中醫(yī)藥防治髖關節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的研究進展

中醫(yī)藥防治髖關節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的研究進展

下肢深靜脈血栓形成（dap）是股關節(jié)置換術(shù)后最重要的并發(fā)癥之一。術(shù)后數(shù)小時的發(fā)病率約為47.1%，全股關節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率為40.0%。其臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、扁平靜脈憤怒和下肢奴役。此外，下肢功能障礙影響下肢功能的恢復，甚至導致溶液酶的脫落。因此如何防治髖關節(jié)置換術(shù)后DVT,成為髖關節(jié)置換術(shù)后治療的一項重要內(nèi)容。《素問·陰陽應象大論》云“氣傷痛,行傷腫”。髖關節(jié)置換術(shù)后DVT多是由于術(shù)中損傷脈絡,瘀血停滯于脈絡,氣機運行不暢,氣滯血瘀,不通則痛,故見下肢腫脹、疼痛。因此髖關節(jié)置換術(shù)后DVT的治則多以活血化瘀為主。本文就中醫(yī)藥防治髖關節(jié)置換術(shù)后DVT近8年的治療方法做一綜述。1中藥專方的斗爭1.1dvt的臨床表現(xiàn)王昭佩等用桃紅四物湯在髖關節(jié)置換圍手術(shù)期(術(shù)前3天,術(shù)后14天)預防DVT52例。中藥以桃紅四物湯化裁(手術(shù)當天不用),術(shù)前基本方:桃仁10g,紅花8g,當歸12g,赤芍15g,川芎12g,生地黃、牛膝、延胡索各15g,枳殼、澤蘭各10g;術(shù)后基本方:桃仁12g,紅花10g,當歸、赤芍各15g,川芎12g,金銀花20g,牛膝、白術(shù)、薏苡仁、茯苓各15g,再隨癥化裁加減。結(jié)果52例患者5例患者中出現(xiàn)DVT臨床表現(xiàn),發(fā)生率為9.6%。桃紅四物湯中桃仁、紅花長于活血化瘀;當歸甘溫而潤,善養(yǎng)血活血;川芎為血中氣藥,活血祛瘀止痛,兼有行氣作用,輔以赤芍活血補血;牛膝引藥下行;另以延胡索、枳殼行氣止痛,生地、金銀花清熱涼血解毒;澤蘭、薏苡仁、白術(shù)、茯苓健脾利濕;癥狀重者,加用黃柏燥濕邪、祛濕熱;三棱、莪術(shù)破血逐瘀,使痹阻得以通達諸藥合用起到標本兼治,扶正祛邪,祛瘀血而不傷血,氣行血行的作用。1.2血府逐瘀湯治療dvt的臨床效果謝清波等用血府逐瘀湯加減治療16例全髖置換術(shù)后DVT收到良好療效。處方:當歸20g,桃仁10g,熟地黃30g,川芎、柴胡各10g,赤芍、延胡索、川牛膝各15g,枳殼、紅花各10g,丹參20g,黃芪30g。術(shù)后確診為DVT后當天開始服藥,1日1劑,分3次服,15天為1個療程。結(jié)果:治療1～2個療程后,治愈13例,好轉(zhuǎn)2例,無效1例。王亞斌等對82例髖部手術(shù)病人(其中52例為人工關節(jié)置換病人)采用血府逐瘀湯加減預防DVT。方藥如下:當歸12g、赤芍12g、川芎9g、生地15g、桃仁9g、紅花9g、枳殼9g、川牛膝12g、甘草6g;原方中柴胡改為玄胡20g,去桔梗。每日1劑,水煎分早晚兩次溫服。