中醫(yī)內(nèi)科學(xué)：肺系病證-肺癆

肺癆

phthisis（consumption）一、定義肺癆是具有傳染性（infectivity）的慢性消耗性疾患(chronicwastingdisease)主要以咳嗽、咯血(hemoptysis)、潮熱(hecticfever)、盜汗(nightsweat)及身體逐漸消瘦(emaciation)等為其臨床特征。多因體質(zhì)虛弱、氣血不足、癆蟲(tubercle

bacillus)侵肺所致。

二、歷史沿革本病名稱歷代沿用甚多，宋代以前稱為尸疰、勞疰、蟲疰、毒疰、鬼疰、傳尸等，言其具有傳染性；又有根據(jù)癥狀特點(diǎn)為名者，如肺痿疾、骨蒸、伏連、勞嗽、急癆等。宋代開始則以癆瘵（zhaì）病名統(tǒng)諸稱，沿用至晚清，近百年來稱為肺癆。歷代中醫(yī)對肺癆的認(rèn)識，大約可分為三個階段，一是漢以前認(rèn)為本病屬于虛勞病的范圍；二是從漢至唐代，認(rèn)識到該病具有傳染性；三是宋代以后，對其病因病機(jī)認(rèn)識及理法方藥日趨系統(tǒng)全面。三、范圍肺癆病包括西醫(yī)的肺結(jié)核病，某些肺外結(jié)核與本病表現(xiàn)相同者，亦可參照本病論治。四、證候特征

1、主要證候特征

咳嗽、咯血、潮熱、盜汗以及身體逐漸消瘦為本病的主要證候。以上諸癥，可間作，也可相繼發(fā)生或兼見并存。

2、證類特征

本病一般可分為肺陰虧虛、陰虛火旺、氣陰耗傷、陰損及陽四類證候。

3、證候轉(zhuǎn)化與演變特征

本病多表現(xiàn)為本虛為主，以肺陰虧損為主要病理機(jī)制，在疾病發(fā)展變化過程中，各證候既可單獨(dú)出現(xiàn)，也可相互轉(zhuǎn)化。五、病因病機(jī)

致病因素有二：①感染癆蟲：直接接觸或感受病者之氣，致癆蟲侵入人體而發(fā)病。②正氣虛弱(weakness)：凡先天稟賦不足，后天嗜欲無節(jié)，七情內(nèi)傷，如酒色過度，憂思勞倦，或大病久病后失于調(diào)治等，均可導(dǎo)致正氣虛弱，“癆蟲”乘虛傷人。

接觸患者癆蟲侵肺腎陰虛陰吸入有癆蟲空氣（條件）陽肺癆肺陰虧損兩稟賦不足虛七情內(nèi)傷正氣內(nèi)虛脾虛酒色勞倦（基礎(chǔ)）（子盜母氣）基本病機(jī)：癆蟲蝕肺，肺體受損，肺陰耗傷

病機(jī)病機(jī)發(fā)?。悍伟A具有傳染性，一般發(fā)病以緩慢發(fā)病多見，但也有急性發(fā)作，很快惡化者。病位：在肺，病變可影響整體，傳及脾、腎等臟。病性：本病病性是本虛，病變過程中可形成五臟虧損，但以肺、脾、腎三臟的陰陽氣血虛損為主；亦有標(biāo)實(shí)者，以痰濁、瘀血多見。病勢：總的趨勢是由上及下，始于陰虛，進(jìn)而陰虛火旺，或氣陰兩虛，甚者陰損及陽，致陰陽兩虧、氣血俱虛。亦可肺虛及心，不能佐心治節(jié)血脈運(yùn)行不暢，出現(xiàn)氣虛血瘀。病機(jī)轉(zhuǎn)化：

