自固化磷酸鈣人工骨復(fù)合骨形成蛋白結(jié)合雙重手術(shù)治療老年股骨頸骨折

自固化磷酸鈣人工骨復(fù)合骨形成蛋白結(jié)合雙重手術(shù)治療老年股骨頸骨折

股骨頸骨折的治療、骨折愈合和股骨頭壞死是傷口科學(xué)家的熱點(diǎn)。隨著骨科內(nèi)固定技術(shù)及操作技能的不斷改進(jìn),以往的三翼釘、克氏針、易折螺紋釘?shù)扔捎诜N種不足,已很少使用,目前多根雙頭空心加壓螺釘固定手術(shù)的引入,使股骨頸骨折的療效有了較大的提高。本院自2006年8月至2011年7月,采用在閉合復(fù)位雙頭空心加壓螺釘固定的基礎(chǔ)上結(jié)合自固化磷酸鈣人工骨(ACPC)復(fù)合骨形成蛋白(BMP)植骨微創(chuàng)治療股骨頸骨折,療效良好,現(xiàn)報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)病例納入標(biāo)準(zhǔn):年齡大于60歲,有明顯外傷史,影像學(xué)證實(shí)為股骨頸新鮮骨折,骨折分型為GardenⅠ、Ⅱ,或GardenⅢ、Ⅳ型,但全身狀況差,不能耐受關(guān)節(jié)置換手術(shù)者,無同側(cè)下肢其他部位骨折,無傷側(cè)髖部的嚴(yán)重軟組織損傷,無伴隨重要血管、神經(jīng)損傷。排除標(biāo)準(zhǔn):病理性骨折,伴神經(jīng)疾患,有不可控制的癲癇發(fā)作和嚴(yán)重的帕金森病等,受傷至手術(shù)時(shí)間超過2w,不同意行閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)者。本組納入90例患者均獲知情同意并簽署知情同意書,其中男42例,女48例;右側(cè)54例,左側(cè)36例;年齡62~91歲,平均年齡70.4歲。致傷原因:車禍傷31例,高處墜落傷11例,跌倒傷48例。手術(shù)時(shí)機(jī)傷后5h~13d,平均4.6d。按治療方法分組統(tǒng)計(jì),見表1,雙頭加壓螺釘固定(A組)48例,男23例,女25例,平均(69.3±8.7)歲。雙頭加壓螺釘固定結(jié)合ACPC/BMP人工骨植骨(B組)42例,男19例,女23例,平均(71.6±10.9)歲。兩組骨折類型及手術(shù)時(shí)機(jī)見表1。1.2acpc/bmp人工骨的制備入院后根據(jù)X線情況,對(duì)GardenⅢ、Ⅳ型行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引,GardenⅠ、Ⅱ型行下肢皮膚牽引。完善術(shù)前常規(guī)檢查,在積極控制患者血壓、血糖,糾正感染及水電解質(zhì)失衡的基礎(chǔ)上,于傷后第2~13天手術(shù)。術(shù)前30min予帕瑞昔布鈉40mg及苯巴比妥鈉75mg肌注以超前鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜。手術(shù)方法:患者取平臥位,患髖墊高,C型臂(PHILIPBvLibra)X線機(jī)透視下,牽引床牽引復(fù)位滿意后,術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾,予1%利多卡因作局部皮膚及骨膜浸潤麻醉,取股骨大轉(zhuǎn)子下直切口(長約4cm),透視下沿股骨頸方向平行鉆入3枚導(dǎo)針,正側(cè)位透視滿意后,A組沿導(dǎo)針擰入3枚合適長度雙頭空心加壓空心螺釘(直徑6.5mm法國NEWDEALS.A.S公司生產(chǎn)),呈倒三角形排列,前端螺紋全部超過骨折線,螺釘尖端位于股骨頭軟骨下0.5cm。B組沿各導(dǎo)針空心鉆打孔,深度為越過骨折線3mm,置入工作套筒,將ACPC/BMP人工骨(型號(hào)、規(guī)格:RB-a-SK-02G、3~5mm顆粒,2g包裝,產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)號(hào):YZB/國1252-2006,上海瑞邦生物材料有限公司生產(chǎn))略加碾碎后注入自制空心套筒(直徑約4mm),透視下沿工作套筒將BMP人工骨顆粒注入骨折線兩端并壓實(shí),重新插回導(dǎo)針,后同A組方法擰入3枚雙頭空心加壓空心螺釘,退出導(dǎo)針,縫合皮膚2~3針。術(shù)后中立鞋固定,常規(guī)抗炎3d,術(shù)后第2天起在床上活動(dòng)肢體及行股四頭肌功能鍛煉,術(shù)后8w扶拐下床不負(fù)重活動(dòng),后根據(jù)X線復(fù)查視骨折愈合情況逐漸負(fù)重。1.3x線片觀察和判斷采用電話及門診隨訪的方式,對(duì)患者患髖處有無疼痛,有無明顯畸形,能否正常行走或活動(dòng)及活動(dòng)范圍進(jìn)行記錄,并攝X線片觀察和判斷骨折愈合情況、復(fù)位質(zhì)量及有無股骨頭壞死。