抗苗勒管激素在多囊卵巢綜合征診斷中的應(yīng)用

抗苗勒管激素在多囊卵巢綜合征診斷中的應(yīng)用

多囊卵巢綜合征（pcos）是一種常見的婦科內(nèi)政部疾病，發(fā)病率約為5%10%。臨床上多以持續(xù)無排卵、閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)、不孕、肥胖、卵巢多囊性增大為臨床特征。目前國內(nèi)外統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)為2003年國際鹿特丹會議(ESHRE/ASRM)的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)稀發(fā)排卵或無排卵。(2)高雄激素的臨床和(或)生物化學(xué)征象,需排除其他可能致病因素,如:先天性腎上腺皮質(zhì)增生、分泌雄激素疾病等。(3)卵巢多囊樣改變(PCO):超聲提示至少一側(cè)卵巢直徑2~9mm卵泡≥12個(gè)和(或)卵巢體積增大≥10mL,符合其中2項(xiàng)即可診斷為PCOS。抗苗勒管激素(anti-mullerianhormone,AMH)主要由卵巢竇前及小竇卵泡的顆粒細(xì)胞分泌。本研究采用回顧性分析,以期探討AMH對PCOS診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值。數(shù)據(jù)和方法一、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對照組為2009年1月—7月因輸卵管因素或男性因素于湖南省婦幼保健院生殖中心接受體外受精-胚胎移植(IVF-ET)的患者86例,平均年齡(29.25±1.98)歲,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(22.23±2.09)kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)月經(jīng)周期<25d或>35d。(2)近3個(gè)月內(nèi)曾服用甾體類激素治療。(3)患有影響卵巢排卵,促性腺激素及甾體類性激素分泌、清除及代謝類疾病。(4)超聲提示至少單側(cè)卵巢直徑2~9mm的卵泡≥12個(gè),和(或)卵巢體積增大≥10mL。研究組為同期在本院婦科就診PCOS患者75例,平均年齡(27.83±1.52)歲,BMI為(24.84±1.98)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn):2003年ESHRE/ASRM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2組年齡和BMI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t分別為1.781和1.532,均P>0.05)。二、學(xué)習(xí)方法1.樣品采集2.血清激素測定和超聲下卵數(shù)fn三、amh與內(nèi)臟激素的相關(guān)性采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間均數(shù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。AMH與各項(xiàng)內(nèi)分泌激素相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。按α=0.05檢驗(yàn)水準(zhǔn)。結(jié)果一、2兩組血清fn及amh水平比較,見表12組間E2、PRL和FSH比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而研究組睪酮,LH,LH/FSH,FN及AMH水平明顯高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表1。二、sh,e,nmi的相關(guān)性經(jīng)Pearson相關(guān)分析,研究組AMH與FN,睪酮,LH和LH/FSH呈正相關(guān)(r分別為0.489,0.215,0.312和0.256,均P<0.05),而與FSH,E2,PRL和BMI無明顯線性相關(guān)性(r分別為0.12,0.19,0.10和0.16,均P>0.05)。討論一、amh的生理作用AMH屬于轉(zhuǎn)化生長因子-β超家族,其是由二硫鍵連接而成的二聚體糖蛋白,分子質(zhì)量為140ku。在胚胎第7~8周性別分化期,AMH由男性睪丸支持細(xì)胞分泌并促使女性生殖管道原基退化,維持男性生殖管道正常發(fā)育。而女性胎兒期因無AMH,故苗勒管分化成女性生殖管道。最早在妊娠36周女性胎兒體內(nèi)檢測到AMH,青春期升高,生育期達(dá)到高峰,更年期體內(nèi)AMH水平下降到無法檢出。出生后女性AMH由卵巢顆粒細(xì)胞分泌,在卵泡發(fā)育過程中特異性表達(dá)。正常人卵巢組織免疫組化顯示:卵巢內(nèi)始基卵泡無AMH表達(dá),初級卵泡的顆粒細(xì)胞最先表達(dá),次之為次級卵泡,至竇前卵泡及小的竇卵泡(<4mm)表達(dá)最強(qiáng),隨之減弱至大的竇卵泡(>8mm)表達(dá)消失。所有閉鎖卵泡、黃體及卵巢間質(zhì)AMH表達(dá)均呈陰性。近年研究發(fā)現(xiàn)的AMH生理作用有:(1)抑制始基卵泡募集,減緩始基卵泡過早過快消耗。(2)對于FSH依賴的卵泡生長階段,AMH也起著抑制作用,考慮與卵泡優(yōu)勢化選擇有關(guān)。二、amh替代fn的研究PCOS是生育期女性最常見的一種內(nèi)分泌紊亂疾病。其發(fā)病機(jī)制目前還未完全闡明。