外側(cè)微創(chuàng)小切口與l型切口內(nèi)固定治療關節(jié)內(nèi)跟骨骨折的比較

外側(cè)微創(chuàng)小切口與l型切口內(nèi)固定治療關節(jié)內(nèi)跟骨骨折的比較

膝關節(jié)內(nèi)骨折在臨床上常見，占全身骨折的1%2%，其中60%75%為下關節(jié)面的關節(jié)內(nèi)骨折。切開復位內(nèi)固定已經(jīng)成為治療這類骨折的首選方法。通常采用的外側(cè)L型切口,術中顯露充分,可對移位的關節(jié)面骨折塊進行滿意復位和堅強固定。由于跟骨本身解剖結(jié)構(gòu)的特點以及手術中需要進行剝離的范圍比較大等因素,鋼板外露、切口感染、壞死等并發(fā)癥的控制一直未能盡如人意。近年來微創(chuàng)小切口空心釘內(nèi)固定治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折亦在逐步推廣,為探討該術式是否具有優(yōu)越性,筆者2009年10月~2012年9月采用外側(cè)L型切口切開復位鋼板內(nèi)固定或外側(cè)微創(chuàng)小切口空心釘內(nèi)固定治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折72例(78足),并對其臨床療效進行比較和探討,現(xiàn)報道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1微創(chuàng)治療組患者性別、年齡及生存期表型的特征患者入院后,將72例(78足)患者隨機分為常規(guī)治療組(采用外側(cè)L型切口切開復位鋼板內(nèi)固定)和微創(chuàng)治療組(采用外側(cè)微創(chuàng)小切口空心釘內(nèi)固定)。常規(guī)治療組33例(35足),其中,男30例(32足),女3例(3足);年齡19~67歲,平均37歲。微創(chuàng)治療組39例(43足),其中,男36例(39足),女3例(4足);年齡21~68歲,平均39歲。攝跟骨側(cè)軸位X線及CT掃描,72例(78足)均為關節(jié)內(nèi)移位性跟骨骨折,跟骨Gissanes角、Bohlers角、高度、寬度均發(fā)生顯著改變。根據(jù)CT軸向掃描進行Sanders分型:常規(guī)治療組中SandersⅡ型19足,SandersⅢ型14足,SandersⅣ型2足;微創(chuàng)治療組中SandersⅡ型25足,SandersⅢ型16足,SandersⅣ型2足?；颊呷朐汉罅⒓刺Ц呋贾?行大棉墊加壓包扎,冷敷,使用消腫藥物。受傷至手術時間5~11d,平均7.2d。1.2c型臂x線機撬撥復位克氏針內(nèi)翻骨折的復位術均采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉,單足患者采用健側(cè)臥位,雙足患者取仰臥位,患肢使用止血帶。(1)常規(guī)治療組:手術切口采用廣泛外側(cè)L型切口,切口垂直部分與跟腱平行,起于腓骨尖近端約2cm,下行至跟骨體中部、足底和足背皮膚紅白交界處(跟骨外側(cè)動脈供血淤紫皮膚的遠端),弧形轉(zhuǎn)向前方,與跟骨跖面平行,止于第五跖骨基底部。用尖刀從跟骨外側(cè)部自下而上骨膜下剝離全層皮瓣。使用3枚克氏針自皮瓣下方分別鉆入骰骨、距骨、腓骨,向上折彎,NO-touch技術牽開軟組織皮瓣,暴露出跟骰關節(jié)、跟距關節(jié)、跟骨外側(cè)壁。使用1枚3.5mm直徑的斯氏針,沿跟骨縱軸方向向前鉆入,下達前關節(jié)面下骨塊進行撬撥,糾正跟骨內(nèi)翻畸形。用寬骨刀去除跟骨外側(cè)薄層皮質(zhì)骨,將骨膜剝離子插入骨折縫,將后關節(jié)面撬起以恢復Bohlers角正常角度,視情況,考慮使用自體骨或異體骨置于后關節(jié)面下空虛部位。使用閉合復位器擠壓跟骨內(nèi)外側(cè)壁,恢復跟骨的寬度。C型臂X線機檢查復位滿意后,行鋼板螺釘固定。(2)微創(chuàng)治療組:手術切口起自外踝尖至第4跖骨基底部止(圖1)。切開皮膚,將腓腸神經(jīng)和腓骨肌腱向下方牽開,顯露出位于切口正中的趾短伸肌。在切口遠端,剝離部分趾短伸肌的起點,將其向下方牽開,顯露出距下關節(jié)面,如繼續(xù)剝離趾短伸肌起點,可顯露出跟骰關節(jié)面。