農(nóng)村全科醫(yī)師基本醫(yī)療情況及其繼續(xù)教育培訓(xùn)需求的調(diào)查

農(nóng)村全科醫(yī)師基本醫(yī)療情況及其繼續(xù)教育培訓(xùn)需求的調(diào)查

全科醫(yī)師是三個(gè)預(yù)防網(wǎng)中最基本的衛(wèi)生服務(wù)提供人員。這是衛(wèi)生活動(dòng)不可或缺的一部分。我國(guó)的全科學(xué)起步較晚,全科醫(yī)師隊(duì)伍整體素質(zhì)較低,難以達(dá)到全科醫(yī)師的素質(zhì)要求和執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn),尤以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等農(nóng)村基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)更為突出。借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn),定期對(duì)社區(qū)全科醫(yī)師進(jìn)行繼續(xù)教育是保證醫(yī)療水平的重要措施,只有幫助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全科醫(yī)師盡快掌握醫(yī)學(xué)進(jìn)展、隨時(shí)進(jìn)行知識(shí)更新,才能從根本上提高農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診治水平,提高患者在社區(qū)就醫(yī)的信心,從而促進(jìn)醫(yī)療資源的合理使用,順利推行分級(jí)醫(yī)療制度。近年來(lái)有關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)師繼續(xù)教育培訓(xùn)的需求及質(zhì)量研究少見(jiàn)報(bào)道;為此,本研究旨在了解四川地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)師的基本醫(yī)療情況及其繼續(xù)教育需求,使面向農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)師的繼續(xù)教育更加準(zhǔn)確、有效。1數(shù)據(jù)和方法1.1調(diào)查研究的情況來(lái)源于成都市周邊10郊縣。采取整群抽樣的方法隨機(jī)抽取28家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(站),每鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(站)再選取參加基本醫(yī)療工作的全科醫(yī)師各五名,對(duì)共140名社區(qū)全科醫(yī)師進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。1.2病例選擇及問(wèn)卷內(nèi)容采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷(經(jīng)預(yù)調(diào)查,該問(wèn)卷信度及效度均大于85%),問(wèn)卷內(nèi)容包括執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、受訪人員性別、年齡、職稱(chēng)、從業(yè)年限、平均每工作日接診患者數(shù)、門(mén)診常見(jiàn)病種、臨床常見(jiàn)困難、解決困難的方式傾向、繼續(xù)教育途徑傾向、教學(xué)方式傾向等。受訪全科醫(yī)師自行填寫(xiě)問(wèn)卷,專(zhuān)人負(fù)責(zé)回收問(wèn)卷。采用雙輸入法錄入數(shù)據(jù),采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2結(jié)果2.1性別、年齡及從業(yè)年限共發(fā)放問(wèn)卷140份,回收139份。139名受訪者中男性55人(39.57%),女性84人(60.43%);年齡24～65歲,平均39.7±14.1歲;從業(yè)年限1～41年,平均11.9±10.2年。無(wú)任何職稱(chēng)的有15.1%,初級(jí)職稱(chēng)49.6%,中級(jí)職稱(chēng)31.7%,副高及以上職稱(chēng)3.6%。2.2病例對(duì)照問(wèn)卷問(wèn)卷要求全科醫(yī)師根據(jù)其基本醫(yī)療門(mén)診登記本統(tǒng)計(jì)近一年來(lái)其門(mén)診接診的病種,列出最常接診的5個(gè)病種。剔除因字跡不清無(wú)法錄入的8份問(wèn)卷,共收到有效問(wèn)卷131份。其中急性上呼吸道和胃腸道疾病最為常見(jiàn),有超過(guò)半數(shù)全科醫(yī)師將其列為最常接診的病種;其次為高血壓病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病,約1/4～1/2的全科醫(yī)師認(rèn)為較常見(jiàn)。(見(jiàn)表1)2.3基層全科醫(yī)師的學(xué)習(xí)能力分別有超過(guò)1/3的受訪者認(rèn)為“治療效果差找不到原因”(39%)及“診斷不明確”(35%)是基層全科醫(yī)師在基本醫(yī)療工作中最常遇到的困難;在遇到困難的情況下,半數(shù)以上(63%)的基層全科醫(yī)師會(huì)“建議患者轉(zhuǎn)診其他專(zhuān)科醫(yī)院或上級(jí)醫(yī)院”,不足1/3的基層全科醫(yī)師(29%)會(huì)“請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師或其他年資較高的醫(yī)師”,僅有不足十分之一的醫(yī)師自行查閱書(shū)籍資料或上網(wǎng)搜索尋找答案。