中醫(yī)內(nèi)科學(xué)：肺系病證-04喘證

喘證第四節(jié)

1．熟悉喘證的基本概念。

2．掌握喘證的病因病機(jī)。

3．熟悉喘證的診斷及實(shí)喘、虛喘的鑒別。

4．掌握各證型的辨證論治。

5．熟悉喘證寒熱互見(jiàn)，虛實(shí)挾雜理論和喘脫的治療。教學(xué)要求與目的

（一）定義喘證是指肺失于宣降，或久病氣虛，腎失攝納，以呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥為主要臨床表現(xiàn)的一種常見(jiàn)病證。嚴(yán)重者可致喘脫。（二）源流

●《靈樞·五閱五使》說(shuō)：“故肺病者，喘息鼻張。”●《靈樞·本臟》曰：“肺高則上氣，肩息咳。”●《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》“肺病者，喘咳逆氣，肩背痛，汗出……虛則少氣不能報(bào)息；腎病者，腹大脛腫，喘咳身重?！?/p>

●《靈樞·五邪》指出：“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，喘動(dòng)肩背。”●《素問(wèn)·舉痛論》又說(shuō)：“勞則喘息汗出。”

●《素問(wèn)·痹論》云：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘?！薄瘛端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》云：“有所墜恐，喘出于肝。”

●《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》“上氣”即指喘息不能平臥的癥候，其中包括“喉中作水雞聲”的哮病和“咳而上氣”的肺脹等病，并列方治療。

●《丹溪心法·喘》說(shuō)：“六淫七情之所感傷，飽食動(dòng)作，臟氣不和，呼吸之息，不得宣暢而為喘急。亦有脾腎俱虛體弱之人，皆能發(fā)喘。”

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明代《景岳全書(shū)·喘促》說(shuō)：“實(shí)喘者有邪，邪氣實(shí)也；虛喘者無(wú)邪，元?dú)馓撘病！保赋隽舜C的辨證綱領(lǐng)?！?/p>

清《臨證指南醫(yī)案·喘》說(shuō)：“在肺為實(shí)，在腎為虛?！薄瘛额愖C治裁·喘癥》則明確指出“喘由外感者治肺，由內(nèi)傷者治腎”的治療原則。

（三）范圍急、慢性喘息型支氣管炎、肺部感染、肺氣腫、心源性哮喘、肺結(jié)核、矽肺、癔病等疾病中出現(xiàn)喘證的臨床表現(xiàn)時(shí)，可參考本病辨證論治。（一）呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥等，為喘證的各種證候所共有，是喘證的證候特征。（二）喘促持續(xù)不已，可見(jiàn)肢冷汗出，體溫、血壓驟降，心悸心慌，面青唇紫等喘脫危象。

常見(jiàn)的病因有外邪犯肺、痰濁內(nèi)蘊(yùn)、情志失調(diào)、久病、勞欲等，致使肺氣上逆，宣降失職，或氣無(wú)所主，腎失攝納而成。

1．外邪犯肺

風(fēng)寒外感風(fēng)熱邪蘊(yùn)于肺，壅阻肺氣肺失宣降，肺氣上逆喘證

2．痰濁內(nèi)蘊(yùn)各種疾病，肺氣受阻氣津失布，津凝痰生氣機(jī)不利喘肅降失常證脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生上干于肺，阻遏氣道

3．情志失調(diào)情懷不遂肝失調(diào)達(dá)肺氣閉阻憂思?xì)饨Y(jié)氣失疏泄喘郁怒傷肝證肺失肅降升多降少肝氣橫逆乘肺病因病機(jī)病因病機(jī)病因：有外感（風(fēng)寒、風(fēng)熱）和內(nèi)傷（飲食、情志、勞欲、久病）兩類。病性：有虛實(shí)之分。實(shí)喘的病機(jī)為邪壅于肺，宣降失司，肺氣上逆。虛喘的病機(jī)為肺虛氣失所主，腎虛氣失攝納，病位：主要在肺和腎。實(shí)喘在肺，虛喘當(dāng)責(zé)之肺腎兩臟。與肝脾有關(guān)。病因病機(jī)病因病機(jī)（一）以喘促氣短，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。（二）多有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等疾病史，每遇外感及勞累而誘發(fā)。（三）兩肺可聞及干、濕性羅音或哮鳴音。（四）查血常規(guī)、X線胸片、心電圖、肺功能、心功能有助診斷。

（一）辨證要點(diǎn)

1．辨病位因外邪、痰濁、肝郁氣逆等致邪壅肺氣，宣降不利而喘者均屬實(shí)，病位在肺；久病勞欲，肺腎出納失常而致喘者多屬虛，或虛實(shí)夾雜，病在肺、腎兩臟。辨證論治

2．辨虛實(shí)實(shí)喘：呼吸深長(zhǎng)有余，呼出為快，氣粗聲高，伴有痰鳴咳嗽，脈象有力。虛喘：呼吸短促難續(xù)，深吸為快，氣怯聲低，少有痰鳴咳嗽，脈象微弱。