初起肺體受損，肺陰受耗，肺失滋潤——肺陰虧損證；繼則肺腎同病兼及心肝——陰虛火旺證；或因肺脾同病——?dú)怅巸蓚C；后期肺脾腎三臟交虧，陰損及陽——陰陽兩虛證。證類病機(jī)：1、肺陰虧損：癆蟲犯肺，侵蝕肺臟，肺喜潤惡燥，肺體受病，陰分先傷而致該證。2、陰虛火旺：肺癆日久，久而及腎，致肺腎同?。换蚯鄩阎昕v情恣欲，耗傷津血，肺腎陰傷，虛火上炎而見此證（腎為肺之子，肺虛腎失滋養(yǎng)之源或腎虛相火灼金，上耗母氣）3、氣陰耗傷：肺脾同病，陰傷氣耗或因素體虛弱、勞倦、飲食不節(jié)等內(nèi)傷脾氣而感癆蟲所致（脾為肺之母，肺虛及脾，子盜母氣）。4、陰陽兩虛：肺癆經(jīng)久不愈，陰損及陽，肺脾腎三臟俱虛，肺病及腎，腎虛不能納氣；或脾虛及腎，脾不能化精以資腎，由后天損及先天而見陰陽兩虛之證。六、診斷①有與肺癆患者長期密切接觸病史。②以咳嗽、咳血、潮熱、盜汗為主癥伴見倦怠乏力、身體逐漸消瘦為特征的臨床表現(xiàn)。③結(jié)合放射、痰涂片或結(jié)核菌培養(yǎng)、結(jié)核菌素試驗(yàn)等理化檢查。

具備②，參考①、③項(xiàng)可以確定肺癆的診斷。

七、鑒別診斷1、虛勞：肺癆為一個獨(dú)立的病名，且具有傳染性，而虛勞是多種慢性疾病虛損癥候的綜合征，不具有傳染性；肺癆病位在肺，以陰虛為主，而虛勞以五臟并重，以腎為主，陰陽俱虛。2、肺癌：都有咳嗽、咯血、發(fā)熱、消瘦等癥狀。但肺癆可發(fā)生于各個年齡段，有傳染性；肺癌多好發(fā)與40歲以上患者臨床表現(xiàn)多樣或不典型，無傳染性。肺癆經(jīng)抗癆治療有效，肺癌經(jīng)抗癆治療無效。需借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)來鑒別。3：肺癰：肺癰是肺部膿瘍，以咳嗽、胸痛、發(fā)熱、咯吐腥臭濁痰或膿血為特征，多屬實(shí)熱證，無傳染性。八、辨證論治辨證要點(diǎn)：抓住主訴：咳嗽、咳血、潮熱、盜汗、胸痛，身體逐漸消瘦。

辨病理屬性：陰虛、陰虛火旺、氣虛。辨病情輕重：病程、并發(fā)癥、全身狀況。辨證候順逆：正氣與病勢發(fā)展來辨。分析病位病位在肺：咳嗽痰中帶血、口干咽燥。病位在肺脾：咳嗽痰中帶血，口干咽燥，伴有氣短乏力，食少便溏。病位在肺腎：咳嗽痰中帶血，口干咽燥，伴有潮熱、盜汗、五心煩熱。病位在肺肝：咳嗽痰中帶血，口干咽燥，伴有性情急躁易怒、胸脅掣痛、夢遺失精。病位在肺脾：心腎咳嗽痰中帶血，口干咽燥，伴有面浮肢腫、五更泄瀉、心悸氣短。九、治則治法

①肺癆總為正氣虧損、癆蟲入侵、肺陰耗傷所致，故治療可遵循《醫(yī)學(xué)正傳·勞極》提出“一則殺其蟲，絕其根本；一則補(bǔ)其虛，以復(fù)其真元”兩大原則，殺蟲是針對病因的治療，補(bǔ)其虛復(fù)其真元，以提高抗病能力。

②調(diào)補(bǔ)臟器重點(diǎn)在肺，并應(yīng)注意臟腑整體關(guān)系，同時補(bǔ)益脾腎。

③治療大法應(yīng)根據(jù)“主乎陰虛”的病理特點(diǎn)，以滋陰為主，兼火旺的兼以降火，如合并氣虛、陽虛見癥者，則當(dāng)同時兼顧。

十、分型論治（一）肺陰虧損

癥狀：干咳，咳聲短促，痰中有時帶血，如絲如點(diǎn)，色鮮紅，午后手足心熱，皮膚干灼，或有少量盜汗，口干咽燥，胸部隱痛。

舌脈：舌邊尖紅，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。

治法：滋陰潤肺，清熱殺蟲

主方：月華丸。

沙參、麥冬、天冬、生地、熟地滋陰潤肺百部、獺肝、川貝潤肺止嗽兼殺蟲阿膠、三七止血和營；茯苓、山藥健脾補(bǔ)氣菊花、桑葉清肺熱加減：①酌加玉竹、百合、羊乳等滋補(bǔ)肺陰。②咳嗽甚者加杏仁、瓜蔞。③胸痛明顯者加郁金。④咯血者加白及、仙鶴草、白茅根。⑤骨蒸潮熱者，加銀柴胡、功勞葉、地骨皮。（二）陰虛火旺