(見(jiàn)表2)2.4培訓(xùn)對(duì)象的選擇對(duì)于繼續(xù)教育的培訓(xùn)途徑,分別有約1/3受訪全科醫(yī)師首選“到上級(jí)醫(yī)院短期進(jìn)修”(35.3%)和“針對(duì)某專(zhuān)題的短期集中培訓(xùn)”(32%)。對(duì)于教學(xué)方法大部分的受訪醫(yī)師認(rèn)為“針對(duì)某專(zhuān)題的系統(tǒng)知識(shí)講座”(41%)和“基于臨床常見(jiàn)問(wèn)題的案例分析”(34%)對(duì)解決臨床工作中的困難、提高臨床能力最有幫助。(見(jiàn)表3)3加強(qiáng)社區(qū)全科醫(yī)師的培訓(xùn),強(qiáng)化診療功能3.1近年來(lái)我國(guó)各級(jí)政府都加大了全科醫(yī)師規(guī)范化的培訓(xùn)力度,但由于培訓(xùn)周期較長(zhǎng)、現(xiàn)有培訓(xùn)能力有限,遠(yuǎn)不能滿足基層社區(qū)對(duì)全科醫(yī)師的巨大需求。目前我國(guó)全科醫(yī)師的培養(yǎng)還是以專(zhuān)科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)為主,由于基礎(chǔ)較弱,難以達(dá)到全科醫(yī)師的素質(zhì)要求和執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。本次調(diào)查顯示,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全科醫(yī)師年齡及從業(yè)年限跨度非常大;因?yàn)槠渑R床經(jīng)驗(yàn)及執(zhí)業(yè)經(jīng)歷的差異,全科醫(yī)師的素質(zhì)及能力參差不齊,整體專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平偏低,初級(jí)職稱(chēng)及以下水平的全科醫(yī)師占60%以上。因此,對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全科醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)、有效的在職繼續(xù)教育是盡快提高農(nóng)村基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的必要手段。3.2門(mén)診是基層社區(qū)全科醫(yī)師開(kāi)展基本醫(yī)療的重要工作內(nèi)容,在其日常工作中占比較大的比重;門(mén)診最常見(jiàn)的疾病往往是當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)疾病負(fù)擔(dān)的主要構(gòu)成部分或當(dāng)?shù)氐某Ｒ?jiàn)、多發(fā)病。要提高社區(qū)全科醫(yī)師工作的有效性和規(guī)范性就應(yīng)首先提高對(duì)門(mén)診常見(jiàn)疾病的診療水平。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)師門(mén)診最常接診的病種以急性上呼吸道和胃腸道疾病最為常見(jiàn),有超過(guò)半數(shù)的醫(yī)生將其列為最常接診的病種;其次為高血壓病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等社區(qū)慢性疾病。所以,針對(duì)社區(qū)全科醫(yī)師開(kāi)展繼續(xù)教育應(yīng)循此思路,從這幾種最常見(jiàn)的疾病入手,規(guī)范診療思路和診斷流程、加強(qiáng)規(guī)范化管理、及時(shí)跟進(jìn)學(xué)術(shù)界在這幾種疾病的最新研究進(jìn)展。培訓(xùn)內(nèi)容的重點(diǎn)應(yīng)集中在常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療過(guò)程、轉(zhuǎn)診、慢性病管理方面。3.3正確地判斷病情并合理處置是全科醫(yī)師最重要也是最基本的技能。社區(qū)全科醫(yī)師往往是患者就醫(yī)的首診醫(yī)師,其在醫(yī)療體系中處在第一線的位置,同時(shí)也是具體治療措施的執(zhí)行者、觀察者和監(jiān)督者;患者在治療過(guò)程中遇到疑問(wèn)、挫折和困難往往會(huì)首先向社區(qū)的全科醫(yī)師尋求幫助。但是,從本次調(diào)查結(jié)果來(lái)看,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有超過(guò)三分之一的全科醫(yī)師在診斷和治療效果評(píng)價(jià)方面存在較大的困難。這不僅是由于農(nóng)村全科醫(yī)師專(zhuān)業(yè)水平所限,也往往跟農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所能提供的輔助檢查手段和藥物品種有限有很大關(guān)系。由于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在衛(wèi)生系統(tǒng)中所承擔(dān)的任務(wù)主要是基礎(chǔ)醫(yī)療的廣泛覆蓋,所以希望無(wú)止境的提高輔助檢查水平及配備所有種類(lèi)的藥物是不現(xiàn)實(shí)的。