ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索課件

ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索

ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索目錄ERAS的核心要求及本質(zhì)營養(yǎng)管理新理念營養(yǎng)支持方案ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索ERAS——圍手術期管理新理念ERAS的其他說法：EnhancedRecoveryPathways；EnhancedRecovery

Programme；FastTrackSurgery；FastTrackPrograms；FastTrackRehabilitationinSurgeryERAS

standsfor

Enhanced

Recovery

After

Surgery增強外科手術患者的恢復質(zhì)量采用有循證醫(yī)學證據(jù)的一系列圍手術期優(yōu)化措施，以阻斷或減輕機體的應激反應，促進患者術后達到快速康復加速康復外科實用醫(yī)學雜志.2012;28(1):1-4.實用臨床醫(yī)藥雜志.2007;11(5):1-3.ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索ERAS概念由丹麥HKehlet教授提出加速康復外科是一系列重要的圍術期治療方法的整合。丹麥哥本哈根大學HenrikKehlet教授與1997年提出ERAS概念，其本人被譽為“快速康復外科”之父。被《英國外科雜志》頒發(fā)成就獎HenrikKehlet教授BrJAnaesth.1997;78:606-17.ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索自2007年黎介壽院士和江志偉教授將加速康復外科引進中國以來，在黎介壽院士的領導下，在胃癌加速康復外科的臨床應用及推廣領域取得了巨大進展。2016年，江志偉教授和余佩武教授共同執(zhí)筆撰寫的國內(nèi)首部《胃癌切除手術應用加速康復外科的中國專家共識》順利頒布，標志著我國胃癌加速康復外科的應用推廣進入了規(guī)范化階段。同年底，在杭州成立了國家衛(wèi)計委醫(yī)管中心加速康復外科專家委員會，標志著加速康復外科項目上升到國家推動層面。ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索加速康復外科產(chǎn)生的原因手術疼痛應激反應/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻疲勞活動不便、半饑餓導尿管、鼻胃管限制延遲康復術后恢復需要多層面的干預WilmoreDW,etal.BMJ.

2001;322(7284):473-476加速康復外科加速康復ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索ERAS理念核心——減少應激和創(chuàng)傷BrJAnaesth.1997;78:606-17.激素創(chuàng)傷炎癥反應減輕應激反應的干預措施合理充分的鎮(zhèn)痛藥物手術切口最小化緩解疼痛營養(yǎng)物質(zhì)給予調(diào)節(jié)合成代謝/分解代謝防止低體溫減輕炎癥反應（藥物）更全面地重視微創(chuàng)理念ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索功能狀態(tài)禁食、臥床休息營養(yǎng)鎮(zhèn)痛運動手術加速康復外科理念是一門需要外科、麻醉科、營養(yǎng)科、護理學科等多學科相互配合的一系列圍手術期（即術前、術中和術后）處理程序和方法的創(chuàng)新運動ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索ERAS實施策略營養(yǎng)鎮(zhèn)痛運動不需禁食，術前2h口服碳水化合物圍手術期口服營養(yǎng)口服非甾體止痛藥中胸段硬膜外止痛/麻醉早期下床活動ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索背景介紹——傳統(tǒng)禁食禁飲優(yōu)點缺點防止反流和誤吸饑餓情緒不安（焦慮、煩躁）脫水甚至休克減少窒息或吸入性肺炎的發(fā)生血流動力學紊亂糖代謝紊亂內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索背景介紹——更多指南推薦2011年美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）術前禁食指南2012年歐洲發(fā)布胰十二指腸切除術后快速康復指南2014年歐洲加速康復外科學會《胃切除加速康復外科指南》2014年中國麻醉學指南與專家共識—成人與小兒手術麻醉前禁食指南2015年中國促進術后康復的麻醉管理專家共識2015年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)：圍手術期禁食指南2015年結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識2016年中國加速康復外科圍手術期管理專家共識共同推薦：術前2-12小時補充碳水化合物。ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索麻醉切口及術式體溫控制引流管鼻胃管放置體液管理術前宣教優(yōu)化患者身體狀況術前腸道準備術前禁食術前口服碳水化合物及營養(yǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預防性抗生素治療預防性鎮(zhèn)痛術后鎮(zhèn)痛術后盡早下床活動防止術后惡心嘔吐術后血糖控制術后營養(yǎng)支持防止術后腸梗阻系統(tǒng)評估ERAS在圍術期的應用ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索改變NPO

