常見小兒心律失常的診斷與治療

常見小兒心律失常的診斷與治療

心律失常是兒童常見的疾病，表現(xiàn)為各種形式的心律失常。其中期前收縮最常見,其次為快速性心律失常。兒童期心律失常不同于成人期,大多無臨床表現(xiàn),且多無明顯基礎(chǔ)疾病,故治療亦不同。本文對近年小兒心律失常治療現(xiàn)狀和進(jìn)展作一闡述。一、心臟疾病診斷期前收縮為兒童期最常見的心律失常。大多無任何臨床癥狀,小部分年長兒童可訴心前區(qū)不適等癥狀,一般在體檢或因原發(fā)病就診時(shí)發(fā)現(xiàn)。大部分無心臟疾病,小部分因心肌炎、心肌病、先天性心臟病或術(shù)后所致。偶發(fā)期前收縮對心功能無明顯影響,有報(bào)道期前收縮次數(shù)>36次/min,每分鐘心排出量下降10%。目前多數(shù)專家認(rèn)同期前收縮>10次/min,或出現(xiàn)聯(lián)律、成對期前收縮時(shí),應(yīng)予治療。一些研究顯示對期前收縮治療與否,遠(yuǎn)期預(yù)后無明顯差異。對需治療的期前收縮常用藥物及方法如下。1.普洛普為兒科最常用的一線藥物,治療量口服5~7mg/(kg·次),1次/6~8h,維持量2~3mg/(kg·次)。2.線藥物維持以往因不良反應(yīng)大,作為二線藥物使用,但近年國內(nèi)外研究顯示其在兒童期對甲狀腺和肺的不良反應(yīng)不常見,故被推薦為一線藥物。15~20mg/(kg·d),分3次口服,1~2周減量至3~5mg/(kg·d),1次/d或隔日1次維持。因其負(fù)性心肌作用弱,特別適于心功能不全患兒。3.o.主要用于頑固性室性期前收縮,20mg/(kg·d),分3次口服。4.普洛伊木馬主要用于竇性心動過速伴期前收縮或運(yùn)動誘發(fā)的期前收縮患兒,1~4mg/(kg·d),分3次口服。二、psvt,指征對無明確值的心力衰竭,或見表1室上性心動過速(簡稱室上速)根據(jù)發(fā)作時(shí)間和心電圖特點(diǎn),分為陣發(fā)性室上速(PSVT)、慢性室上速、紊亂性房性心動過速、非陣發(fā)性室上速等。其中以PSVT最常見,其他兒童少見。PSVT常見于無器質(zhì)性心臟病患兒,多家報(bào)道顯示50%以上為預(yù)激綜合征患兒,20%左右為心肌炎、心肌病、先天性心臟病等所致。因PSVT發(fā)作易引起心力衰竭,故屬于臨床急癥,需盡快處理。治療PSVT的藥物較多,根據(jù)病例選擇恰當(dāng)藥物和采用恰當(dāng)?shù)挠盟幏椒ㄊ浅晒Φ年P(guān)鍵。目前常用藥物及用藥注意事項(xiàng)如下。1.飽和水溶液面,2次,3次以上毛花苷丙靜脈注射,有增強(qiáng)心肌收縮力、抑制房室傳導(dǎo)的作用。首劑量用飽和量的1/2(飽和量為0.03~0.04mg/kg),余量分2次,1次/4~6h。洋地黃主要缺點(diǎn)為起效慢,需2h以上,轉(zhuǎn)復(fù)率約70%,主要用于新生兒、小嬰兒和有心功能不全者,可作為無監(jiān)護(hù)條件醫(yī)院的首選復(fù)律藥。2.慢靜脈注入時(shí)間ld50為PSVT常用的復(fù)律藥。1~2mg/kg加入100g/L葡萄糖10~20mL中緩慢靜脈注入(5~10min),無效者可于20min后重復(fù)1、2次,轉(zhuǎn)復(fù)率約85%。對有心肌炎等基礎(chǔ)心臟病和心功能不全及傳導(dǎo)阻滯者慎用,嚴(yán)重者禁用,對新生兒及小嬰兒慎用。3.psvt的合成本藥對房室結(jié)的前傳有顯著延緩和阻滯作用,用于房室結(jié)折返和順傳型PSVT,效果顯著,但不能用于逆?zhèn)餍蚉SVT,因而可誘發(fā)室顫。常用劑量:初始劑量50~100μg/kg,彈丸式靜脈注射;若無效,3min后即可注射第2次,按50~100μg/(kg·次)遞增,直至最大量250~300μg/kg或PSVT終止。有心肌炎或心功能不全等基礎(chǔ)疾病者慎用。4.