首先用1~2枚克氏針從跟骨結(jié)節(jié)鉆入,撬撥復位,糾正跟骨結(jié)節(jié)的內(nèi)翻畸形,恢復跟骨的高度,將克氏針固定于較完整的上內(nèi)側(cè)骨塊(載距突骨塊),并引入直徑7.3mm空心釘;然后利用距骨下關節(jié)面作為復位標志,克氏針撬撥復位移位的后關節(jié)面并用克氏針與上內(nèi)側(cè)骨塊固定,自外向內(nèi)擰入4.0mm直徑空心釘;最后若有前外側(cè)骨塊形成,且造成關節(jié)面脫位或移位,則說明骨折涉及跟骰關節(jié),應將其復位后用克氏針與載距突骨塊固定(圖2),并引直徑4.0mm空心釘固定。最后使用閉合復位器擠壓跟骨內(nèi)外側(cè)壁,恢復跟骨的寬度,并用直徑4.5mm空心釘加墊圈固定。切口內(nèi)置入橡皮片或小直徑的負壓引流管,逐層關閉切口。切記于外踝下放置加壓墊,務必加壓包扎。術后次日拔除橡皮片或引流管,換藥驅(qū)除傷口內(nèi)殘余淤血,患肢墊棉墊加壓包扎。術后常規(guī)復查X線片(圖3、圖4)。術后2周左右拆線。對于骨折較粉碎的患者,傷口穩(wěn)定后,行踝90°位管型石膏制動,5周左右拆除,在非負重狀態(tài)下行足踝關節(jié)功能鍛練5周左右,再根據(jù)復查X線檢查骨折愈合的情況,逐漸負重行走。1.3跟骨外有骨折記錄兩組患者的手術時長;術后觀察并記錄患者的局部癥狀和體征;采用跟骨軸位、側(cè)位X線和CT掃描評估跟骨外形的恢復情況和跟距前后關節(jié)面的復位情況;采用美國足踝外科學會的踝-后足評分標準(AOFASanklehindfootscore)進行術后的療效評估。1.4統(tǒng)計學處理方法所得數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)處理,計量資料采用ue0af±s表示,計數(shù)資料采用χ2檢驗,采用單因素方差分析與配對t檢驗進行組內(nèi)數(shù)據(jù)的比較,采用成組t檢驗比較組間數(shù)據(jù),以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2微創(chuàng)治療組患者術后隨訪指標常規(guī)治療組和微創(chuàng)治療組患者的性別、年齡、Sanders分型、Bohlers角、Gissanes角、跟骨長寬高差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),說明兩組病例難易程度等情況相近;手術時間分別為(94.1±9.8)min和(63.2±7.6)min,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),說明微創(chuàng)治療組所需時間短?；颊咝g后獲得5~29個月的隨訪:術后X線顯示骨折復位良好,Bohlers角、Gissanes角、跟骨高度、寬度均得到充分糾正。兩組各項指標與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(表1),隨訪未見螺釘、鋼板松動、斷裂,Bohlers角、Gissanes角、跟骨高度、寬度的矯正未見明顯丟失,說明兩組患者均達到了滿意的復位和牢靠的內(nèi)固定。常規(guī)治療組術后4足出現(xiàn)淺表性的皮瓣壞死,經(jīng)反復換藥后,逐漸瘢痕愈合;2足出現(xiàn)皮膚部分壞死,二期施行皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋手術;3足出現(xiàn)足外側(cè)皮膚麻木感。微創(chuàng)治療組無一例出現(xiàn)腓腸神經(jīng)損傷、切口感染或愈合不良、皮膚壞死等軟組織并發(fā)癥。根據(jù)AOFAS踝-后足評分標準評分:常規(guī)治療組60分~3足,70分~9足,80分~15足,90分~8足;微創(chuàng)治療組60分~3足,70分~11足,80分~18足,90~100分11足;兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),微創(chuàng)治療組較優(yōu)。3討論3.1、型骨折與創(chuàng)傷性預防骨折的關系Sanders根據(jù)軸位及冠狀面CT對跟骨骨折進行分型:Ⅰ型跟骨后距關節(jié)面無移位;Ⅱ型跟骨后距關節(jié)面有移位,二部分骨折;Ⅲ型跟骨后距關節(jié)面有移位,三部分骨折;Ⅳ型跟骨后距關節(jié)面有移位,有4塊及以上骨折塊。有資料顯示,Ⅱ、Ⅲ型骨折若未手術治療則難以獲得穩(wěn)定的解剖復位,繼而由于跟距關節(jié)面不平整、跟骨高度丟失、寬度增大等,導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎和跟骨畸形愈合,從而嚴重影響直立、步行、跑跳等功能;切開復位內(nèi)固定手術的療效明顯好于保守治療。Ⅳ型骨折手術治療與保守治療比較,療效雖不夠確定,但因恢復了跟骨外形,減少了因此而引起的部分并發(fā)癥。