的優(yōu)勢避免脫水減低術前口渴，饑餓，焦慮以及惡心提高患者的舒適感、增進醫(yī)患關系方便靜脈開放減低術中靜脈輸液量避免鈉超載ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索ClinicalNutrition29(2010)434–440ERAS可縮短住院時間2.5天ERAS可降低患者再入院風險20%ERAS可降低患者死亡風險達47%！ERAS可降低并發(fā)癥發(fā)作風險達47%之多！研究表明ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索對ERAS依從性越高，患者獲益越大ArchSurg.

2011;146(5):571-577.出現(xiàn)癥狀、30天并發(fā)癥患病率、再次入院vs患者ERAS依從性*P<0.05注：研究納入瑞士斯德哥爾摩Ersta醫(yī)院連續(xù)953例結直腸癌患者百分比%依從性（%)）癥狀30天并發(fā)癥患病率再入院《外科學紀要》ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索營養(yǎng)不良是全球住院患者常見臨床現(xiàn)象1.RussellCAandMEliaonbehalfofBAPENandcollaborators.NutritionscreeningsurveyintheUKandRepublicofIrelandin2011.2.MeijersJM,ScholsJM,vanBokhorst-devanderSchuerenMA,etal.BrJNutr.2009Feb;101(3):417-23.3.CharltonKE,NicholsC,BowdenS,etal.JNutrHealthAging.2010Oct;14(8):622-8.4.AgarwalE,FergusonM,BanksM,etal.ClinNutr.2012Feb;31(1):41-7.5.WaitzbergDL,CaiaffaWT,CorreiaMI.Nurition.2001Jul-ug;17(7-8):573-80.6.BarretoPeniéJ,CubanGroupfortheStudyofHospitalMalnutrition.Nutrition.2005Apr;21(4):487-97.7.LiangX,JiangZM,NolanMT,etal.AsiaPacJClinNutr.2009;18(1):54-62.8.ZhangL,WangX,HuangYl,etal.AsiaPacJClinNutr.2013;22(2):206-13英國25%的住院患者營養(yǎng)不良1荷蘭療養(yǎng)院中19%患者營養(yǎng)不良2澳大利亞康復醫(yī)院中老年患者51%存在營養(yǎng)不良風險3澳大利亞及新西蘭56家醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示32%患者存在營養(yǎng)不良風險4巴西48%的住院患者存在營養(yǎng)不良5古巴41%的住院患者中度營養(yǎng)不良6金陵醫(yī)院42.9%的住院患者存在營養(yǎng)不良7北京27%的住院患者營養(yǎng)不良8ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索Sanford

DE,

et

al.

Sever

nutritional

risk

predictsdecreasedlong-termsurvivalingeriatricpatientsundergoingpancreaticoduodenectomyforbenigndiseaseJAmCollSurg,2014,219(6):1149-1156HoJW,etal.Malnutritionriskpredictssurgicaloutcomesinpatientsundergoinggastrointestinaloperations:Resultsofaprospectivestudy.ClinNutr,2015,34(4):679-684FukudaY.etal.PrevalenceofMalutritionAmongGastricCancerPatientsUndergoingGastrectomyandOptimalPreoperativeNutritionalSupportforPreventingSurgicalSiteInfections.AnnSurgOncol,2015,22Suppl3:S778-S785KwagSJ,etal.Thenutritionalriskisaindependentfactorforpostpperativemorbidityinsurgeryforcolorectalcancer.AnnSurgTreatRes,2014,86(4):206-2115.黎介壽，腫瘤營養(yǎng)學的興起及臨床應用.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2004(11)1,1-2徐光齊羅智鵬石華偉薛瑤純姜海平,常見惡性腫瘤患者的營養(yǎng)狀況與臨床結局的相關性研究.腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志2017.02.009CharlsonCo‐morbidityIndexandalbuminsignificantlyassociatedwithfractureriskinperitonealdialysispatients[J].MaggieKMMa,DesmondYHYap,TerencePSYip,SingLeungLui,WaiKeiLo.