阿替洛爾口服主要藥物有普萘洛爾和阿替洛爾。普萘洛爾:0.05~0.20mg/kg,溶于100g/L葡萄糖液10mL中,緩慢注射10min,最大量不超過3mg。阿替洛爾為長效制劑,口服1~2mg/(kg·d),分2次;近年來研究顯示,其不僅用于年長兒童,5歲以下兒童和嬰兒亦是安全的,被推薦為治療房室結(jié)折返致PSVT的一線藥物,但有哮喘和心功能不全者慎用。5.線用藥階段2060min為長效抗心律失常藥物,在靜脈注射治療PSVT時(shí),負(fù)荷量5~6mg/(kg·次),30~60min緩注;亦可20min內(nèi)注射3mg/kg,然后2~3mg/kg于2h內(nèi)滴注,因起效較緩慢,一般不作為一線用藥。亦有使用胺碘酮靜脈注射25μg/(kg·min)即時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)導(dǎo)管介入所致PSVT報(bào)道。6.抗心律失常藥物的聯(lián)合應(yīng)用為鈣通道阻滯劑,對房室結(jié)折返和順傳型房室折返PSVT顯效,0.1~0.2mg/(kg·次),不超過5mg/次,<1mg/min緩慢靜脈注射。但因其有明顯負(fù)性心肌作用,目前兒童少用。在其他抗心律失常藥物無效時(shí)仍可使用。慢性或頻繁反復(fù)發(fā)作的室上速在兒童少見,但常引起心功能不全和心臟擴(kuò)大,聯(lián)合用藥治療此類心律失常取得較好療效。Juneja等采用地高辛和胺碘酮合用,降低室性心率,改善心功能,而后用地高辛加用普萘洛爾,取得好的療效。Sarubbi等20年內(nèi)觀察和治療9例先天性交接性心動過速,采用地高辛改善心功能,用胺碘酮和普羅帕酮口服復(fù)律心動過速,胺碘酮和普羅帕酮聯(lián)用時(shí)劑量分別為5mg/(kg·d)和5~10mg/(kg·d),均較單獨(dú)使用劑量明顯減少,長期服用取得好療效,且無不良反應(yīng)。三、原病室及治療預(yù)后室性心動過速(簡稱室速)的病因很多,分類亦復(fù)雜。根據(jù)臨床發(fā)作特點(diǎn)和有無原發(fā)心臟病及治療預(yù)后分為期前收縮型室速、特發(fā)性室速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、兒茶酚胺相關(guān)性室速、致心律失常性右心室發(fā)育不良及加速性室性心律。其中兒童主要為期前收縮型室速,其他類型少見。臨床上應(yīng)根據(jù)分型用藥,可提高治療效果。1.碘酮的用量利多卡因可終止室速,為緊急處理首選藥物,對90%以上室速有效。胺碘酮可用于利多卡因無效患者,用法同治療PSVT,特別適用于心肌炎、心肌病所致心動過速。普羅帕酮可用于無明顯心功能不全的室速患者,但不作為首選藥。2.環(huán)境保護(hù)的特殊性主要用維拉帕米復(fù)律,反復(fù)發(fā)作者可行消融治療。3.注硫酸鎂,滴注硫酸鎂;此乃最嚴(yán)重的一類室性心動過速,可致暈厥和死亡。其又分為獲得性和先天性兩大類。前者可應(yīng)用異丙腎上腺素靜脈滴注0.06~0.10μg/(kg·min),提高心率,縮短QT間期,同時(shí)滴注硫酸鎂,并補(bǔ)鉀,可獲得較好療效,而利多卡因和維拉帕米的療效不肯定,上述治療無效時(shí),可使用。后者主要為避免劇烈運(yùn)動,以免誘發(fā),發(fā)作時(shí)可使用普萘洛爾復(fù)律,但有作者認(rèn)為其存在心動過緩和腎上腺素依賴,故使用異丙腎上腺素可能有效,但需慎重選擇。4.兒茶酚胺相關(guān)室速臨床極為少見,主要表現(xiàn)為運(yùn)動時(shí)出現(xiàn)暈厥等癥狀,其治療主要使用β受體阻滯劑口服治療,長期將心率控制在正常范圍內(nèi),避免發(fā)作。5.心律失常，右心室發(fā)育不良因其存在心律失常和心功能不全,室速發(fā)作時(shí),主要按照期前收縮型室速處理,另需綜合治療心功能不全。6.