辨證論治（二）治療原則

1．實(shí)喘治肺，治以祛邪利氣。應(yīng)區(qū)別寒、熱、痰、氣的不同，分別采用溫宣、清肅、祛痰、降氣等法。

2．虛喘治在肺腎，以腎為主，治以培補(bǔ)攝納。針對(duì)臟腑病機(jī)，采用補(bǔ)肺、納腎、溫陽(yáng)、益氣、養(yǎng)陰、固脫等法。

3．積極治療原發(fā)病。辨證論治（一）氣短相同：喘證與氣短同為呼吸異常。鑒別：喘證是以呼吸困難，張口抬肩，甚至不能平臥為特征；氣短亦即少氣，呼吸微弱而喘促，或短氣不足以息，似喘而無(wú)聲，尚可平臥。

鑒別診斷（二）哮病哮指聲響言，為喉中有哮鳴音，是一種反復(fù)發(fā)作的疾?。淮笟庀⒀?，為呼吸氣促困難，是多種急慢性疾病的一個(gè)癥狀。一般來(lái)說(shuō)，哮必兼喘，喘未必兼哮。鑒別診斷分證論治

1．實(shí)喘

風(fēng)寒閉肺癥狀：（1）喘息，呼吸氣促，胸部脹悶，咳嗽，痰多稀薄色白；（2）兼有（風(fēng)寒表證）頭痛，鼻塞，無(wú)汗，惡寒，或伴發(fā)熱，口不渴；（3）舌苔薄白而滑，脈浮緊。散寒解表利氣化痰麻黃湯麻黃桂枝杏仁甘草表寒肺熱癥狀：（1）咳逆上氣，胸脹或痛，息粗，鼻扇，咳而不爽，咯痰黏稠；（2）形寒，身熱，煩悶，身痛，有汗或無(wú)汗，口渴，尿黃，便干。（3）舌質(zhì)紅，苔薄白或黃，脈浮數(shù)或滑。分證論治

散寒平喘泄熱化痰麻杏石甘湯麻黃杏仁石膏甘草痰熱遏肺癥狀：（1）喘咳氣涌，胸部脹痛，痰多粘稠色黃，或夾血色；（2）伴胸中煩熱，身熱，有汗，渴喜冷飲，面紅，咽干，尿赤，大便或秘；（3）苔黃或膩，脈滑數(shù)。分證論治

清瀉肺熱降氣化痰桑白皮湯桑白皮黃芩黃連梔子杏仁貝母半夏蘇子

痰濁阻肺癥狀：（1）喘而胸滿悶窒，甚則胸盈仰息，咳嗽痰多粘膩色白，咯吐不利；（2）兼有嘔惡納呆，口粘不渴；（3）苔厚膩色白，脈滑。分證論治

二陳湯三子養(yǎng)親湯半夏茯苓陳皮甘草蘇子白芥子萊菔子化痰下氣平喘水凌心肺癥狀：（1）喘咳氣逆，倚息難以平臥，咯痰稀白；（2）心悸，（陽(yáng)虛水泛）面目肢體浮腫，小便量少，怯寒肢冷，面唇青紫；（3）舌胖黯，苔白滑，脈沉細(xì)。分證論治

真武湯葶藶大棗瀉肺湯附子白術(shù)茯苓白芍生姜溫陽(yáng)利水瀉肺除壅肝氣乘肺癥狀：（1）每遇情志刺激而誘發(fā)，發(fā)時(shí)突然呼吸短促，息粗氣憋，胸悶胸痛，咽中如窒，或失眠、心悸；（2）平素常多憂思抑郁；（3）苔薄，脈弦。分證論治

五磨飲子疏肝理氣納腎平喘沉香檳榔烏藥木香枳實(shí)

2．虛喘

肺氣虛癥狀：（1）喘促短氣；（2）氣怯聲低，喉有鼾聲，咳聲低弱，痰吐稀薄，自汗畏風(fēng)，極易感冒；（3）舌質(zhì)淡紅，脈軟弱。分證論治

玉屏風(fēng)補(bǔ)肺湯黃芪白術(shù)防風(fēng)人參黃芪熟地五味子紫菀桑白皮益氣固表補(bǔ)肺益氣

腎氣虛癥狀：（1）喘促日久，氣息短促，呼多吸少，動(dòng)則喘甚，氣不得續(xù)；（2）小便常因咳甚而失禁，或尿后余瀝，面青肢冷；（3）舌淡苔薄，脈微細(xì)或沉弱。分證論治

補(bǔ)腎納氣溫補(bǔ)腎陽(yáng)金匱腎氣丸參蛤散喘脫癥狀：（1）喘逆劇甚，張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，端坐不能平臥，稍動(dòng)則喘劇欲絕；（2）心慌動(dòng)悸，煩躁不安，面青唇紫，汗出如珠；（3）脈浮大無(wú)根，或見(jiàn)歇止，或模糊不清。分證論治

治法：扶陽(yáng)固脫，鎮(zhèn)攝腎氣方藥：參附湯合黑錫丹人參15～30g、附子15g，急煎頻服，并送服黑錫丹3～4．5g。同時(shí)還可加服蛤蚧粉2～3g，以溫腎陽(yáng)，散陰寒，降逆氣，定虛喘。分證論治

（一）平素宜調(diào)暢情志；（二）多食清淡食物，忌辛辣刺激及甜粘肥膩之品。（三）有煙酒嗜好者，應(yīng)盡