Nephrology.2013(5)EtiologyoftheProtein-EnergyWastingSyndromeinChronicKidneyDisease:AConsensusStatementFromtheInternationalSocietyofRenalNutritionandMetabolism(ISRNM)[J].JuanJesúsCarrero,PeterStenvinkel,LilianCuppari,T.AlpIkizler,KamyarKalantar-Zadeh,GeorgeKaysen,WilliamE.Mitch,S.RussPrice,ChristophWanner,AngelaY.M.Wang,PieterterWee,HaroldA.Franch.

JournalofRenalNutrition.2013(2)ICU停留時間住院天數(shù)醫(yī)療費用并發(fā)癥風險死亡結局臨床結局治療效果預后效果免疫力生活質(zhì)量生存時間營養(yǎng)不良的原因營養(yǎng)不良的發(fā)生外科手術患者營養(yǎng)不良患病率為20％一80％,營養(yǎng)不良直接或間接影響患者的治療效果和預后循證醫(yī)學證據(jù)表明，嚴重營養(yǎng)不良會影響外科病人的康復，甚或成為重癥、大手術死亡的重要因素營養(yǎng)不良的后果疾病所致攝入不足|消耗增加|吸收不良|合成代謝障礙|營養(yǎng)物質(zhì)丟失手術創(chuàng)傷術前禁食|術后無法正常進食|合成分解代謝增加藥物治療放化療引起的厭食、消化不良、貧血|藥物抑制必需腸道細菌，影響維生素吸收營養(yǎng)支持的重要性ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索NRS2008得分由三部分構成：（1）營養(yǎng)狀況得分（2）疾?。òㄊ中g）嚴重程度得分（3）年齡調(diào)整得分（大于70歲，加1分）評分大于等于3分存在營養(yǎng)風險，需要營養(yǎng)干預

營養(yǎng)風險篩查評分系統(tǒng)ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索中華醫(yī)學會臨床診療指南—腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分冊2008版評分<3分（無營養(yǎng)風險）糖電解質(zhì)輸液約65%評分≥3分住院患者NRS（營養(yǎng)風險篩查）營養(yǎng)支持約35%住院患者選擇何種營養(yǎng)支持（CSPEN推薦意見）腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索20世紀70年代病人需要營養(yǎng)支持時首選靜脈營養(yǎng)20世紀80年代病人需要營養(yǎng)支持時首選周圍靜脈營養(yǎng)20世紀90年代當腸道有功能，且能安全使用時，使用它010203現(xiàn)階段首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持，必要時聯(lián)合腸外營養(yǎng)，想方設法開展腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持觀念演變營養(yǎng)支持途徑“金標準”的改變－黎介壽院士“臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展趨勢”－－李寧于健春《臨床腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療》

2011版1968年腔靜脈插管技術的發(fā)展ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索疾病治療治療無效時營養(yǎng)干預全程營養(yǎng)干預疾病治療臨床營養(yǎng)行為改變治、防防、治、養(yǎng)ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索Physiotherapy，2014，100:196-207.預康復（pre-habilitation）

