脊柱旁雙切口入路內(nèi)固定治療胸腰椎骨折

脊柱旁雙切口入路內(nèi)固定治療胸腰椎骨折

胸部腰椎骨折的手術(shù)是在正中進入手術(shù)后進行的。傷口大，出血多，術(shù)后容易殘留腰痛和背部疼痛。自2006年4月~2007年10月,筆者共收治58例胸腰椎骨折,對其中28例行脊柱旁雙切口入路,30例采用傳統(tǒng)后正中入路進行手術(shù)治療,比較2種入路的療效。報告如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1其他骨折類型58例中,男38例,女性20例;平均年齡42.6歲(18~62歲)。按損傷部位分為:T11骨折2例,T1218例,L120例,L210例,T12L12例,L34例,L1~32例。依據(jù)Denis骨折分型,壓縮性骨折10例,其余48例為爆裂性骨折,所有病例均無神經(jīng)損傷表現(xiàn)且無需后路減壓。隨機選取28例經(jīng)脊柱旁入路進行手術(shù),其余30例采用傳統(tǒng)后正中入路。1.2電凝血藥顯微法脊柱旁入路患者全身麻醉俯臥位,首先用3枚克氏針水平置于后背部皮膚表面,與病椎及上下位椎體椎弓根相平齊,正側(cè)位透視明確椎弓根進針點,以減少皮膚軟組織創(chuàng)傷,縮小切口。然后,消毒鋪巾,于棘突正中旁開2.5cm左右各作4.5~6.0cm長的切口,切開皮膚、皮下組織及胸腰背筋膜層,顯露位于淺層的豎脊肌群,沿棘突旁1.0~1.5cm處向下可觸及椎體的小關(guān)節(jié)突及橫突稍作切開后,用食指上下鈍性分離,即可顯露內(nèi)側(cè)多裂肌與外側(cè)最長肌之間的間隙。此時應(yīng)注意一些肌肉小血管,電凝止血使術(shù)野清晰,然后將筋膜切口向上下擴大,可超出切口上下緣各1.0cm,以便于牽開顯露,利于置釘。用手指探及病椎及上下位椎體的小關(guān)節(jié)突及橫突,燒灼,在“人字嵴”頂點處開口,置入克氏針,探查四壁,明確克氏針在椎弓根內(nèi),透視證實后,置入椎弓根釘、連接桿及橫聯(lián),可行小關(guān)節(jié)植骨融合,最后兩側(cè)切口分別置入引流管1根,1周后佩帶脊柱過伸矯形器下床行走。1.3統(tǒng)計方法應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計軟件包對資料行統(tǒng)計學分析,采用成組設(shè)計t檢驗,檢驗水準為雙側(cè)α=0.05。2兩組患者術(shù)后疼痛評分及比較2種入路手術(shù)情況對比見表1。通過分析可以看出,經(jīng)脊柱旁入路與傳統(tǒng)入路在手術(shù)時間上差異不大(P>0.05);但在出血量、術(shù)后引流量、臥床時間以及術(shù)后疼痛視覺模擬評分(VAS)等方面具有顯著的優(yōu)勢,兩組比較,有顯著性差異(P<0.05)。筆者同時也發(fā)現(xiàn),由于經(jīng)椎旁肌入路保留了多裂肌的完整性,可使患者早期臥床時能夠自如地作側(cè)身運動;而接受傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)的患者由于多裂肌止點剝離,故術(shù)后無法自行翻身,而需人扶持。同時,由于傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)廣泛剝離肌肉,術(shù)后使肌肉去神經(jīng)化,肌肉退變,后期易殘留腰背部疼痛乏力。3討論3.1腰椎旁入路治療腰椎骨折的應(yīng)用馬維虎等采用標準TLIF手術(shù)治療腰椎退行性疾病取得一定的臨床效果。但后來發(fā)現(xiàn),標準的TLIF手術(shù)需要剝離骶棘肌至關(guān)節(jié)突外,創(chuàng)面大、術(shù)后出血多,且由于術(shù)后肌肉去神經(jīng)化,易引起腰背部疼痛乏力。因此,有學者采用脊柱旁入路微創(chuàng)TLIF治療腰椎退行性疾病,取得了不錯的療效。本組應(yīng)用脊柱旁入路治療胸腰椎骨折,可以直達椎弓根螺釘?shù)娜朦c,便于直接完成內(nèi)固定的操作,故適用于無神經(jīng)損傷表現(xiàn)或無需減壓的胸腰椎骨折。此外,由于腰椎肌肉軟組織結(jié)構(gòu)豐富,小關(guān)節(jié)位置相對較深,使得該入路的視野相對受限,因而對于下腰椎骨折不太適用。3.2網(wǎng)格化后的肌肉分離術(shù)者在熟悉手術(shù)技術(shù)之前,必須掌握脊柱后方的解剖結(jié)構(gòu),手術(shù)之前應(yīng)先用克氏針置于皮膚體表透視定位,減少手術(shù)創(chuàng)傷。在棘突旁開2.5cm處作皮膚切口4.5~6.0cm,胸椎切口偏小,腰椎切口偏大,切開胸背筋膜或腰背筋膜,并上下適當延長,超出切口長度上下約1.0cm。筋膜切開后,食指伸入多裂肌肌腹外緣,即可以探及多裂肌和最長肌間隙筋膜,稍作切開,食指上下鈍性分離,在鈍性分離肌肉時,應(yīng)注意一些肌肉小血管,電凝燒灼止血,否則影響手術(shù)視野。找到上關(guān)節(jié)突、副突與椎板的交匯點,即為“人字嵴”,開口,置入克氏針,透視,攻絲,置入椎弓根釘,然后置入連接桿撐開,置入橫聯(lián),橫聯(lián)在后正中切口內(nèi)置入無困難,而脊柱旁雙切口入路橫聯(lián)置入在非直視下進行。如果采用SINO釘棒系統(tǒng),可以從棘突間隙置入橫聯(lián)鎖緊;而采用AF系統(tǒng),則需要旋轉(zhuǎn)連接桿撐開復位,橫聯(lián)置放位置固定,因此需從棘突上穿孔,置入橫聯(lián)較為困難。筆者采用自制的鉆孔設(shè)備解決了這一難題。該入路視野較正中切口相對受限,因此,一定要熟練掌握置入椎弓根釘?shù)慕馄饰恢?術(shù)中使用2把Cobb剝離器,并配套使用拉鉤,可使視野清楚,必要時可使用頭燈,使光線進入深處,可使視野更為清晰。3.3肌肉間隙入路特點經(jīng)脊柱旁雙切口入路相對于傳統(tǒng)后正中入路的優(yōu)點包括以下幾個方面:(1)在脊柱正中旁開2.5cm左右作4.5~6cm長切口,雙切口總長度不超過后正中切口,但可以直達病位,牽拉暴露容易,易于置釘。(2)所有顯露過程都是在肌肉間完成,保留了椎旁肌肉的起止點,肌肉未作剝離,不會引起失神經(jīng)支配,因此最大限度地保留了背部肌肉功能,而后正中切口需廣泛剝離肌肉至關(guān)節(jié)突外,肌肉失去附著點,且失神經(jīng)支配,因此術(shù)后肌肉力量下降,后期易引起腰背部疼痛乏力。(3)該入路從肌肉間隙內(nèi)進行,無需損傷血管肌肉,減少了肌肉創(chuàng)傷,顯著減少術(shù)中出血量。(4)該入路為肌肉間隙