醫(yī)院培訓(xùn)課件：《TKA易犯錯誤的原因和對策》

TKA易犯錯誤的原因和對策TKA

目的恢復(fù)力線恢復(fù)平衡終極目標(biāo)屈伸穩(wěn)定

活動良好TKA存在的錯誤

假體對線

8%患者>5°對線不良

Colwell（CORR）TKA存在的錯誤

軟組織平衡

57%患者存在屈伸間隙不等

Insall（JOA）TKA存在的錯誤

髕股關(guān)節(jié)

40%患者軌跡紊亂

髕骨傾斜

Vince（CORR）TKA存在的錯誤

膝運動學(xué)

>60%人工膝關(guān)節(jié)

運動學(xué)異常

Dennis(CORR)力線不良導(dǎo)致早期失敗脛骨旋轉(zhuǎn)不良股骨切跡脛骨股骨旋轉(zhuǎn)不良髕骨半脫位關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)TKA易犯錯誤對策如何保持力線平衡如何保持軟組織平衡如何保證良好的臏股軌跡膝關(guān)節(jié)冠狀面力線平衡

股骨遠端和脛骨近端截骨冠狀面對線良好伸直位骨性關(guān)節(jié)間隙對稱如何做到膝關(guān)節(jié)冠狀面力線平衡術(shù)前計劃截骨量有所不同但內(nèi)外側(cè)差別不會改變軟組織平衡術(shù)前評估軟組織狀態(tài)理解軟組織的病理改變

術(shù)前檢查下肢站立全長位膝關(guān)節(jié)正側(cè)位術(shù)前檢查有無韌帶攣縮內(nèi)側(cè)應(yīng)力位外側(cè)應(yīng)力位術(shù)前檢查畸形糾正程度內(nèi)側(cè)軟組織松解膝關(guān)節(jié)伸直位內(nèi)外間隙相等

曲屈位內(nèi)側(cè)明顯松弛-為什么？屈曲位內(nèi)側(cè)間隙明顯增大？？？內(nèi)側(cè)間隙增大-怎么辦？

AnatomyDeepMCLSuperficialMCLMedialheadgastrocnemiussemimembranosusPestendonsPopliteus？？？PosteriorCapsularPOligament脛股角變小內(nèi)側(cè)軟骨和骨丟失---持續(xù)內(nèi)翻---MCL攣縮---固定畸形---外側(cè)軟組織拉長后方關(guān)節(jié)囊攣縮膝內(nèi)翻畸形病理改變SPORTSMEDICINE:LIGAMENTSANDCAPSULARRESTRAINTSINCADAVERKNEEE.Grood,F.Noyes,D.Butler,W.SuntayJ.BoneandJointSurg.,63A,1257-1269,Oct.1981inSprainedkneesMorelaxityinFlexionthaninExtensionIntroducestheconceptofPrimary&SecondarySofttissuesStabilizersRestrainingMoment%100500MCLACLAnt&MidPostPCLCapsulen=135mmJointOpeningMedialRestraints5°KneeFlexion57.414.87.717.525.2INVALGUSSTRESSPrimary:MCLbut….Midcapsule

Post.Capsule25%Whenyoubendthekneeat90°

V/VSTABILIZERS

INFLEXIONonceACL+PCLexcised

collateralligts&adjacentcapsulearenearlytheonlystabilizers后方關(guān)節(jié)囊攣縮TightposteriorcapsuleLoosecollateralligtReleaseinextensiontoacompletelysatisfactorydegreewillpossiblybeassociatedwithinstabilityinflexion出現(xiàn)內(nèi)翻膝松解常見錯誤術(shù)前判斷不全面要不要松解？術(shù)中松解部位不準(zhǔn)確要松解哪里？不理解軟組織松解后的影響內(nèi)翻膝的股骨旋轉(zhuǎn)可以影響曲屈穩(wěn)定！我的內(nèi)翻膝松解順序不需要松解術(shù)中出現(xiàn)不平衡可能截骨導(dǎo)致的首先保證完全伸直去除后關(guān)節(jié)囊攣縮影響其次去骨贅MCL深層以次松解半膜肌后內(nèi)側(cè)角MCL淺層不松鵝足避免過度松解2023/12/19外翻膝中山三院病例隨診中山三院病例中山三院病例術(shù)后步態(tài)前后2023/12/19中山三院病例膝關(guān)節(jié)外側(cè)解剖外側(cè)副韌帶屈、伸腘肌腱復(fù)合體屈、伸后外側(cè)關(guān)節(jié)囊伸、屈髂脛束伸、屈外側(cè)支持帶腓腸肌外側(cè)頭伸弓形韌帶股二頭肌伸后交叉韌帶屈、伸前外側(cè)韌帶上脛腓聯(lián)合外側(cè)肌間隔腓總神經(jīng)外翻膝的病理骨關(guān)節(jié)