股骨頭壞死標(biāo)準(zhǔn)參考Ficat和ArletX線診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.4疼痛程度084分按Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能,其中疼痛0~44分,功能0~47分,畸形0~4分,活動(dòng)范圍0~5分。療效等級(jí)為:優(yōu)≥90分,良80~89分,可70~79分,差<70分。1.5骨內(nèi)側(cè)壓力骨小梁正位復(fù)位固定根據(jù)正側(cè)位X線片,按GARDEN將復(fù)位結(jié)果分為4個(gè)級(jí)別。正常正位片上股骨干內(nèi)緣與股骨內(nèi)側(cè)壓力骨小梁呈160°交角,側(cè)位片上股骨頭軸線與股骨頸軸線呈180°交角。Ⅰ級(jí)復(fù)位,正位呈160°、側(cè)位呈180°;Ⅱ級(jí)復(fù)位,正位呈155°、側(cè)位呈180°;Ⅲ級(jí)復(fù)位,正位<150°或側(cè)位>180°;Ⅳ級(jí)復(fù)位,正位150°、側(cè)位>180°。1.6兩組hasn膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及療效比較兩組性別和骨折類型比較采用χ2檢驗(yàn)-Pearson未校正法,兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分及年齡、手術(shù)時(shí)機(jī)、骨折愈合時(shí)間比較,采用成組設(shè)計(jì)定量資料的t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。兩組療效的優(yōu)良率比較采用χ2檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)以SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件處理分析。2兩組臨床療效比較共79例獲隨訪,A組41例,B組38例。隨訪時(shí)間6個(gè)月至2.5年,平均18.3個(gè)月。兩組患者均順利渡過圍術(shù)期,傷口一期愈合,未出現(xiàn)嚴(yán)重過敏或毒性反應(yīng),切口局部無疼痛或瘙癢感。A組Ⅰ級(jí)復(fù)位23例,Ⅱ級(jí)復(fù)位12例,Ⅲ級(jí)復(fù)位6例,發(fā)生股骨頭壞死6例,占14.6%,骨折不愈合5例,占12.2%,B組Ⅰ級(jí)復(fù)位21例,Ⅱ級(jí)復(fù)位12例,Ⅲ級(jí)復(fù)位5例,發(fā)生股骨頭壞死3例,占7.9%,骨折全部骨性愈合。按Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)兩組療效:A組優(yōu)18例,良16例,可7例;優(yōu)良率82.9%,B組優(yōu)30例,良8例;優(yōu)良率100%,B組優(yōu)良率明顯高于A組(χ2=12.526,P<0.05),且骨折愈合時(shí)間短于A組[(8.9±1.6)vs(11.2±2.8)w,P<0.05],見表2。3微創(chuàng)治療股骨頸骨折的方法老年人股骨頸骨折對(duì)骨科醫(yī)師一直是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn),因其局部血供問題,較容易發(fā)生骨折不愈合和股骨頭壞死。近年來,隨著骨科內(nèi)固定技術(shù)及生物材料的不斷改進(jìn),閉合復(fù)位經(jīng)皮多根空心加壓螺釘固定已成為微創(chuàng)治療股骨頸骨折的主流。但由于股骨頸骨折多屬關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折,骨折后因囊內(nèi)壓升高產(chǎn)生“填塞效應(yīng)”、骨折端骨膜的卡入及關(guān)節(jié)液浸泡使得骨折愈合無法預(yù)料,骨不連的發(fā)生相當(dāng)常見。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同早期的解剖復(fù)位、骨折的加壓和牢固內(nèi)固定可促進(jìn)骨折愈合,但由于股骨頸骨折后股骨頭的血液供應(yīng)相當(dāng)不穩(wěn)定,股骨頭缺血性壞死的發(fā)生仍無法控制。3.1股骨頸骨折預(yù)后對(duì)于股骨頸骨折,國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者主張?jiān)趽p傷后12h內(nèi)急診手術(shù)以恢復(fù)骨折部血管扭曲、受壓或痙攣。