癥狀：咳嗆氣急，痰少質(zhì)粘，或吐稠黃痰，量多，時時咯血且量多色鮮紅，午后潮熱，骨蒸，五心煩熱，顴紅，盜汗量多，口渴，男子遺精，女子月經(jīng)不調(diào)，形體日瘦。

舌脈：舌質(zhì)紅絳而干，苔薄黃或剝，脈細(xì)數(shù)。

治法：滋陰降火，補(bǔ)益肺腎。

主方：百合固金丸合秦艽鱉甲散。

百合、麥冬、玄參、生地、熟地滋陰潤肺生津；鱉甲、知母既滋補(bǔ)腎陰又能清虛熱。秦艽、柴胡、地骨皮、青蒿清熱除蒸；川貝、百合、甘草、桔?；抵箍龋划?dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝。加減：①咳痰黃量多者，加瓜蔞、魚腥草、桑白皮。②咳血不止加白芨、丹皮、山梔、紫珠草、仙鶴草、大黃炭或十灰散。③伴胸痛可加三七、川楝子、延胡索、郁金。④盜汗甚者可加烏梅、煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥。（三）氣陰耗傷

癥狀：咳嗽無力，氣短聲低，痰中偶或夾血，血色淡紅，午后潮熱，熱勢一般不劇，面色白，顴紅。

舌脈：舌質(zhì)嫩紅，邊有齒印，苔薄，脈細(xì)弱而數(shù)。

治法：養(yǎng)陰潤肺、益氣健脾。

主方：保真湯。

太子參、白術(shù)、黃芪、茯苓、炙甘草補(bǔ)益肺脾之氣；麥冬、天冬、生地、五味子

滋陰潤肺；當(dāng)歸、白芍、熟地滋補(bǔ)陰血；地骨皮、黃柏、知母滋陰退熱。另加白芨、百部、冬蟲夏草補(bǔ)肺殺蟲。

加減：①咳嗽痰稀，可加紫菀、款冬、蘇子等溫潤止嗽②挾有濕痰癥狀者，可配半夏、陳皮、茯苓。③咳血可酌加阿膠、仙鶴草、三七。④骨蒸、盜汗者可加鱉甲、牡蠣、烏梅、銀柴胡。⑤脾虛甚者加扁豆、苡仁、山藥、蓮肉，去知母

、二地、當(dāng)歸滋陰礙胃之品。（四）陰陽兩虛癥狀：咳逆喘息少氣，痰中或見夾血，血色暗淡，潮熱，形寒，自汗，盜汗，聲嘶失音，面浮肢腫，心慌，唇紫，肢冷，五更腹瀉，口舌生糜，大肉盡脫，男子滑精、陽痿，女子經(jīng)少，經(jīng)閉。舌脈：舌光質(zhì)紅少津，或舌淡體胖邊有齒痕，脈微細(xì)而數(shù)或虛大無力。治法：滋陰補(bǔ)陽、滋養(yǎng)精血。主方：補(bǔ)天大造丸。