關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)育外旋磨損髕股關(guān)節(jié)

關(guān)節(jié)外畸形創(chuàng)傷發(fā)育代謝重塑軟組織

內(nèi)側(cè)有無松弛松弛程度

外側(cè)攣縮程度神經(jīng)病變?nèi)绾芜x擇松解方法-共識松解股二頭肌NO后交叉韌帶YES后外側(cè)關(guān)節(jié)囊YESITBYES骨外翻角-過度糾正外旋-加大

2023/12/19如何選擇松解方法？有爭議

靜態(tài)韌帶動態(tài)腓腸肌外側(cè)頭

髂脛束？外側(cè)副韌帶？腘肌腱？

松解順序？2023/12/19外翻膝松解后常見錯誤我的體會內(nèi)側(cè)入路內(nèi)側(cè)軟組織保護暴露股骨外翻減少2-3度外翻，一般3-5度,墊塊脛骨少量截骨4-6mm伸直位平衡后股骨前后截骨，選大一號假體，外旋加大，內(nèi)側(cè)5-7mm，外側(cè)3-5mm脛骨外旋加大我的體會—松解順序骨贅后方關(guān)節(jié)囊從股骨上清理粘連后交叉韌帶徹底清除RanawatInside-outWhitesideITBPie-crustingInsallPie-crusting腘肌腱?外翻膝畸形來源關(guān)節(jié)內(nèi)還是關(guān)節(jié)外理解外翻膝的病理變化MCL是決定性因素截骨可以影響下肢力線和關(guān)節(jié)間隙平衡如何能做外側(cè)有效松解又能保持外側(cè)曲屈穩(wěn)定是成功的關(guān)鍵2023/12/19臏股關(guān)節(jié)并發(fā)癥SubluxationDislocationimpingementpatellaclunkAnteriorkneepainFractureLooseningTendonruptureOsteonecrosisCase71yFemaleOA1yafterTKAX-RayCTIR:9°IR:11°Case71yFemaleOA1yafterTKASurgicaltechnique

The10commandmentsofthepatella摩西十誡Ⅰ:NointernalrotationPoortrackingandkinematicsMostcommonerrorLeadingtorevisionsurgery不要內(nèi)旋MeasuredResectionTechnique

Bonelandmarks---3°ERtoPCA(后髁缺損)---PerpendiculartoApaxis

(滑車發(fā)育不良o(jì)r嚴(yán)重髕股關(guān)節(jié)炎癥)---ParalleltoTEA

(通髁線定位)GapBalancingTechniqueDependantonaperfecttibialcutVarustibialcut-femoralcomponentIRValgustibialcut-femoralcomponentERDependantonligamentousintegrityGapBalancingTechniqueligamentreleasesperformedinextensionmayhavealargereffectinflexionelevatethejointlinesHeesterbeek,ClinOrthopRelatRes,2009.

ChristianP,Arthroplasty,2013

GapBalancingTechniqueMRORGBPersonalexperienceⅡ：LateralizethecomponentsImprovespatellatrackingMedialpositioning

--createslateraltracking

--irritatesMCL

--increasestheQangle假體外置Ⅲ：Don’tover-sizethefemoralcomponentStuffsthePFjointStuffstheflexiongapCausespainandlossofmotion不要過度充填Ⅳ：Don’traisethejointlinePatellaBaja--increasecontactpressure--decreaseROM不要抬高關(guān)節(jié)線Ⅴ:Don’tincreasetheQangleAlignment：7°valgusorless>10°valguscanincreasetheQ-angleandtheriskofpatellarsubluxationordislocation不要增加Q角Ⅵ：GetadequateexposureCircumferentialdebridementofpatella--exposeinsertionofquadandpatellatendonRemoveosteophytes--Positionjigforasymmetricalcut暴露充分Ⅶ：MeasureandmedializeMeasurebeforecuttingTakemorefrommedialside--symmetricalLeave12mmofresidualbone髕骨內(nèi)置PositionatthemedialedgeTrimexposedboneOvaldesignProvidesbettercoverageⅧ：Chooseasmaller,ratherthanalargerpatellacomponentAvoidincreasedthicknessAvoidoverhangingpolyToolargeexacerbatesmaltrackingToosmallmayallowboneovergrowth小髕骨Ⅸ:BalancethesofttissuesUsealessinvasiveapproach--mid-vastusorsub-vastusFollowthe“ruleofNOthumb”-takeslackoutofthequad-deflatetourniquetifneeded軟組織平衡Beforedoingalateralrelease