在預防的所有病例中,只有1例出現(xiàn)DVT。王認為DVT是血瘀癥的一種主要臨床表現(xiàn)。瘀血留滯于脈中,則不通則痛。氣血運行不暢,則出現(xiàn)患肢腫脹。李偉將手術(shù)病人分為前后兩期辨證:早期術(shù)前病人以髖痛肢體活動障礙為主要癥狀,治以活血化瘀、行氣止痛為法,用血府逐瘀湯加減及萬應跌打丸。結(jié)果280例患者有13例出現(xiàn)DVT,發(fā)生率為4.0%。血府逐瘀湯系由桃紅四物湯和四逆散加桔梗、牛膝而成。方中當歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀;枳殼行氣止痛;桔梗、牛膝兩藥使氣機一升一降,從而使氣行則血行,牛膝引諸藥直達病所,全方共奏活血化瘀、理氣止痛之功效。1.3u3000運用合理的治療方法王斌等采用在西醫(yī)抗凝、溶栓的基礎上配合身痛逐瘀湯治療髖關節(jié)置換術(shù)后DVT14例,認為針對本病的防治大法應遵循未病先防,既病防變的原則,補氣與行氣并行,治以補氣活血、散瘀通絡、止痛之法,方用身痛逐瘀湯加減,同時根據(jù)中醫(yī)的整體觀、辨證觀,視患者全身情況。根據(jù)患者的寒熱虛實進行辨證論治,或輔以清熱解毒、滋陰養(yǎng)血之品,早晚各1次。同時配合舒筋活絡中藥熏洗、熱敷和蠟療等物理治療及股四頭肌功能鍛煉等,可促進患肢局部的靜脈血管擴張,血液回流,改善局部微循環(huán),促進栓子的分解、吸收,起到消除肢體的腫脹,緩解疼痛的作用。治療后除1例因腦血管意外死亡,8例完全恢復,4例部分恢復,1例不恢復。身痛逐瘀湯中當歸、川芎、赤芍、桃仁活血化瘀;秦艽、羌活、地龍通絡宣痹;沒藥有散瘀消腫止痛功效。1.4不同濃度0.5%自由或稱發(fā)揮基因組阮洪江等聯(lián)合應用低分子肝素鈉(2500IU)52例及活血復元湯與單純使用肝素鈉(5000IU)預防髖關節(jié)置換術(shù)后DVT。組方如下:紅花30g、丹參15g、川芎15g、當歸15g、黃芪15g、牛膝15g、水蛭3g、赤芍藥15g、桑寄生12g、茯苓10g、木瓜15g、蒼術(shù)10g、黃柏10g。術(shù)前3～5d開始服用,每日2次,早晚分服,手術(shù)當天停用,術(shù)后繼服至術(shù)后第7天。結(jié)果聯(lián)合組52例中2例發(fā)生DVT,單純使用肝素鈉60例中5例發(fā)生DVT,經(jīng)統(tǒng)計學處理兩組差異無顯著性意義(P>0105)。認為中西醫(yī)聯(lián)合用藥在降低髖關節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率方面,與低分子肝素鈉療效相當或可能更佳,并減少了低分子肝素鈉的用量。活血復元湯有紅花、水蛭、丹參、川芎、當歸活血化瘀;牛膝、桑寄生有補益肝腎;有茯苓,蒼術(shù)、黃柏利濕燥濕消腫。2藥養(yǎng)結(jié)合,各組藥養(yǎng)許建安等自擬活血通絡湯對髖部手術(shù)后DVT進行防治觀察。組方如下:當歸10g、赤芍10g、川芎10g、桃仁10g、紅花6g、制大黃10g、丹參10g、三七粉3g(沖服)、乳香6g、沒藥6g、土鱉蟲10g、陳皮6g、元胡10g。如果術(shù)后檢查發(fā)現(xiàn)有臨床DVT癥狀者,上方加入三棱10g、莪術(shù)18g、水蛭10～15g、地龍10g以破血逐瘀通絡。