預防醫(yī)學課件：第1次課 流行病學概述

1流行病學概述第一節(jié)流行病學的定義第二節(jié)流行病學的原理和方法第三節(jié)流行病學的用途第四節(jié)流行病學進展2第一節(jié)流行病學的定義一、流行病學定義的演變3Stallybrass(1931)

流行病學是關(guān)于傳染病的科學--它們的主要原因、傳播蔓延以及預防的學科前蘇聯(lián)《流行病學總論教程》(1936)

流行病學是關(guān)于流行的科學，它研究流行發(fā)生的原因、規(guī)律及撲滅的條件，并研究與流行作斗爭的措施20世紀上半葉4MacMahon(1970)

流行病學是研究人類疾病的分布及決定疾病頻率的決定因子的科學

Lilienfeld(1980)

流行病學是研究人群群體中疾病之表現(xiàn)形式（表型）及影響這些表型的因素蘇德隆(1964)

流行病學是醫(yī)學中的一門學科，它研究疾病的分布、生態(tài)學及防治對策20世紀中后葉5Last(1983)

流行病學研究在人群中與健康有關(guān)狀態(tài)和事件的分布及決定因素，以及應(yīng)用這些研究以維持和促進健康的問題20世紀80年代6

流行病學是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學Epidemiology7

流行病學是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學。研究對象二、流行病學定義的詮釋8

流行病學是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學。研究內(nèi)容9

疾病傳染病、寄生蟲病、地方病、非傳染性疾病等

傷害意外、殘疾、智障、身心損害等

健康狀態(tài)生理生化機能狀態(tài)、疾病前狀態(tài)、長壽等10

流行病學是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學。研究任務(wù)11找出原因提供措施揭示現(xiàn)象流行分布原因影響因素策略措施描述性流行病學方法分析性流行病學方法實驗性流行病學方法12三、現(xiàn)代定義及其認識

三個層次：疾病、傷殘、健康三個階段：揭示現(xiàn)象、找出原因、提供措施三個范疇：描述、分析、實驗三種方法：觀察法、實驗法、數(shù)理法三大要素：原理、方法、應(yīng)用13第二節(jié)流行病學的原理和方法一、流行病學基本原理

分布論病因論“健康-疾病連續(xù)帶”理論預防控制理論數(shù)理模型流行病學的幾個基本原則14分布論人群間時間地區(qū)間“三間”分布15病因論

病因（危險因素）：能引起疾病發(fā)生概率增高的因素。自然因素社會因素飲食行為因素機體因素16“健康-疾病連續(xù)帶”理論Health-diseasecontinuum,HDC

機體由健康到疾病是一個連續(xù)的過程，在該過程中受多種因素的影響，有一系列相互聯(lián)系、相互依賴的機體疾病或健康標志發(fā)生。

對個體而言，健康到疾病是一個連續(xù)的過程；對群體來說，一個群體從健康高分布（健康問題低分布）→健康低分布（健康問題高分布）→健康高分布（健康問題低分布），也是一個連續(xù)的過程。17暴露因素潛在疾病態(tài)臨界疾病態(tài)亞臨床態(tài)亞健康態(tài)健康態(tài)臨床態(tài)←→←→←→←→←→機體易感性主觀感覺客觀指標健康疾病健康指標疾病指標模式I模式II“健康-疾病連續(xù)帶”示意圖18健康者亞臨床或亞健康者患者“海平面”疾病的“冰山”現(xiàn)象19預防控制理論