室性大事癥件一般在家庭治療中的臨床意義指位于心室的異位節(jié)律點(diǎn)自律性增高而接近或略超過竇性起搏點(diǎn)而暫時(shí)控制心室的一種心動過速,又稱非陣發(fā)性室速。兒童心室率一般為60~100次/min,新生兒一般為130~180次/min,其可有心肌炎等心臟基礎(chǔ)疾病,亦可見于正常兒童。本癥雖屬室性異位心律,但因心室率不太快,因此不會發(fā)生血流動力學(xué)明顯改變,患兒也多無嚴(yán)重癥狀和表現(xiàn),一般不需特殊處理。有報(bào)道應(yīng)用地高辛、普萘洛爾等治療,均無明顯療效。四、治療毛花苷丙心房撲動和顫動在兒科少見,僅占0.6%左右,大多為器質(zhì)性心臟病或術(shù)后所致,極少部分為藥物所致,或見于正常兒童。因其亦可引起心力衰竭甚至休克,室率越快,病情越危重,需急癥處理。藥物治療首選毛花苷丙,能使心房撲動或顫動轉(zhuǎn)為竇性或?qū)⑿姆繐鋭酉绒D(zhuǎn)為心房顫動后再轉(zhuǎn)為竇性,部分使心室率減慢,改善臨床癥狀,防止心力衰竭。劑量用法同室上速治療。對于毛花苷丙治療無效者,可選用普羅帕酮、奎尼丁、胺碘酮或索他洛爾等,或在毛花苷丙治療基礎(chǔ)上加用上述藥物。有學(xué)者報(bào)道心房撲動4例,先用毛花苷丙、普羅帕酮、胺碘酮治療及電復(fù)律均無效后,單用索他洛爾或與毛花苷丙、普羅帕酮聯(lián)用,初始劑量為4mg/(kg·d),分2次服;療效不顯著時(shí)可增至5.5mg/(kg·d),2例于7d復(fù)律,2例于15d復(fù)律。五、病房傳導(dǎo)阻滯兒童常見的緩慢心律失常有竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。竇性心動過緩常發(fā)生,多為全身性疾病因素,在考慮心臟病因素時(shí),主要需排除病態(tài)竇房結(jié)綜合征。若無心率慢引起的臨床癥狀,可不予治療。房室傳導(dǎo)阻滯包括一度、二度Ⅰ型、二度Ⅱ型、三度等。其中一度房室傳導(dǎo)阻滯無臨床意義,治療主要針對原發(fā)病。二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯,又稱文式現(xiàn)象,可無病因,亦見于各種心臟病,其本身不引起臨床癥狀,無需特殊治療。作者曾見1例二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯,夜間出現(xiàn),白天消失,無明顯病因,亦無癥狀,持續(xù)3年漸消失。二度Ⅱ型、三度房室傳導(dǎo)阻滯常見于各種心臟病,特別是心肌炎,若心室率慢可致頭暈甚至?xí)炟实扰R床表現(xiàn),在治療基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)上,多采用提高心室率為主的辦法,常用藥物如下。1.靜脈滴注速度ld50調(diào)整滴速,使心率維持在70~80次/min,劑量為1mg,以50g/L葡萄糖液250mL稀釋,靜脈滴注速度0.05~2.0μg/(kg·min),極量4μg/(kg·min)。使用本藥應(yīng)注意質(zhì)量濃度不宜過高,速度不宜過快,否則可引起室性期前收縮、心動過速、心室顫動而死亡。2.阿托斯每4h口服0.01~0.02mg/kg;必要時(shí)肌肉或靜脈注射,每4~6h注射0.01mg/kg。3.口服口服制劑有拮抗腺苷受體作用,逆轉(zhuǎn)腺苷對心臟的異常電生理效應(yīng),提高高位起搏點(diǎn)心率,改善心臟傳導(dǎo)?？诜?~6mg/kg,3、4次/d。必要時(shí)靜脈滴注2~4mg/kg,1次/d。4.心律失常診斷程序適用于高血鉀和酸中毒所致房室傳導(dǎo)阻滯。另外有改善心肌細(xì)胞應(yīng)激性、促進(jìn)傳導(dǎo)系統(tǒng)心肌細(xì)胞對擬交感神經(jīng)藥物反應(yīng)作用。對于各種小兒心律失常,建議遵循下列基本診治程