黃芪、人參、山藥補(bǔ)肺脾之氣；枸杞、龜板、鹿角、紫河車滋補(bǔ)精血助陽氣；地黃滋腎陰，當(dāng)歸、酸棗仁、遠(yuǎn)志、白芍養(yǎng)血寧心安神?？杉欲湺⒛z、五味子、山萸肉滋養(yǎng)肺腎。加減：①腎虛氣逆喘息加冬蟲夏草、訶子、紫石英。②心慌加柏子仁、丹參鎮(zhèn)心寧神。③五更腎瀉者加煨肉豆蔻，補(bǔ)骨脂以補(bǔ)火暖土。④身體大肉盡脫者，加阿膠、鹿角膠、豬脊髓。我國肺結(jié)核現(xiàn)狀和治療指南概要我國是肺結(jié)核疫情居高不下的結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，也是耐藥結(jié)核病疫情嚴(yán)重的國家之一。及時、準(zhǔn)確診斷和徹底治愈肺結(jié)核患者，不僅在于恢復(fù)患者健康，而且是消除傳染源、控制結(jié)核病流行的重要措施。肺結(jié)核治療原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合五項(xiàng)原則。分強(qiáng)化和鞏固兩階段，注意個體化。耐多藥結(jié)核病存在以及缺乏針對性耐藥結(jié)核病檢測方法和治療手段是我國乃至全球亟待解決的難題之一。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院邵長榮教授課題組歷經(jīng)20余年攻關(guān)，研制出的芩部丹片單藥治療難治性開放性肺結(jié)核療效滿意，痰菌陰轉(zhuǎn)率達(dá)47%。近期，該項(xiàng)目榮獲2010年度上海第九屆醫(yī)學(xué)科技獎三等獎。該課題對1000例肺結(jié)核患者的中醫(yī)辨證分型規(guī)律進(jìn)行研究，提出陰虛瘀熱是肺結(jié)核的基本病理要素，并確立了“滋陰降火、行瘀殺蟲”基本治則。芩部丹片可抑制和殺滅耐藥結(jié)核桿菌，并通過改善血液流變學(xué)指標(biāo)、抑制炎細(xì)胞浸潤等減輕由結(jié)核菌造成的肺臟損傷，還可通過鎮(zhèn)咳、減輕細(xì)菌所致的發(fā)熱反應(yīng)改善患者癥狀。邵長榮教授也因該項(xiàng)研究獲得“上海市結(jié)防突出貢獻(xiàn)獎”。轉(zhuǎn)歸預(yù)后一、肺癆患者之病理特點(diǎn)以本虛為主，因此其預(yù)后轉(zhuǎn)歸主要取決于人體正氣的盛衰，若正氣比較旺盛再加之正確的治療，則可逐漸恢復(fù)正常，預(yù)后也較好；反之，若邪盛正虛，治療不及時，病情可逐漸加重，趨向惡化，預(yù)后也差。二、肺陰虧損證、肺脾氣虛證，多在病程的早期，正氣未衰時，及時治療，患者預(yù)后良好；陰虛火旺證、氣陰兩虛證患者，一般預(yù)后尚可；陰損及陽、陰陽俱虛證者，正氣已衰，病屬晚期，預(yù)后多為不良。預(yù)防與調(diào)攝

一、樹立防重于治的思想，對肺癆患者做好隔離預(yù)防。平時注意保養(yǎng)元?dú)?，愛惜精血，癆不可得而傳，增強(qiáng)正氣是防止感染的重要措施。

二、注意適當(dāng)休息，動靜結(jié)合。

三、飲食應(yīng)增加富有營養(yǎng)的食物，如牛羊乳、甲魚、豆?jié){、水果等。宜食補(bǔ)肺潤燥生津之品，忌辛辣動火燥液之品。

四、注意思想和精神調(diào)養(yǎng)，禁惱怒，息妄想，樂觀寧靜。

五、食療

①肺陰虧虛者：可食百合粥（《飲食辯錄》）用鮮百合30～50克，粳米50克，煮熟即可，食時放入冰糖適量調(diào)勻，晨起作早餐食之。

②氣虛不復(fù)者：食珠玉二寶粥（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）先將生山藥60克、生薏米60克搗成粗渣，煮至爛熟，再將柿霜餅24克搗碎，調(diào)入融化，隨意食之。鄒孟城治肺結(jié)核醫(yī)案金某，男，六十三歲。于1996，2，7來診。自訴疲乏無力，精神萎靡、咳嗽無痰、有時吐紅、呼吸不暢，盜汗頻作，時發(fā)寒熱、腰脊酸軟已經(jīng)數(shù)月。初期未予介意，自服解熱、止咳、消炎等藥，病情時輕時重，纏綿未已。經(jīng)胸片檢查示：“右上肺斑片狀影多處”診斷“肺結(jié)核，部分陳舊性”并伴肺氣腫。診脈左手小弦，右手浮大。舌體瘦小，略偏暗紅，苔薄白。據(jù)其四診，診斷為“肺腎陰虧”治擬滋陰潤肺，斂火清金，用百合固金湯加減：

太子參12g百合9g生熟地各9g川貝6g

桔梗3g甘草3g麥冬9g桑葉15g炒白芍9g炙百部9g五味子1g紅棗30g

上方服用