醫(yī)院培訓(xùn)課件：《感染指標(biāo)判讀》

感染指標(biāo)判讀

病例1患者周xx，男77歲，以“發(fā)熱、氣促3天”為主訴于2012年6月14日16時(shí)12分入院。體查：T35℃，P110次/分，R29次/分，BP149/90mmHg入院診斷：急性呼吸衰竭？吸入性肺炎17時(shí)08分WBC3.26*10^9/L，CRP＞200mg/L，PCT14.1327ng/ml,IL-61.1198ng/ml

目錄一、常見感染指標(biāo)二、感染指標(biāo)代表意義三、如何判讀四、注意事項(xiàng)一、常見感染指標(biāo)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）C-反應(yīng)蛋白（CRP）降鈣素原（PCT）與白介素6（IL-6）真菌抗體測定（GM試驗(yàn)）血沉病毒肝炎標(biāo)志物檢測結(jié)核分枝桿菌檢查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)包括：粒細(xì)胞（中性、嗜酸性、嗜堿性）、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞WBC是一類具有吞噬功能的細(xì)胞，是人體免疫防御系統(tǒng)的重要組成部分，當(dāng)發(fā)生感染時(shí)，WBC中數(shù)量最多的中性粒細(xì)胞會(huì)迅速增加，吞噬入侵人體的細(xì)菌、寄生蟲等病原體，而且數(shù)量升高與感染程度有一定的正比例，但是病毒入侵時(shí)白細(xì)胞不升高或小幅度升高。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)中性粒細(xì)胞增多中性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞的核象變化中性粒細(xì)胞的毒性變異淋巴細(xì)胞增多和減少嗜酸性粒細(xì)胞增多和減少嗜堿性粒細(xì)胞增多和減少單核細(xì)胞增多和減少中性粒細(xì)胞增多是白細(xì)胞增多的主要原因，常見于：化膿性感染嚴(yán)重的組織損傷急性中毒急性大出血血液病和腫瘤某些寄生蟲感染生理性：飽食、劇烈運(yùn)動(dòng)、月經(jīng)、妊娠等中性粒細(xì)胞減少常見于：病毒感染：流感、麻疹、傷寒、登革熱等血液?。涸僬?、粒缺等自身免疫性疾病：SLE、脾亢等藥物及理化因素：介入、化療、放療等中性粒細(xì)胞核象變化原始、早幼、中幼、晚幼、桿狀、2-6葉核左移：周圍血中桿狀核粒細(xì)胞增多>5%，并可出現(xiàn)更幼稚的粒細(xì)胞。常見于：骨髓造血功能旺盛、感染、大出血、大面積燒傷、大手術(shù)、惡性腫瘤等核右移：分5葉>3%，常見于：骨髓造血功能減退或缺乏造血物質(zhì)、巨幼細(xì)胞貧血、惡性貧血、化療之后中性粒細(xì)胞的毒性變異中毒顆粒：嚴(yán)重化膿性感染、大面積燒傷空泡變性：見于嚴(yán)重感染特別是敗血癥核變性：核固縮、核溶解淋巴細(xì)胞增多和減少淋巴細(xì)胞增多：見于某些病毒或桿菌感染、某些血液病和各種急性傳染病的恢復(fù)期淋巴細(xì)胞減少：見于接觸放射線和應(yīng)用糖皮質(zhì)激素異型淋巴細(xì)胞：見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、風(fēng)疹嗜酸性粒細(xì)胞增多和減少嗜酸性粒細(xì)胞增多：過敏性疾病、寄生蟲病、某些皮膚病、某些血液病嗜酸性粒細(xì)胞減少：傷寒、副傷寒嗜堿性粒細(xì)胞增多和減少嗜堿性粒細(xì)胞增多：慢性白血病、嗜堿性粒細(xì)胞白血病、轉(zhuǎn)移瘤、骨髓纖維化嗜堿性粒細(xì)胞減少無明顯臨床意義單核細(xì)胞增多和減少單核細(xì)胞增多：嬰幼兒、某些感染、某些寄生蟲、單核細(xì)胞性白血病、傳染病恢復(fù)期單核細(xì)胞減少無明顯臨床意義C-反應(yīng)蛋白CRP是1930年Tillet和Francis首先發(fā)現(xiàn)急性肺炎患者的血清中，由于能與肺炎鏈球菌菌株的C-粘多糖發(fā)生沉淀反應(yīng)而命名為C-反應(yīng)蛋白，是一種反應(yīng)急性炎癥的指標(biāo)。具有主要調(diào)節(jié)器作用，能與光譜細(xì)菌和組織膜結(jié)合，提高吞噬細(xì)胞活動(dòng)性和運(yùn)動(dòng)能力，促進(jìn)吞噬，起著修復(fù)組織和消除炎癥的作用。C-反應(yīng)蛋白CRP在正常人血液中含量很少，在組織損傷、炎癥、術(shù)后等可迅速增高，因此CRP陰性重點(diǎn)考慮非細(xì)菌感染CRP在創(chuàng)傷或外科手術(shù)后會(huì)升高，第二天即達(dá)高峰，3-4天后逐漸下降，若5-7天未降到正常范圍或3-4天后仍持續(xù)升高，則應(yīng)考慮合并感染降鈣素原PCT在健康人中水平很低，一般測不到，它只在機(jī)體對感染產(chǎn)生全身反應(yīng)時(shí)才會(huì)產(chǎn)生，在局限性感染、病毒感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、慢性炎癥時(shí)正?；蛏愿?；全身細(xì)菌感染或寄生蟲感染時(shí)大量上升，膿毒性休克時(shí)濃度成倍升高。降鈣素原<0.05ng/ml正常人，無SIRS<0.5ng/ml有局灶感染可能，SEPSIRS