但臨床實(shí)踐中,由于老年患者常合并諸多心肺腦內(nèi)科疾病,急診手術(shù)常不現(xiàn)實(shí)。很多學(xué)者提出股骨頸骨折應(yīng)盡早手術(shù),原則上不超過2w。本組資料以傷后3d為界,超過3d手術(shù)者11例,發(fā)生股骨頭壞死5例,骨折不愈合4例,股骨頭壞死和不愈合率分別高達(dá)45.5%、36.4%。鑒此,我們建議在患者全身情況允許的情況下,爭(zhēng)取在傷后3d內(nèi)早期手術(shù)。3.2x片關(guān)注和ct三維重建借助牽引床及C型臂X線機(jī)透視,GardenⅠ、Ⅱ型骨折閉合復(fù)位相對(duì)較易,但GardenⅢ、Ⅳ型骨折常由于后側(cè)骨碎片和骨缺損的存在,使得解剖復(fù)位的難度增大。術(shù)者術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)X片的閱讀,必要時(shí)行CT三維重建以進(jìn)一步分析骨折類型,術(shù)中多角度進(jìn)行X線透視監(jiān)測(cè),若骨折閉合復(fù)位不滿意,尤其是GardenⅢ型或Ⅳ型可考慮行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。本組資料Ⅲ、Ⅳ級(jí)復(fù)位共11例,其中發(fā)生股骨頭壞死5例,骨不愈4例,說明骨折復(fù)位質(zhì)量與股骨頭壞死及骨不愈的發(fā)生率密切相關(guān)。3.3壓螺釘釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)股骨上段除承載壓力以外,還承載較大的拉伸力、剪切力、扭轉(zhuǎn)力的作用。黃士中等通過生物力學(xué)測(cè)試后認(rèn)為3枚加壓螺紋釘?shù)目箟盒阅?、承載能力優(yōu)于其他內(nèi)固定,有較好的抗扭和抗彎特性,抗拔能力強(qiáng)。同時(shí),雙頭加壓螺釘具有的不同螺距,能更好地在骨折面上產(chǎn)生加壓作用。將三釘呈倒三角形立體固定,具有很強(qiáng)的抗扭轉(zhuǎn)、抗壓及抗張強(qiáng)度,能在消除剪式應(yīng)力與彎應(yīng)力的影響下,軸向加壓,加速骨折愈合,防止股骨頭的下沉,旋轉(zhuǎn)及髖內(nèi)翻。3.4acpc/bmp人工骨組的優(yōu)點(diǎn)本資料B組采用自固化磷酸鈣人工骨活性松質(zhì)骨顆粒,由松質(zhì)骨粒復(fù)合骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2(BMP-2)而成,該人工骨具有良好的生物相容性,植入人體后無組織學(xué)反應(yīng),不引起炎性反應(yīng)和異物巨細(xì)胞聚集,不影響其與骨組織的生物連接,具有良好的骨傳導(dǎo)性和可吸收性。本資料B組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯優(yōu)于A組,且骨折愈合時(shí)間較短,股骨頭壞死發(fā)生率低,這與姚琦等動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果報(bào)道一致,說明采用ACPC/BMP人工骨進(jìn)行微創(chuàng)打壓植骨,有助于充填骨折后股骨頸后部因壓縮、塌陷所造成的骨缺損,提高股骨頸的生物力學(xué)性能,促進(jìn)骨折愈合及股骨頭內(nèi)再血管化,便于患者早期全負(fù)荷功能鍛煉。但本資料隨訪時(shí)間較短,植骨對(duì)股骨頭壞死的影響尚需進(jìn)一步觀察。3.5acpc/bmp人工骨骨折線的制作①在C臂機(jī)監(jiān)視下擰入螺釘,螺釘頂部以位于股骨頭軟骨下0.5~0.7cm為佳。②將三枚螺釘呈倒三角形打入,最低位螺釘盡可能靠近股骨矩。術(shù)中透視在正位三釘平行,側(cè)位三釘位于股骨頸中后側(cè)。③擰入螺釘前,將導(dǎo)針周圍的皮質(zhì)擴(kuò)口略增大,以便尾端螺紋后3-4圈擰入以加壓。④將ACPC/BMP人工骨越過骨折線盡可能填滿空腔,但不宜擠壓過緊以免影響松質(zhì)骨的自然孔隙結(jié)構(gòu),不利血管束的長入。⑤術(shù)中活動(dòng)髖關(guān)節(jié),若出現(xiàn)摩擦感,應(yīng)沿原釘?shù)栏鼡Q螺釘長度。3.6術(shù)后抗螺釘固定術(shù)后一般無需牽引,合并老年性癡呆或不易合作者可行下肢皮膚牽引2w。早期于床上行髖膝關(guān)節(jié)功能鍛煉以豐富髖關(guān)節(jié)血循環(huán),促進(jìn)骨折愈合。術(shù)后不盤腿