心電生理標(biāo)測(cè)對(duì)陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者肌袖電活動(dòng)的判定

心電生理標(biāo)測(cè)對(duì)陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者肌袖電活動(dòng)的判定

越來(lái)越多的證據(jù)表明，許多側(cè)動(dòng)脈激發(fā)的心室振動(dòng)（ihd）與肺靜脈和腔靜脈壁的自照能力有關(guān)。外科和導(dǎo)管融合術(shù)的結(jié)合技術(shù)可以隔離大靜脈肌腱的打開(kāi)，治療復(fù)發(fā)性肺振動(dòng)。然而對(duì)大靜脈肌袖內(nèi)自發(fā)電活動(dòng)的類型、特征以及觸發(fā)房顫的形式等的研究較少。近來(lái)我們對(duì)連續(xù)126例陣發(fā)性房顫患者進(jìn)行了心內(nèi)電生理標(biāo)測(cè)和導(dǎo)管射頻消融大靜脈肌袖電隔離治療,現(xiàn)將電隔離前標(biāo)測(cè)到大靜脈肌袖自發(fā)電活動(dòng)的資料總結(jié)報(bào)道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1房性早博弈和房性心動(dòng)過(guò)速選擇發(fā)作頻繁、癥狀明顯、藥物治療無(wú)效的陣發(fā)性房顫患者126例,其中男91例、女35例,年齡53±10(22~75)歲,病史5±4.4年,平時(shí)心電圖和Holter心電圖有頻發(fā)房性早搏(簡(jiǎn)稱房早)、短陣房性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱房速)陣發(fā)性房顫等表現(xiàn),排除甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等心外原因,無(wú)器質(zhì)性心臟病依據(jù)。經(jīng)患者本人及家屬簽字同意接受心內(nèi)電生理檢查和導(dǎo)管射頻消融大靜脈電隔離治療。1.2心律失常患者心功能分級(jí)和心功能電圖術(shù)前準(zhǔn)備、標(biāo)測(cè)導(dǎo)管放置的方法與文獻(xiàn)報(bào)道一致。術(shù)中依次用環(huán)形電極(Lasso肺靜脈標(biāo)測(cè)電極,直徑1.5和2.0cm,10極均等排列)記錄心律失常時(shí)左上肺靜脈(LSPV)、左下肺靜脈(LIPV)、右上肺靜脈(RSPV)、上腔靜脈(SVC),部分病例記錄右下肺靜脈(RIPV)的雙極電圖,與體表心電圖和冠狀靜脈竇的心房電圖同步記錄,濾波范圍30~500Hz,屏顯和記錄紙速每秒100mm和200mm。1.3大靜脈內(nèi)合同時(shí)心功能①心律失常始動(dòng)時(shí)大靜脈內(nèi)的電位較心房電位和體表心電圖的心房波最提前,而且Lasso標(biāo)測(cè)電極記錄的電位順序?yàn)榉戊o脈或腔靜脈電位在前,心房電位在后,心房激動(dòng)順序與竇性心律不同;②心律失常發(fā)作過(guò)程中大靜脈內(nèi)的電激動(dòng)頻率等于或快于心房的電激動(dòng)頻率,而心房為相對(duì)規(guī)律的激動(dòng)且激動(dòng)順序恒定;③大靜脈電隔離能終止心律失常發(fā)作而恢復(fù)竇性心律,可不影響肌袖內(nèi)的電激動(dòng)。房顫相關(guān)肌袖的判斷標(biāo)準(zhǔn)為房顫發(fā)生之前有符合心律失常相關(guān)肌袖診斷標(biāo)準(zhǔn)的直接證據(jù)。