一般患者術(shù)后預防性服用活血通絡湯7天;如果有臨床癥狀者,服用加味活血通絡湯至臨床癥狀消失后1周。方中大黃、桃仁、土鱉蟲、水蛭、地龍、炙乳沒、三棱、莪術(shù)破血逐瘀;赤芍、川芎、紅花、三七、丹參活血通絡;陳皮、玄胡理氣和血止痛,氣行血行;三七、大黃同時具有活血止痛功效。姜曉銳等用消腫活血湯(方藥組成:赤芍、當歸尾、土鱉蟲、黃柏、人中白、薏苡仁)口服與皮下注射肝素鈉預防髖部術(shù)后DVT65例(關節(jié)置換25例)。結(jié)果65例中,有6例出現(xiàn)DVT,占9.23%。認為DVT在祖國醫(yī)學中應屬于“脈痹”、“股腫”范疇。從病理角度看,不管何種原因所致的痹證,都是由于氣血凝聚,絡道痹阻所引起的。因此,“通痹”就成了治療一切痹證的總則。術(shù)后往往處于氣血虛弱狀態(tài),從而造成脈道不充,“氣為血之帥”,血依氣足而行,氣虛血行則緩,而易出現(xiàn)氣滯血瘀型為主要癥狀體征表現(xiàn)的虛實夾雜證。故治療法則應為補瀉兼顧,以瀉為主。瀉中有補,又不傷陰。李逸群等用口服去傷片(由毛冬青、九節(jié)茶、七葉一枝花等組成的糖衣片劑)防治髖關節(jié)置換術(shù)后DVT97例,每次服用3片,每天3次。手術(shù)病人于術(shù)前3天連續(xù)服用,術(shù)后第1天再開始服用,連續(xù)服用2周。同時隨證配合其它中藥。術(shù)后觀察3個月,均未見DVT。去傷片含有毛冬青、九節(jié)茶、七葉一枝花等,均具有活血祛瘀、疏通脈絡、行氣止痛的功能。使血液運行暢通,阻止瘀血的形成,預防靜脈栓塞。本組病例除了口服去傷片,也根據(jù)病人的寒熱虛實進行辨證施治,做到有的放矢。3中藥提取物3.1深靜脈血栓發(fā)生率張波等用丹參注射液預防全髖關節(jié)置換術(shù)后DVT,用藥方法術(shù)前3天開始分別采用丹參注射液和速避凝治療,共10天。丹參組使用丹參注射液,每次250ml靜滴,每日1次;速避凝組采用速避凝治療。結(jié)果丹參組DVT發(fā)生率為15.9%,速避凝組DVT發(fā)生率為20.5%。兩組差異無統(tǒng)計學意義。通過對比觀察丹參預防全髖關節(jié)置換術(shù)后DVT的臨床效果,表明術(shù)后應用丹參注射液可使深靜脈血栓發(fā)生率明顯下降,與速避凝相當,且無明顯毒副反應發(fā)生。梅漢堯等用丹參注射液預防全髖關節(jié)置換術(shù)后DVT,術(shù)前3天,開始靜脈滴注丹參注射液20ml,每日1次,至手術(shù)日晨。手術(shù)后當天至術(shù)后第10天,靜脈滴注丹參注射液20ml。丹參組60例患者中,11例DVT陽性,DVT發(fā)生率18.3%,未用藥組56例患者中,23例DVT陽性,DVT發(fā)生率41.1%。兩組比較,丹參組DVT發(fā)生率較之未用藥組DVT發(fā)生率下降55.5%,差異有統(tǒng)計學意義。葉建勛等采用紅花和丹參注射液預防人工股骨頭置換術(shù)后DVT,用5%GS250ml+紅花注射液20ml以及5%GS250ml加丹參注射液20ml,分早晚兩次靜脈滴注到術(shù)后第10天;低分子右旋糖酐對照組用低分子右旋糖酐250mlbid靜脈注射到術(shù)后第10天。結(jié)果紅花丹參組DVT發(fā)生率為4.8%,低分子右旋糖酐組DVT發(fā)生率為4.1%。