（膿毒癥）的可能性低0.5-2ng/ml臨界狀態(tài)，中度SIRS，可能

為感染；也可以是其它因素

（大手術(shù)、創(chuàng)傷、心源性休克）>2ng/ml重度SIRS，很大可能SEPSIRS10-100ng/ml嚴(yán)重SIRS，嚴(yán)重SEPSIRS，

MODS可能

降鈣素原導(dǎo)致PCT異常的常見疾?。杭?xì)菌感染導(dǎo)致的SIRS、手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重?zé)齻⒊掷m(xù)性心源性休克、重癥胰腺炎、嚴(yán)重肝硬化、中暑、真菌感染、腫瘤晚期、橫紋肌溶解癥、心肺復(fù)蘇術(shù)后、MODS、某些藥物白介素6白細(xì)胞介素（interleukin;IL）：簡稱白介素，是由多種細(xì)胞產(chǎn)生并作用于多種細(xì)胞的一類細(xì)胞因子。由于最初是由白細(xì)胞產(chǎn)生又在白細(xì)胞間發(fā)揮作用，所以由此得名，現(xiàn)仍一直沿用。白介素6（IL-6）：是白介素大家族的成員之一，是一種炎癥因子，小分子多肽，由四個(gè)

-螺旋，184個(gè)氨基酸構(gòu)成。白介素6白介素6

(IL-6)

是細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)中的重要成員，在急性炎癥反應(yīng)中處于中心地位，可介導(dǎo)肝臟的急性期反應(yīng)，刺激C反應(yīng)蛋白(CRP)和纖維蛋白原的生成。IL-6是一種炎癥因子，是一種功能廣泛的多效性細(xì)胞因子，機(jī)體受炎癥刺激后由T細(xì)胞、B細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞等分泌，是炎癥介質(zhì)網(wǎng)絡(luò)的關(guān)鍵成分。炎癥反應(yīng)發(fā)生后，IL-6率先生成，產(chǎn)生后誘導(dǎo)產(chǎn)生CRP和降鈣素原（PCT）生成。如在發(fā)生感染、內(nèi)外傷、外科手術(shù)、應(yīng)激反應(yīng)、腦死亡、腫瘤產(chǎn)生以及其他情況的急性炎癥反應(yīng)過程中會(huì)快速產(chǎn)生。IL-6參與許多疾病的發(fā)生和發(fā)展，其血液水平與炎癥、病毒感染、自身免疫疾病密切相關(guān)，它的變化比CRP