往往術后仍有一些病人不能快速康復。究其原因是受到病人術前的體質(zhì)、營養(yǎng)狀況和并存病(其他器官病變)的影響。

因此，預康復(pre-habilitation)和術后康復(postoperativerehabilitation)對ERAS都很重要。

圍手術期營養(yǎng)、血糖的調(diào)控、術前補充營養(yǎng)、圍手術期分解代謝的調(diào)控等問題均應是ERAS程序的一部分。ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索ERAS各階段的營養(yǎng)支持手術前若營養(yǎng)不良，或存在營養(yǎng)不良風險者，需營養(yǎng)支持處理手術當天

根據(jù)ERAS指南，制定了患者術前營養(yǎng)支持方案。即：術前10小時和術前2小時分別補充600～800ml和200～400ml的ERAS口服液（富含多種維生素及礦物質(zhì)的碳水化合物清流質(zhì)）來滿足手術對腸道準備的要求，改善術前因禁食、禁水所帶來的熱量、水電解質(zhì)的丟失和降低術后低血糖等發(fā)生的風險。手術后ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索術前禁食傳統(tǒng)觀念時間較長傳統(tǒng)觀點預防麻醉期間的嘔吐和誤吸。術前禁食的目的傳統(tǒng)觀點成年擇期手術患者術前禁食8-12h、禁飲4h。ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索患者---饑餓，口渴，焦慮ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索對外科醫(yī)生來說術前長時間禁食◆影響組織修復和傷口愈合，加重術后胰島素抵抗ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索對麻醉醫(yī)生來說術前長時間禁食◆患者術中低體溫，增加術后寒顫可能性ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索推薦無胃腸動力障礙的患者術前2h飲用清液促進術后康復的麻醉管理專家共識（2015）中國醫(yī)師協(xié)會麻醉學醫(yī)師分會ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索推薦無胃腸動力障礙的患者術前2h飲用清液加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018）中華醫(yī)學會外科學分會中華醫(yī)學會麻醉學分會ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索術前口服CHO（carbohydrate-richbeverage）ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索術前2h服用碳水化合物對體溫有積極調(diào)節(jié)作用因此術前給予口服碳水化合物并聯(lián)合其他保溫方法對全麻患者有積極的意義。ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索碳水化合物的作用機制

富含碳水化合物的口服營養(yǎng)液術前效應術中效應焦慮舒適感饑餓代謝圍術期的應激胰島素抵抗高血糖術后感染（SSI）ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索多權威指南推薦多權威專家指出術前2小時飲用碳水化合物的清液可以◆減弱術后胰島素抵抗◆減少術后氮和蛋白質(zhì)損失，維持肌力?！艟徑饣颊咝g前饑餓、口渴、焦慮◆縮短住院時間，加速患者康復。12.5%術前即飲口服糖ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索術前即飲ERAS口服液-麻醉科A、維持術中血壓術前使用ERAS口服液，可以預擴充血管容量，維持患者術中血壓，降低術中低血容量時間；

B、降低術中低體溫和術后寒顫發(fā)生率提前補充能量，有利于術中體溫平穩(wěn)，降低手術麻醉寒顫發(fā)生率；

C、減少麻醉工作量，減少大量補液，減少術后水腫提前預補充一部分液體，術中減少補液量，降低麻醉工作量，術后組織水腫??；

D、不增加術中反流、誤吸的風險國內(nèi)外眾多臨床研究顯示，ERAS口服液可以在90分鐘內(nèi)胃排空。ERAS模式下的營養(yǎng)管理探索ERAS口服液的服用方法時機時間用法備注術前術前10小時飲用ERAS口服液600~800毫升不徹夜禁食術前術前2小時飲用ERAS口服液200~400毫升術后清醒后飲ERAS口服液或溫開水10毫升術后第一個24小時內(nèi)除去睡眠時間，15毫升ERAS口服液或溫開水/0.5小時，24小時目標量為500毫升。無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐術后第二個24小時內(nèi)除去睡眠時間，60毫升腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或米湯/1小時，24小時目標量為1500毫升。無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐術后第三個24小時內(nèi)除去睡眠時間，200毫升腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或半流質(zhì)飲食/