三級預防第一級預防（primaryprevention）

病因預防，防于“未病”第二級預防（secondaryprevention）

慢非（三早），傳染病（五早）第三級預防（tertiaryprevention）

合理治療疾病，防止傷殘、延長生命20數(shù)理模型

人群中疾病、健康狀況的發(fā)生、發(fā)展及分布變化，受環(huán)境、社會、機體各種因素的影響，它們之間具有一定的函數(shù)關(guān)系，可以用數(shù)學模型來描述疾病或健康狀況分布的變化規(guī)律。例如：某些疾?。鞲校┑念A測、預警模型21流行病學的基本原則群體原則現(xiàn)場（環(huán)境）原則對比原則代表性原則群體原則：宏觀考察事物的動態(tài)變化是流行病學最顯著的特點，雖然觀察對象常常是個體，但描述、分析、判斷事物以及做出疾病預防控制策略和措施都是基于人群。人群為一定范圍或具有某種共同特征的人群，比如男性、女性、老年人、兒童、某種職業(yè)暴露人群、某地全人群等等?，F(xiàn)場原則：有人群就一定要有現(xiàn)場，流行病學研究中，人群是和現(xiàn)場密切聯(lián)系在一起的，這個現(xiàn)場也就是環(huán)境，包括社會環(huán)境、自然環(huán)境在內(nèi)的一個生態(tài)系統(tǒng)。沒有現(xiàn)場的人群對流行病學是毫無意義的。流行病學提供的防制策略和措施也是基于現(xiàn)場和人群的。對比原則：在流行病學研究中，沒有比較就沒有結(jié)論。對比是流行病學研究方法的核心。任何流行病學結(jié)論均來自于對比資料。對比的方式可歸納為兩類：（1）按結(jié)局分，有病與無病，有效與無效，康復與死亡等；（2）按因素分，暴露與非暴露，干預與非干預，治療與對照，以及不同地區(qū)、不同人群、不同時間等。代表性原則：流行病學研究中常常通過從總體中選擇一部分對象作為研究對象，這部分研究對象即為樣本。通過對樣本特征的描述，發(fā)現(xiàn)其中的規(guī)律，來推論至總體，最終是為了了解總體的特征和規(guī)律。為了能夠使從樣本到總體的推論過程可靠和有效，樣本必須具有代表性，即可以代表總體，就像總體的一個”縮小的影子“。要做到樣本有代表性，一是樣本的產(chǎn)生應(yīng)該是隨機的，即樣本中每個對象的選擇都應(yīng)該是從總體中按照概率相同的原則被選取出來的，二是樣本要足夠大，這也是我們在流行病學研究中常常提到的樣本量的問題。只有做到代表性，流行病學研究結(jié)論才能推論到總體。26二、流行病學研究方法流行病學研究方法實驗法觀察法數(shù)理法分析流行病學描述流行病學實驗流行病學理論流行病學疾病監(jiān)測橫斷面研究生態(tài)學研究病例對照研究隊列研究臨床試驗社區(qū)干預試驗產(chǎn)生假設(shè)檢驗假設(shè)驗證假設(shè)現(xiàn)場試驗27描述疾病及健康狀況的分布探討病因和影響疾病流行的因素研究疾病自然史，提高臨床診治水平和預后評估疾病的預防控制及其效果評價流行病學分支第三節(jié)流行病學的用途一、描述疾病及健康狀況的分布疾病或健康狀況的表現(xiàn)（發(fā)病率、患病率、死亡率等）及其“三間”分布流行病學研究的起點，提供病因或流行因素的線索，確定高危人群為制定衛(wèi)生政策提供依據(jù)2829(2006中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要)2005年中國部分市縣前十位疾病死亡專率及死亡原因構(gòu)成

30順位城市

農(nóng)村疾病患病率構(gòu)成

疾病患病率構(gòu)成1高血壓54.722.8高血壓16.413.62糖尿病16.36.8胃腸炎10.58.73腦血管病135.4類風濕性關(guān)節(jié)炎8.77.24缺血性心臟病12.45.2慢性阻塞性肺病7.365胃腸炎9.84.1膽結(jié)石膽囊炎4.73.96膽結(jié)石膽囊炎8.53.5腦血管病4.43.77類風濕性關(guān)節(jié)炎8.43.5錐間盤疾病43.38慢性阻塞性肺病8.23.4消化性潰瘍3.83.29錐間盤疾病8.13.4缺血性心臟病21.610消化性潰瘍3.41.4

糖尿病1.91.62003年中國居民慢性病患病率(‰)及疾病構(gòu)成(%)(第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果)二、探討病因和影響流行的因素建立病因（危險因素）假設(shè)—描述流行病學檢驗病因（危險因素）假設(shè)—分析流行病學驗證病因（危險因素）假設(shè)—實驗流行病學3132吸煙與肺癌通過描述肺癌發(fā)病的時間、空間和人群分布，篩選出吸煙是一個可能的病因（危險因素），建立假設(shè)：吸煙可能導致肺癌發(fā)病率升高；通過分析性流行病學方法檢驗該假設(shè)，肺癌患者中吸煙者比例較對照人群高，吸煙者肺癌患病率較不吸煙者高，優(yōu)勢比或相對危險度>1；通過實驗流行病學方法驗證假設(shè)，動物模型實驗，人群戒煙干預實驗驗證吸煙與肺癌發(fā)病的因果聯(lián)系。三、研究疾病自然史，提高臨床診治水平和估計預后33

疾病自然史（naturalhistoryofdisease）：疾病從發(fā)生、發(fā)展，直到結(jié)局的自然過程。

傳染?。簼摲?、前驅(qū)期、發(fā)病期、恢復期慢性非傳染?。簛喤R床期、癥狀早期、癥狀明顯期、癥狀緩解期、恢復期3435急性乙型肝炎病毒感染并康復圖1-8