2空間組織結(jié)構(gòu)共標(biāo)測(cè)大靜脈354根,有50例(37%)的共59根大靜脈證實(shí)為心律失常相關(guān)肌袖,其中肺靜脈49根,上腔靜脈10根。大靜脈電活動(dòng)的類型多樣,同一根大靜脈可以表現(xiàn)為2種以上的電活動(dòng)類型:呈單一或連發(fā)電活動(dòng)38根,其中LSPV16根、LIPV10根、RSPV6根、SVC4根、RIPV2根,表現(xiàn)為肌袖內(nèi)隱匿電激動(dòng)(圖1左)、頻發(fā)房早(圖1右)或連發(fā)房早(圖2左);呈頻發(fā)短陣性快速電活動(dòng)8根,其中LSPV3根、LIPV4根、RSPV1根,表現(xiàn)為短陣房速(圖2右)或心房撲動(dòng)(簡(jiǎn)稱房撲);呈持續(xù)性的緩慢(<100次/分)電活動(dòng)2根,均為RSPV,表現(xiàn)為非陣發(fā)性袖性節(jié)律(圖3);呈持續(xù)性的快速(平均頻率大于300次/分)規(guī)律或紊亂電活動(dòng)27根,其中LSPV12根、LIPV9根、RSPV1根、RIPV1根、SVC4根,表現(xiàn)為持續(xù)性房速(圖4)、不典型房撲(圖5)和陣發(fā)性房顫。共標(biāo)測(cè)到房顫發(fā)作41次,其中有39次房顫(95%)發(fā)作經(jīng)電生理標(biāo)測(cè)證實(shí)不是由單一房早誘發(fā),而是由肌袖內(nèi)持續(xù)時(shí)間為數(shù)秒和數(shù)分鐘不等的連續(xù)規(guī)律或紊亂電活動(dòng)所引發(fā)(圖6)。3討論3.1肌優(yōu)勢(shì)的電生理基礎(chǔ)早在100多年前就有人發(fā)現(xiàn)在動(dòng)物的肺靜脈有獨(dú)立于心房之外的電活動(dòng),也發(fā)現(xiàn)兔肺靜脈肌袖細(xì)胞存在自發(fā)的舒張期去極化,可產(chǎn)生異常自律性,而且證實(shí)肺靜脈的電活動(dòng)是源于肌袖的心肌細(xì)胞而非血管的平滑肌細(xì)胞。Hocini等的研究顯示肺靜脈內(nèi)有傳導(dǎo)的延遲和局部的折返。因此,對(duì)于肌袖的規(guī)律或紊亂電活動(dòng),肌袖本身的電生理特性的差異和肌束之間的電連接特征是其電生理基礎(chǔ),而肌袖的肌纖維纏繞方式、肌束數(shù)量和走行方向的多變是其解剖基礎(chǔ)。從本研究的電生理資料看,我們認(rèn)為肌袖心肌細(xì)胞的異常自律性可能是單一或短陣電活動(dòng)以及慢頻率自主節(jié)律的機(jī)理,而肌束內(nèi)和肌束之間的微折返可能是持續(xù)性或短陣的快速、規(guī)律尤其是紊亂電活動(dòng)的機(jī)理。3.2不相關(guān)肌優(yōu)勢(shì)的判斷標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于確定心律失常相關(guān)肌袖的診斷標(biāo)準(zhǔn)是我們根據(jù)病例資料和對(duì)心電生理的理解提出的,其中心律失常始動(dòng)時(shí)同時(shí)符合肌袖電位最提前和位于心房電位之前兩條標(biāo)準(zhǔn)最為可靠。同時(shí)我們也總結(jié)了心律失常不相關(guān)肌袖的判斷標(biāo)準(zhǔn),即:①心律失常時(shí)肌袖內(nèi)電位與心房電位呈1∶1關(guān)系,但較體表心房波不提前;②激動(dòng)由袖外向袖內(nèi)傳導(dǎo)或袖電位始終位于心房電位之后;③心律失常發(fā)生時(shí)肌袖內(nèi)電位與心房電位呈非1∶1關(guān)系,但心房電位多于袖內(nèi)電位。