3.2術后常用藥物本研究中患者自外傷到就診時間已超過數(shù)小時,足踝部明顯腫脹,部分有張力性水泡形成。為減少感染等軟組織并發(fā)癥的發(fā)生,患者入院后均使用甘露醇、β-七葉皂苷鈉等消腫藥物,抬高患肢、冷敷,并且使用大棉墊加壓包扎,支具制動。對于有已形成的張力性水泡,消毒后用注射器抽除泡內(nèi)滲出液,保留完整表皮,盡量避免損傷水泡皮膚,5~11d(平均7.2d)后,腫脹消退,水泡結(jié)痂,足部皮膚出現(xiàn)明顯皺褶征后行手術治療。3.3微創(chuàng)小切口融合手術移位跟骨關節(jié)內(nèi)骨折手術治療的常用切口包括內(nèi)側(cè)切口、外側(cè)切口、內(nèi)外聯(lián)合切口和外側(cè)延長切口。內(nèi)側(cè)切口可以直接復位內(nèi)側(cè)骨塊(包括載距突)與跟骨結(jié)節(jié),恢復跟骨高度,糾正跟骨內(nèi)翻。但對于前外側(cè)骨塊、移位的后關節(jié)面只能間接復位,可能造成關節(jié)面復位不理想。外側(cè)切口則可以直接復位后關節(jié)面和前外側(cè)骨塊,對于內(nèi)側(cè)骨塊只能間接復位,手術顯露及骨折復位過程中有造成腓腸神經(jīng)損傷的風險。內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口,綜合了兩者的優(yōu)點,但是軟組織并發(fā)癥增多。目前國內(nèi)較多用的是外側(cè)L型切口,Freeman等認為其優(yōu)點如下:(1)跟骨骨折線顯露清晰,有利于骨折的評估和復位;(2)腓腸神經(jīng)和腓骨肌腱包裹在整個背側(cè)皮瓣內(nèi),降低了損傷腓腸神經(jīng)的可能性,一定程度上保護了軟組織的血供(后腓腸動脈);(3)暴露比較廣泛,放置鋼板、螺釘?shù)目臻g充分,可實現(xiàn)堅強內(nèi)固定。然而其也有一定的不足:(1)跟距關節(jié)面的暴露不十分理想;(2)由于軟組織長時間的壓迫、牽拉,一部分患者出現(xiàn)腓腸神經(jīng)損傷;(3)廣泛剝離對跟骨外側(cè)血供造成了破壞;(4)L型切口皮瓣有一定的壞死概率,尤其是皮瓣游離緣;(5)可能形成距骨下關節(jié)面撞擊,從而產(chǎn)生疼痛;(6)部分患者出現(xiàn)嚴重的創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎,需行距下關節(jié)融合術,而該切口不是最佳選擇。曹立海等使用外側(cè)U型切口結(jié)合鋼板內(nèi)固定治療跟骨粉碎性骨折亦取得了良好效果,該切口為平外踝尖,在外踝尖后2cm處向下垂直切口,至足底交界處,轉(zhuǎn)向前橫行切開至跟骰關節(jié),再轉(zhuǎn)向上切至跟骨前結(jié)節(jié)。以腓骨肌腱為界,分別在前后2個窗口操作,前窗口處對跟骨前外側(cè)骨塊、跟骰關節(jié)處的骨折、脫位進行復位固定;后窗口處對跟骨丘部關節(jié)面和跟骨體的骨折進行復位和固定。外側(cè)微創(chuàng)小切口的優(yōu)點:(1)采用空心螺釘固定,內(nèi)固定物較少,造成距骨下關節(jié)面撞擊的可能性小;(2)直接暴露距下關節(jié)面,方便直視下復位關節(jié)面;(3)對軟組織的醫(yī)源性損傷較少,切口并發(fā)癥少;(4)不會損傷跟骨外側(cè)動脈,不影響跟骨外側(cè)血供;(5)若后期需行距下關節(jié)融合術,可使用同一切口。其缺點:(1)暴露范圍不夠充分;(2)要求術者熟練掌握跟骨三維形態(tài),有一定學習曲線。但是經(jīng)過一段時間的學習操作曲線后,相對常規(guī)L型切口,手術操作簡便,時間縮短。3.4外側(cè)微創(chuàng)小切口復位鋼板內(nèi)固定術作為關節(jié)骨的跟骨塌陷性骨折,復位后在后關節(jié)面的外下方,或多或少會形成空腔,是否需要植骨,目前尚有爭議。劉津浩等認為,跟骨本身內(nèi)部骨小梁相對稀疏空洞,通過各種內(nèi)固定手段,一般可以達到堅強固定,所以無需植骨。而田征等認為,若不植骨,則容易造成關節(jié)面的復位丟失、再次塌陷,必須植骨。筆者認為,若復位后空洞較大(超過2cm3),則必須植骨。植骨材料盡量采用自體帶皮質(zhì)的骨,若使用同種異體骨或人工骨,則由于排異反應等原因,會增加切口滲液、感染等并發(fā)癥的風險。通過本研究,筆者得到些許經(jīng)驗:對于跟骨后距關節(jié)面只有一條骨折線,二部分骨折的SandersⅡ型骨折及部分關節(jié)面骨折粉碎塌陷不嚴重的SandersⅢ型骨折,比較適宜選擇外側(cè)微創(chuàng)