典型的血清學變化暴露后周數(shù)滴度癥狀HBeAg抗HBeHBcAg總抗體抗HBcIgM抗HBsHBsAg0481216202428323652100四、疾病的預防控制及效果評價通過對疾病的病因、分布和流行因素進行深入調(diào)查，可以達到預防控制疾病的目的，其中疾病監(jiān)測（surveillance）則是預防疾病的重要手段。對各種預防措施的效果評價亦應(yīng)該采用流行病學方法。36例如：疫苗接種效果，新藥療效五、流行病學分支描述、分析、實驗、理論、分子等（原理、方法）傳染病、心血管病、腫瘤、生殖、傷害等（疾病與健康問題）環(huán)境、職業(yè)、營養(yǎng)、遺傳、基因組等（影響因素）老年、婦幼、軍隊（關(guān)注人群）公共衛(wèi)生、臨床、管理等（應(yīng)用領(lǐng)域）37第四節(jié)流行病學進展流行病學發(fā)展簡史流行病學展望38一、學科形成前期39Hippocrates(460-377BC)第一個流行病學家主要的流行病學著作：《EpidemicⅠ》《EpidemicⅢ》《OnAirs,WatersandPlaces》中國：“疫”“時疫”“疫癘”主要貢獻：流行病學觀察環(huán)境在疾病發(fā)生中起著很重要的作用40意大利威尼斯－最早的檢疫14世紀外來船只必須在港外停留檢疫40天quadraginta(拉丁語，意思為40)→

quarantine1423年成立了首家傳染病隔離醫(yī)院中國：隋朝開設(shè)“癘人坊”以隔離麻風病人41JohnGraunt(約翰.格蘭特1620-1674)利用死亡數(shù)據(jù)進行死亡分布及規(guī)律性研究創(chuàng)制了第一張壽命表，計算期望壽命用生存概率和死亡概率來概括死亡經(jīng)歷提出設(shè)立比較組的思想將統(tǒng)計學引入流行病學領(lǐng)域《NaturalandPoliticalObservationsMadeUpontheBillsofMortality》42WilliamPetty(威廉.配第1623-1687)提出“政治算數(shù)”的概念－通過政治的、經(jīng)濟的、社會的及健康方面的聯(lián)合調(diào)查來告知大眾應(yīng)該如何進行選擇，采取什么樣的行動。著作：《DiscourseonPoliticalArithmetics》(1690)43JamesLind(詹姆斯.林德1716-1794)VitC缺乏–壞血病(1747)

開創(chuàng)了流行病學臨床試驗的先河二、學科形成期44EdwardJenner(愛德華.琴納1749-1823)(1796)接種牛痘預防天花開創(chuàng)了主動免疫的先河施民安.琴納發(fā)現(xiàn)牛痘預防天花的經(jīng)過.見:錢宇平,主編.流行病學研究實例(第1卷).北京:人民衛(wèi)生出版社，1984.p38-42.45WilliamFarr(威廉.法爾1807-1883)在英國首創(chuàng)人口和死亡的常規(guī)資料收集提出許多流行病學的重要概念：標化死亡率、人年、劑量反應(yīng)關(guān)系、患病率患病率＝發(fā)病率×病程現(xiàn)代流行病學的奠基人之一公共衛(wèi)生運動的領(lǐng)導者之一46JohnSnow(約翰.斯諾1813-1858)倫敦寬街－霍亂暴發(fā)標點地圖法霍亂是介水傳播流行病學現(xiàn)場調(diào)查、分析與控制的經(jīng)典實例47JohnSnow(1854)嚴榮芬.JohnSnow關(guān)于霍亂流行的調(diào)查.見:錢宇平,主編.流行病學研究實例(第1卷).北京:人民衛(wèi)生出版社，1984.p43-49.48LondonEpidemiologicalSociety(1850)全世界第一個流行病學學會標志著流行病學學科的形成