但值得一提的是,上述標(biāo)準(zhǔn)的前提條件是心房為較規(guī)律的激動(dòng),即心房激動(dòng)順序相同或基本一致,如果心房節(jié)律已經(jīng)是房顫,或心房的激動(dòng)順序多變,則不管肌袖內(nèi)電活動(dòng)為何種類型,理論上均無(wú)法確定房性心律失常與肌袖的關(guān)系。3.3房顫的發(fā)生:單一或短陣電活動(dòng)由于目前導(dǎo)管射頻消融電隔離治療的主要目的是控制或根治房顫,因此理論上應(yīng)該有證據(jù)證明房顫的發(fā)生與行電隔離的肌袖直接相關(guān)。然而,本研究顯示在126例中只有50例(37%)能夠標(biāo)測(cè)到心律失常相關(guān)肌袖,在標(biāo)測(cè)的354根肌袖中只有59根(16.6%)能夠記錄到自發(fā)電活動(dòng),而其中只有27根呈持續(xù)電活動(dòng)類型的肌袖顯示有與房顫發(fā)生有關(guān)的直接證據(jù),其他32根均只表現(xiàn)為單一或短陣電活動(dòng)而沒(méi)有標(biāo)測(cè)到房顫發(fā)作。然而,我們對(duì)這32例顯示單一或短陣電活動(dòng)的靶肌袖進(jìn)行了導(dǎo)管射頻消融電隔離治療,隨訪8±5.4月,結(jié)果17例(94%)的房顫得到根治。因此,我們認(rèn)為,應(yīng)該把存在單一或短陣電活動(dòng)這一特征作為行靶肌袖電隔離時(shí)識(shí)別房顫相關(guān)肌袖的間接證據(jù)。然而越來(lái)越多的研究表明,觸發(fā)房顫的肺靜脈可以是多支,一次電生理檢查不能顯示所有相關(guān)靜脈,因此單純電隔離在一次電生理標(biāo)測(cè)中確定的靶靜脈房顫的復(fù)發(fā)率很高,本研究中有2例顯示3個(gè)肺靜脈都有頻繁的自發(fā)電活動(dòng),因此目前的策略多是盡可能一次電隔離所有大靜脈肌袖,尤其是4個(gè)肺靜脈。也許將來(lái)隨著房顫與心臟大靜脈肌袖之間關(guān)系的進(jìn)一步確定,根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)明確房顫的靶肌袖只具有心電生理學(xué)的意義。3.4房早是否發(fā)生房顫的依據(jù)房顫患者常伴有頻發(fā)房早,心電圖尤其是動(dòng)態(tài)心電圖上常見(jiàn)房顫的發(fā)生是在房早之后,即所謂的房早誘發(fā)房顫現(xiàn)象。但直到發(fā)現(xiàn)了肺靜脈電活動(dòng)對(duì)于房顫的觸發(fā)和維持的機(jī)理,才證實(shí)絕大多數(shù)這種與房顫并存的頻發(fā)和早發(fā)(P-on-T)的房早實(shí)質(zhì)上來(lái)源于大靜脈肌袖。關(guān)于房早誘發(fā)房顫的機(jī)理,以前的觀點(diǎn)認(rèn)為是由于聯(lián)律間期太短的房早落在了心房的易顫期或在相對(duì)不應(yīng)期內(nèi)引起了房?jī)?nèi)折返而誘發(fā)房顫,而心房大多有發(fā)生房顫的電或解剖基質(zhì)。然而我們的研究發(fā)現(xiàn)事實(shí)并非如此,因?yàn)槿绻麃?lái)源于肺靜脈的一次房早誘發(fā)了房顫,除了房早符合心律失常相關(guān)肌袖的診斷標(biāo)準(zhǔn)之外,之后心房應(yīng)立即變?yōu)轭l率快速和激動(dòng)順序紊亂多變的房顫節(jié)律,而此時(shí)相關(guān)肌袖應(yīng)為被動(dòng)激動(dòng),即應(yīng)顯示頻率慢于心房的規(guī)律或紊亂的電位。但本研究18例中標(biāo)測(cè)到房顫發(fā)作過(guò)程的資料顯示,在房顫發(fā)生之前的數(shù)秒至數(shù)十秒時(shí)間內(nèi),心房激動(dòng)均呈現(xiàn)為規(guī)律或欠規(guī)律、頻率250~350次/分、呈