丹參不僅可以明顯降低全血黏滯度,還可明顯改善紅細胞聚集功能,丹參還可以降低血小板的聚集功能,防止血小板聚集形成血栓。3.2治療組和對照組dvt比較李文若等應用川芎嗪和血液循環(huán)泵治療髖關節(jié)置換術(shù)后DVT。術(shù)后第1天起以川芎嗪80～160mL加人NS500mL中靜脈滴注,每天1次,共用12天。在術(shù)后的第4天開始予下肢血液循環(huán)泵治療。連用1周以上。治療組發(fā)生DVT6例,發(fā)生率為12.0%;對照組發(fā)生DVT12例,發(fā)生率為22.6%。兩組DVT發(fā)生率比較,差異有顯著性意義(P<0.05)。應用川芎嗪靜脈滴注,取其活血化瘀之效。川芎嗪對血管及血液成分的影響主要表現(xiàn)在擴張血管、降低血壓、抗血小板聚集、改善微循環(huán)、抑制細胞增殖作用等方面。現(xiàn)代藥理研究表明,川芎嗪能夠明顯抑制凝血過程中的凝血活酶和凝血酶生成,并且其作用隨濃度增加而加強,同時還能增強纖溶酶對纖維蛋白的降解作用,從而產(chǎn)生抗凝作用。3.3兩組dvt的比較胡茂忠等采用燈盞細辛注射液預防髖關節(jié)置換術(shù)后DVT130例,方法:治療組術(shù)后第1天應用燈盞細辛注射液40ml加入50g/L葡萄糖注射液50ml靜脈滴注,1次/d,14d為1個療程;對照組術(shù)后給予輸血、抗生素,止血藥。結(jié)果:治療組DVT發(fā)生率為9%,對照組為22%,兩組差異有統(tǒng)計學意義。燈盞細辛具有散寒解表,活血化瘀,止痛,消積等功能?，F(xiàn)代醫(yī)學藥理研究表明:燈盞細辛具有擴張微細血管、降低血液黏度、改善微循環(huán)、增加組織灌注量等作用,該藥有較強的抑制血管內(nèi)凝血和促進纖溶活性的功能。4其他治療4.1術(shù)后肢體運動王春禎等采用推拿加中藥內(nèi)服預防髖關節(jié)置換術(shù)后DVT。術(shù)后在對患肢保護狀態(tài)下進行推拿,手法如下:左手固定患者踝部,右手握住前足進行踝關節(jié)屈伸及足內(nèi)外翻和環(huán)轉(zhuǎn)運動,然后用推揉等手法,對小腿肌肉進行推拿,接著對三陰交、懸鐘、陽陵泉等穴用手指按壓。每次30min,每天2次。直至4～7d后患者進行自主運動時無疼痛為止。中藥用八珍湯加減。認為術(shù)后肢體的主動運動有益于下肢靜脈回流,但髖關節(jié)置換術(shù)后早期主動運動可導致髖關節(jié)疼痛無力、置換關節(jié)不穩(wěn)定或脫位,誘發(fā)或加重傷口內(nèi)出血。對患肢在保護狀態(tài)下進行推拿,一方面通過踝關節(jié)被動運動可增加靜脈血流速度,另一方面通過對小腿肌肉的推揉及穴位按壓,可使小腿腓腸肌靜脈叢等部位受壓,使DVT好發(fā)部位靜脈向心性回流增加,減輕下肢水腫。4.2中醫(yī)治療組鄧壽華等采用中藥外敷和內(nèi)服的方法治療人工關節(jié)置換術(shù)后DVT。方法:中藥外敷乳香、沒藥、五靈脂各5g、鮮蒲公英15g,碾成粉末狀,冰片20g,用陳醋拌勻,貼于塑料薄膜紙上,外敷于血栓形成部位,微波照射,每天1次,每次30分鐘。并根據(jù)中醫(yī)辨證用中藥內(nèi)服。治療56例,結(jié)果臨床治愈35例,占62.5%;顯效10例,占17.86%;好轉(zhuǎn)6例,占10.71