49特點傳染病→所有疾病、健康問題傳統(tǒng)的調(diào)查分析→定量+定性、宏觀+微觀“流行”→“分布”、“動態(tài)”+“靜態(tài)”三環(huán)節(jié)兩因素→社會行為因素分支學科↑、應(yīng)用范圍↑三、學科發(fā)展期50第一階段(1946－20世紀60年代中期)第二階段(20世紀60年代中期－80年代早期)第三階段(20世紀80年代中期－至今)第二次流行病學革命(現(xiàn)代流行病學)－非傳染性疾病51RichardDoll&AustinBradfordHill吸煙-肺癌開創(chuàng)了生活方式的研究領(lǐng)域開辟了慢性病病因?qū)W研究的新天地王瑞芳.Doll和Hill關(guān)于吸煙與肺癌關(guān)系的研究.見:錢宇平,主編.流行病學研究實例(第1卷).北京:人民衛(wèi)生出版社，1984.p74-86.第一階段Doll和Hill于1948年至1952年間，用回顧性配對調(diào)查方法研究了吸煙與肺癌的關(guān)系，其結(jié)果說明肺癌患者比對照者吸煙多、吸煙量大，開始吸煙煙齡早，吸煙時間長。他們又于1951年至1976年間，用前瞻性調(diào)查方法研究了吸煙與肺癌關(guān)系達20余年，其結(jié)果也說明吸煙者比不吸煙者發(fā)生肺癌多，吸煙量越大，吸入肺部越深，患肺癌的危險性越大。他們還證明吸紙煙又比吸煙斗或雪茄患肺癌更危險。戒煙后可以減少患肺癌的危險性。Doll和Hill應(yīng)用流行病學方法闡明了吸煙和肺癌的關(guān)系，為研究多種癌癥的病因和原因未明的疾病提供了一個典范。53FraminghamHeartStudy潘小琴.美國弗明漢地區(qū)高血壓的研究.見:錢宇平,主編.流行病學研究實例(第1卷).北京:人民衛(wèi)生出版社，1984.p171-182.54NathanMantel&WilliamHaenszel分層分析法MantelN,HaenszelW.Statisticalaspectsoftheanalysisofdatafromretrospectivestudiesofdisease.JNatlCancerInst1959;22(4):719-748.55JonasEdwardSalk畢鵬.脊髓灰質(zhì)炎減毒疫苗的現(xiàn)場試驗.見:錢宇平,李立明,主編.流行病學研究實例(第3卷).北京:人民衛(wèi)生出版社，1996.p97-107.脊髓灰質(zhì)炎疫苗現(xiàn)場試驗(1954)

現(xiàn)場：美國+加拿大+芬蘭研究對象：1-3年級兒童觀察對照設(shè)計：近100萬人安慰劑對照設(shè)計：40余萬人結(jié)果：保護率60%~90%56SackettDL.Biasinanalyticresearch.JChronDis1979;32:51-63.(35種偏倚)MiettinenOS.Theoreticalepidemiology.NewYork:J.Wiley.1985.(3大類偏倚：比較、選擇、信息偏倚)流行病學方法長足發(fā)展CornfieldJ.Jointdependenceofriskofcoronaryheartdiseaseonserumcholesterolandsystolicbloodpressure:adiscriminantfunctionanalysis.FedProc1962;2:58-61.(多變量分析)第二階段57MacMahonBandPughTF.EpidemiologyPrinciplesandMethods.Boston:Little,BrownandCompany.1970.LilienfeldAMandLilienfeldDE.FoundationsofEpidemiology(2nded.).NewYork:OxfordUniversityPress.1980代表性的流行病學教科書/專著LastJM.Adictionaryofepidemiology.OxfordUniversityPress.1983.RothmanKJ.ModernEpidemiology.Boston:Little,BrownandCompany.19865859流行病學應(yīng)用領(lǐng)域進一步擴大第三階段臨床流行病學異軍突起60Epidemiologysteppedintomainstreammedicine-clinicalmedicine.

流行病學從此邁進了醫(yī)學的主要殿堂

Theroleofepidemiologywasappliedtovariousaspectsofmedicine:design,measurement&evaluationetc.

用于研究設(shè)計、項目實施與項目評估等醫(yī)學科學的各個方面

Randomizedcontrolledtrials:theflagshipofclinical

epidemiology.

隨機對照試驗:臨床流行病學的旗艦隨機對照試驗Randomizationbeautifullysolvedtheproblemofconfounding.

隨機分組以最美麗最簡單的方式解決了混雜的問題

Placeboandblindingreduceselectionandinformation

bias.

安慰劑和盲法協(xié)助控制選擇偏倚和信息偏倚

Thescientificallymostrigorousmethodofestablishingcausalrelationshipandformsthegoldstandardforevaluationofclinicaleffectiveness.

隨機對照臨床試驗是在人群中建立因果關(guān)系最可靠的方式,因而成了評估醫(yī)學干預效果的金標準6120世紀80年代中期以前

臨床流行病學最顯著的成就Over200,000randomizedcontrolledtrialshavebeenpublished.

累積了超過幾十萬個關(guān)于醫(yī)學干預效果的隨機對照試驗

Theneedforreviewmethods:introductionofmeta-analysis.

系統(tǒng)地總結(jié)這些證據(jù)迫在眉睫:流行病學的另一顆新星meta-分析嶄露頭角62

META分析應(yīng)運而生

Systematic,objectiveandquantitativemethodtosummarizeorintegrateresultsfromdifferentstudiesofthesametopic.一種系統(tǒng)地、客觀地、定量地總結(jié)或整合來自不同研究的(關(guān)于同一問題的)研究結(jié)果的綜述方法,又稱系統(tǒng)綜述631989年一項震驚整個醫(yī)學界的研究

Of226maneuversinobstetrics&childbirth(在產(chǎn)科使用的226種方法中,通過臨床試驗或系統(tǒng)綜述證明)

20%

werebeneficial

(有效:療效大于副作用)

30%

wereharmfulorofdoubtfulvalue

(有害或療效可疑)