)程度，合理運(yùn)用約束措施。充分評(píng)估管道的固定情況。2、科學(xué)有效固定。3、合理使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，達(dá)到理想鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛水平。4、加強(qiáng)管道護(hù)理，提高患者舒適度，規(guī)范操作。UEX的防范對(duì)策加強(qiáng)高危時(shí)段的防護(hù)合理鎮(zhèn)痛，肢體約束加強(qiáng)溝通與宣教規(guī)范護(hù)理操作程序有效的導(dǎo)管固定意外脫管危險(xiǎn)因素的評(píng)估相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)UEX的防范對(duì)策123456意外脫管評(píng)估評(píng)估內(nèi)容：病人的意識(shí)狀況、管道固定情況、疼痛、耐受程度，采取相應(yīng)的護(hù)理措施。正確掌握評(píng)估的時(shí)機(jī)：入院時(shí)；轉(zhuǎn)入時(shí)；搬動(dòng)時(shí)；翻身時(shí)；改變床頭高度時(shí)。合理鎮(zhèn)痛，肢體約束對(duì)于因鎮(zhèn)靜、昏迷等無(wú)法自我表達(dá)的危重患者推薦使用非言語(yǔ)疼痛評(píng)估適當(dāng)約束，肢體約束可以限制肢體的活動(dòng)，約束不是目的，是確?；颊甙踩拇胧┲唬颊呒覍僦橥?。必須做到勤巡視、勤檢查、勤調(diào)整。加強(qiáng)高危時(shí)段的防護(hù)夜間成為發(fā)生意外拔管的高危時(shí)段。②重點(diǎn)患者，重點(diǎn)交班。有效的導(dǎo)管固定妥善固定是預(yù)防UEX的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。②預(yù)防導(dǎo)管固定導(dǎo)致的壓瘡。加強(qiáng)溝通與宣教對(duì)于意識(shí)清楚的病人，應(yīng)加強(qiáng)宣傳教育，提高管道的自我維護(hù)能力。氣管插管等有語(yǔ)言障礙病人，多與病人溝通，加強(qiáng)心理護(hù)理。不可忽視與醫(yī)生的溝通：1）每班與醫(yī)生共同評(píng)估留置管道的必要性：2）及時(shí)與醫(yī)生交流，了解醫(yī)生對(duì)患者每日的醫(yī)療目標(biāo)，以及每班護(hù)士所要達(dá)到的目標(biāo)。規(guī)范護(hù)理操作程序掌握各項(xiàng)護(hù)理工作操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程（交接班時(shí)關(guān)注管道情況，變