調(diào)查發(fā)現(xiàn),大部分(63%)全科醫(yī)師臨床遇到困難時(shí)會(huì)直接建議患者轉(zhuǎn)診,這就對(duì)上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)了較大壓力,而且不符合我國(guó)三級(jí)醫(yī)療體系的設(shè)計(jì)初衷。是否可以通過(guò)對(duì)社區(qū)全科醫(yī)師的培訓(xùn)加強(qiáng)社區(qū)的診療能力,盡量使問(wèn)題就地得到解決,從而方便患者、節(jié)約醫(yī)療資源呢?研究者認(rèn)為,在全科醫(yī)師的繼續(xù)教育培訓(xùn)內(nèi)容方面應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)診斷流程的訓(xùn)練:從主要癥狀入手,結(jié)合流行病學(xué)特點(diǎn)和基本的實(shí)驗(yàn)室輔助檢查完成病情危急程度的評(píng)估,對(duì)可疑危及生命的嚴(yán)重疾病者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診,而不再糾結(jié)于診斷的明確。對(duì)排除了重危疾病的患者,應(yīng)進(jìn)一步詳細(xì)問(wèn)診、查體,結(jié)合流行病學(xué)資料和當(dāng)?shù)丶膊∽V作出初步診斷,首先考慮常見(jiàn)病和多發(fā)病,必要時(shí)可通過(guò)治療反應(yīng)及定期隨訪來(lái)進(jìn)一步確定診斷;這樣可以使大部分患者的就醫(yī)需求在基層社區(qū)就得到妥善解決,兼顧了安全性和有效性、節(jié)約了醫(yī)療資源、并為患者帶來(lái)方便。針對(duì)治療效果的評(píng)價(jià)也應(yīng)該制定一套簡(jiǎn)潔可行的評(píng)估流程,以幫助社區(qū)全科醫(yī)師迅速有效的解決臨床問(wèn)題。發(fā)現(xiàn)治療效果欠佳時(shí)應(yīng)首先詢問(wèn)服藥依從性情況,確認(rèn)藥物名稱(chēng)、劑量、服用方法與醫(yī)囑相符。繼而應(yīng)排除干擾因素,比如:血糖控制不好者可能有飲食情況影響;血壓控制不好者要排除生活事件、睡眠障礙、鼾癥等因素所構(gòu)成的影響。如仍找不到原因就應(yīng)充分評(píng)估用藥的正確性,是因?yàn)樵\斷方向有誤導(dǎo)致藥不對(duì)癥還是因?yàn)樗幬飫┝坎粔蛩轮委熜Ч患?并根據(jù)判斷結(jié)果調(diào)整用藥。若治療效果仍不佳就應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步明確原因。這樣,有了簡(jiǎn)潔清晰的流程指南,社區(qū)全科醫(yī)師處理起病人來(lái)會(huì)更加全面、安全、有效,使患者免于頻繁轉(zhuǎn)診,節(jié)約醫(yī)療資源。3.4好的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育應(yīng)具備恰當(dāng)、有效、公平、可及四個(gè)基本要素。其中可及性是影響繼續(xù)教育接受程度的重要因素。從本次調(diào)查結(jié)果來(lái)看,大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全科醫(yī)師傾向于通過(guò)與臨床實(shí)踐結(jié)合較緊密的方式來(lái)進(jìn)行繼續(xù)教育,比如到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修或者參加某專(zhuān)題的短期培訓(xùn)班。遠(yuǎn)程教育課程由于時(shí)間較為靈活,方便在不影響臨床工作的同時(shí)進(jìn)行繼續(xù)教育,所以也比較受歡迎;而集中進(jìn)行脫產(chǎn)理論學(xué)習(xí)比較影響臨床工作而且針對(duì)性相對(duì)較差,所以只有不到十分之一的受訪者愿意選擇。目前有相當(dāng)一部分社區(qū)存在全科醫(yī)師少、工作繁瑣、工作量大的情況,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員雖然可以通過(guò)到三甲醫(yī)院脫產(chǎn)進(jìn)修等方式提高技術(shù)水平,但是因大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)緊張,人員有限,很難大面積開(kāi)展;有研究顯示,工學(xué)矛盾和收入降低是影響社區(qū)衛(wèi)生人員參加培訓(xùn)的主要因素。因此,要使繼續(xù)教育有效、可及就必須考慮到社區(qū)全科醫(yī)師的實(shí)際需求,盡量選擇時(shí)間短、效率高、不影響臨床工作且理論與實(shí)際相結(jié)合的培訓(xùn)形式。除調(diào)查中所涉及的幾種常見(jiàn)的培訓(xùn)形式外還可以根據(jù)各單位的實(shí)際情況設(shè)計(jì)多種多樣的培訓(xùn)方式,比如:專(zhuān)家在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)查房或參加病案討論、通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)的病案交流、計(jì)算機(jī)輔助繼續(xù)教育等。如果組織集中的繼續(xù)教育培訓(xùn)(相對(duì)于個(gè)人通過(guò)各種途徑進(jìn)行自我繼續(xù)教育