更早。研究顯示，細(xì)菌感染后IL-6迅速升高，PCT在2h后增加，而CRP在6h后才迅速增加。白介素6

白介素6真菌抗體測定由于真菌在外環(huán)境和體內(nèi)廣泛存在，痰鏡檢和培養(yǎng)陽性結(jié)果可能是污染所致，不能確定為真菌感染，血培養(yǎng)歷時(shí)長，且陽性率低，一旦血培養(yǎng)陽性則高度懷疑真菌感染GM試驗(yàn)（半乳甘露聚糖試驗(yàn)）：GM分布于大多數(shù)曲霉及青霉屬真菌胞壁中，GM試驗(yàn)?zāi)壳爸饕糜谇忠u性曲霉病的早期診斷真菌抗體測定GM試驗(yàn)應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療前進(jìn)行檢測青霉菌、擬青霉菌、交鏈包屬真菌可出現(xiàn)交叉反應(yīng)GM試驗(yàn)對于非中性粒細(xì)胞缺乏患者的可靠性不佳，其結(jié)果常受其他因素干擾對于中性粒細(xì)胞減少患者，GM試驗(yàn)敏感性89.7%-94.4%，特異性高達(dá)94%-98.8%三、如何判讀WBCCRPPCTGM試驗(yàn)陰性桿菌升高升高明顯升高-陽性球菌升高升高稍高-真菌正?；蛏愿哒；蛏愿哒；蛏愿?或者+病毒正?；蛏愿哒；蛏愿哒；蛏愿?判讀WBC和PCT均明顯升高，考慮陰性桿菌感染可能性大WBC升高、PCT稍高，考慮陽性球菌或真菌感染可能WBC正常或稍高、PCT正?；蛏愿?，考慮真菌感染可能性大PCT>50，大部分為SEPSIRS，部分發(fā)展為MODS判讀判讀判讀

四、注意事項(xiàng)1、指標(biāo)的判斷需結(jié)合患者臨床癥狀，不能單一的判讀某個(gè)指標(biāo)，而且是動(dòng)態(tài)觀察指標(biāo)變化2、外傷、燒傷、大出血、心源性休克、腫瘤、中毒、使用激素等均對感染指標(biāo)有影響，應(yīng)根據(jù)患者的情況進(jìn)行分析3、注意年齡差異、生理狀態(tài)、藥物治療等因素的影響四、注意事項(xiàng)4、標(biāo)本的留取需嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，單管血培養(yǎng)陽性率僅為30%，痰培養(yǎng)陽性需注意區(qū)分定殖菌還是致病菌，尿培養(yǎng)陽性需注意污染還是致病菌5、老年人對疾病的反應(yīng)能力相對差，注意動(dòng)態(tài)及時(shí)檢測感染指標(biāo)變化6、應(yīng)用高級抗生素后容易出現(xiàn)二重感染，二重感染出現(xiàn)順序，一般為大腸埃希桿菌（3-5天）、鮑曼不動(dòng)桿菌（5-7天）、真菌（10天左右）、嗜麥芽窄食單胞菌（20天左右）病例1時(shí)間WBCIL-6PCTCRP6-1417:273.261.19814.1327＞2006-1421:313.70＞426.4302107.986-1606:3714.6819.05＞2006-1707:298.740.090216.1026＞200病例2患者袁潤球，男，62歲，因“發(fā)熱伴惡心、便意5小時(shí)”于2020年6月25日4時(shí)01分入院。體查：T39.5℃，P104次/分，R21次/分，BP98/56m