因超聲顯示有大量竇卵泡聚集在卵巢皮質(zhì)下,故目前學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為其與卵泡優(yōu)勢化選擇機(jī)制障礙有關(guān)。研究顯示,PCOS患者卵巢內(nèi)主要有2~6mm的竇卵泡大量聚集,因此在臨床上一個(gè)重要的診斷指標(biāo)為超聲下卵巢聲像的改變。但超聲下竇卵泡計(jì)數(shù)不僅需要一定精密度的超聲儀器,還與醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)有一定關(guān)系,易受主觀因素影響。由AMH在卵泡發(fā)育過程中特異性表達(dá)可看出,AMH主要由2~6mm的竇卵泡分泌,推測血清AMH可作為診斷PCOS的生化指標(biāo)之一。有資料顯示,血清AMH水平隨年齡增長而呈下降趨勢,而本研究2組間年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;2組間BMI差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,考慮與亞洲人種中肥胖型PCOS發(fā)病率較西方報(bào)道低,同時(shí)受樣本量限制有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn),PCOS組AMH水平明顯高于對照組,并與FN密切相關(guān),提示AMH對PCOS診斷有一定應(yīng)用價(jià)值。PCOS主要因大量未成熟卵泡聚集于卵巢皮質(zhì)下,加之AMH主要由卵巢竇前及小竇卵泡的顆粒細(xì)胞分泌,考慮AMH的升高與PCOS患者未成熟卵泡增多有一定關(guān)系。2006年P(guān)igny等比較了PCOS患者及正常排卵婦女血清AMH水平及FN,認(rèn)為AMH水平在PCOS患者中可替代FN。Dewailly等研究得出同樣結(jié)論。為進(jìn)一步研究PCOS患者AMH升高是否僅與卵泡數(shù)增加有關(guān),Pellatt等將正常婦女、有排卵以及無排卵PCOS患者的顆粒細(xì)胞進(jìn)行體外培養(yǎng),發(fā)現(xiàn)無排卵PCOS患者的顆粒細(xì)胞產(chǎn)生的AMH是正常組的75倍,是有排卵PCOS的40倍。2008年Das等比較11例PCOS患者及8例有正常排卵婦女4~8mm的卵泡液及血清AMH水平,顯示PCOS組卵泡液AMH水平較對照組高60倍,認(rèn)為PCOS患者血清AMH升高不僅有竇卵泡數(shù)目增多,同時(shí)與顆粒細(xì)胞合成分泌AMH的能力增強(qiáng)、單個(gè)卵泡合成AMH增加有關(guān)。Laven等研究128例有正常促性腺激素的無排卵婦女,并將其按有無卵巢多囊樣改變分為2組,發(fā)現(xiàn)AMH水平均較對照組明顯升高,提示在無卵巢多囊樣改變的患者超聲下不可見竇前及小竇卵泡數(shù)目增多,認(rèn)為血清AMH可能提高對正常促性腺激素且超聲下卵巢形態(tài)正常的無排卵婦女的診斷率。最近Piouka等研究認(rèn)為其還與PCOS的嚴(yán)重程度有關(guān)。本研究提示AMH與T呈正相關(guān),但AMH是否參與雄激素代謝呢?有資料顯示,PCOS患者與正常排卵婦女始基卵泡數(shù)相同,但由于卵泡優(yōu)勢化選擇受阻,導(dǎo)致大量竇卵泡聚集,加之顆粒細(xì)胞合成AMH的能力增強(qiáng)使得AMH水平異常升高。同時(shí)AMH降低卵泡對FSH的敏感性,進(jìn)一步加劇竇卵泡聚集。在恒河猴中,雄激素可刺激始基卵泡生長及顆粒細(xì)胞、卵泡膜細(xì)胞增殖。AMH降低顆粒細(xì)胞芳香化酶活性,使雄激素不能正常轉(zhuǎn)化為E2,表現(xiàn)為PCOS的高雄激素血癥。雄激素在卵泡內(nèi)過多聚集,又刺激顆粒細(xì)胞加速增殖,導(dǎo)致AMH水平進(jìn)一步升高。但本研究發(fā)現(xiàn)2組間E2水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,考慮是由于雖然PCOS患者小卵泡分泌E2量少,但卵泡數(shù)卻明顯增加造成的。在男性AMH與雄激素之間存在相互調(diào)節(jié)關(guān)系。胚胎期睪丸間質(zhì)細(xì)胞以及支持細(xì)胞分別產(chǎn)生大量睪丸酮和AMH,雄激素使中腎管發(fā)育成為附睪、輸精管和精囊,并使外生殖器男性化。同時(shí)AMH使苗勒管退化,從而使男性生殖管道得以正常發(fā)育。Rey認(rèn)為,青春期男性AMH水平降低與睪丸間質(zhì)細(xì)胞分泌T增加有關(guān)。同時(shí)2003年Sharpe等研究認(rèn)為,男性青春期睪酮水平可降低AMH的表達(dá),并使之分泌減少。但在女性,特別是PCOS患者中,AMH與雄激素之間的確切關(guān)系還未完全闡明。本研究PCOS組AMH與LH密切相關(guān),但與FSH無相關(guān)性。AMH僅由卵巢分泌,而FSH、LH為垂體分泌的激素,其間是否存在相互調(diào)節(jié)目前尚不清楚。綜上所述,PCOS患者AMH水平明顯高于對照組,且與FN呈正相關(guān),與睪酮亦密切相關(guān)。有研究顯示,AMH不受月經(jīng)周期影響,標(biāo)本采集時(shí)間不受限制,且較FN簡便易行,不易受醫(yī)生主觀因素影響,對于診斷PCOS有一定價(jià)值,但其閾值的確定還需大樣本研究。目前AMH是否參與睪酮的代謝以及其間是否存在相互調(diào)節(jié)均還存在爭議;對于AMH是否還參與PCOS的發(fā)病機(jī)制也有待進(jìn)一步探討。于月經(jīng)第2日清晨9:00空腹抽取肘正中靜脈血4mL,離心吸取上清液保存待測。用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清AMH