超聲心動(dòng)圖檢測(cè)對(duì)胎兒心律失常的診斷價(jià)值及臨床意義

超聲心動(dòng)圖檢測(cè)對(duì)胎兒心律失常的診斷價(jià)值及臨床意義

胎兒心律失常和心臟結(jié)構(gòu)異常是兒科和超聲檢查中常見的異常情況。多數(shù)胎兒心律失常是胎兒心臟發(fā)育中的良性過程,不需要緊急處理,多數(shù)預(yù)后良好。但部分嚴(yán)重胎兒心律失常,尤其是伴有心臟結(jié)構(gòu)異常的胎兒心律失常,如果未及時(shí)診斷、處理,常會(huì)導(dǎo)致胎兒心力衰竭、水腫,甚至死亡。因此,對(duì)上述兩種胎兒心臟異常準(zhǔn)確可靠的診斷和及時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幚韺?duì)于母親及胎兒非常重要。胎兒超聲心動(dòng)圖即可檢查胎兒心臟結(jié)構(gòu)及功能狀況,又可協(xié)助判斷胎兒心律失常的性質(zhì),因而成為產(chǎn)前胎兒心律失常及心臟結(jié)構(gòu)異常篩查及診斷的重要工具。為研究胎兒超聲心動(dòng)圖在胎兒心血管異常中的診斷價(jià)值和臨床意義,探討胎兒心律失常與心臟結(jié)構(gòu)異常的相關(guān)性,本研究追蹤隨訪了我院2005年1月—2008年12月6500例資料完整的胎兒超聲心動(dòng)圖,總結(jié)胎兒心律失常、胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常的篩查結(jié)果及隨訪資料,現(xiàn)報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1妊娠合并妊娠,孕周年齡我院2005年1月—2008年12月門診及住院的6500例孕婦,妊娠18~41周,平均孕周24.6周;年齡20~42歲,平均25.5歲。均具有胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的高危因素,或院外胎兒超聲心動(dòng)圖篩查中疑有胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常、胎兒心律失常而轉(zhuǎn)診來我院。1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)胎兒心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn)和胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常診斷標(biāo)準(zhǔn)分別參考文獻(xiàn)和。1.3重復(fù)檢查的檢查囑孕婦平臥或側(cè)臥,應(yīng)用GEVivid7及AcusonSequoia512型彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查,探頭頻率3.5MHz。胎兒體位不佳時(shí),囑孕婦休息及走動(dòng)半小時(shí)后再重復(fù)檢查。主要觀察切面及內(nèi)容:二維超聲心動(dòng)圖在四腔心、左右室流出道長軸、三血管、主動(dòng)脈短軸、主動(dòng)脈弓及動(dòng)脈導(dǎo)管弓等多個(gè)切面,觀察心臟的位置、心胸面積比、心律及心率;節(jié)段分析:內(nèi)臟心房位置、心房段、房室連接、心室襻、心室大血管連接,從而了解心臟結(jié)構(gòu)有無異常。然后在二維超聲的指導(dǎo)下,用M型超聲取樣線在四腔心等切面,觀察心室活動(dòng)曲線、房室瓣活動(dòng)曲線及心房心室活動(dòng)曲線的特征,觀察每一心動(dòng)周期房、室壁的運(yùn)動(dòng)曲線及相互之間的節(jié)律關(guān)系;還可采用脈沖多普勒、組織多普勒成像等方式。當(dāng)心率增快時(shí),因二尖瓣葉運(yùn)動(dòng)曲線、多普勒血流頻譜、組織多普勒不易辨認(rèn),故采用直接觀察房、室壁的運(yùn)動(dòng)曲線。1.4隨訪觀察方法對(duì)檢出的胎兒心律失常及心臟結(jié)構(gòu)異常進(jìn)行隨訪觀察,包括定期復(fù)查(每2周~1個(gè)月復(fù)查1次)、引產(chǎn)后尸檢、分娩后新生兒行超聲心動(dòng)圖、心電圖檢查等。2結(jié)果2.1初生長情況及心率6500例胎兒超聲心動(dòng)圖中,共檢出各類胎兒心律失常396例,檢出率6.1%,其中伴發(fā)胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常13例,見表1。初次胎兒超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)胎兒心律失常伴心力衰竭9例、伴胎兒水腫6例,見表2。396例胎兒心律失常中,房性期前收縮276例(69.7%)。其中頻發(fā)房性期前收縮183例(173例下傳至心室,10例未下傳),偶發(fā)房性期前收縮93例,胎兒心率在120~160次/min;室性期前收縮42例(10.6%)。其中頻發(fā)室性期前收縮11例,胎兒心率120~168次/min;竇性心動(dòng)過速31例(7.8%),胎兒心率186~210次/min;竇性心動(dòng)過緩14例(3.5%),胎兒心率51~98次/min;室上性心動(dòng)過速10例(2.5%),7例為短暫的室上性心動(dòng)過速,3例為持續(xù)性室上性心動(dòng)過速,胎兒心率250~290次/min;10例心房撲動(dòng)(2.5%)。房室率呈2∶1~3∶1傳導(dǎo),心房率240~320次/min,心室率108~260次/min;完全性房室傳導(dǎo)阻滯7例(1.8%),胎兒心房率136~162次/min,心室率58~71次/min;6例(1.5%)檢查中出現(xiàn)不規(guī)則心律。2.2伴發(fā)胎兒心律失常情況6500例胎兒超聲心動(dòng)圖中,共檢出或疑有各類胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常338例,檢出率5.2%,其中伴發(fā)胎兒心律失常13例,見表3。初次胎兒超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常伴心力衰竭6例、伴胎兒水腫4例,均出現(xiàn)在復(fù)雜心血管畸形胎兒中,見表2。2.3伴發(fā)心臟結(jié)構(gòu)異常情況13例胎兒同時(shí)存在兩種心臟異常。見表1、3。資料顯示,胎兒緩慢性心律失常21例,伴發(fā)心臟結(jié)構(gòu)異常9例,比例為42.9%,而其他類型心律失常374例,伴發(fā)心臟結(jié)構(gòu)異常4例,比例為1.1%,兩個(gè)率的比較P<0.01。表明胎兒緩慢性心律失常及其他類型心律失常伴發(fā)心臟結(jié)構(gòu)異常間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.4隨訪數(shù)據(jù)2.4.1心動(dòng)圖假陽性率338例胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常中,引產(chǎn)后未作尸解和失訪的病例共123例,另215例經(jīng)尸檢或出生后超聲檢查證實(shí)。隨訪率63.6%。215例中,9例產(chǎn)后超聲證實(shí)心臟未見異常(其中3例診斷為膜部室間隔缺損,在隨訪過程中觀察到缺損逐漸縮小至關(guān)閉,產(chǎn)后超聲提示室間隔缺損已自然關(guān)閉),提示產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖假陽性率為0.15%;反之產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖正常的6162例胎兒中,13例出生后超聲檢查發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)異常(室間隔缺損10例,法洛四聯(lián)癥1例,完全性肺靜脈引流1例,部分性肺靜脈引流1例),提示產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖假陰性率為3.8%。由此計(jì)算本研究中胎兒超聲心動(dòng)圖檢出先天性心血管畸形的敏感度為96.2%,特異度為99.9%,陽性預(yù)測(cè)價(jià)值為97.3%,陰性預(yù)測(cè)價(jià)值為99.8%。2.4.2妊娠合并心臟病放置時(shí)間396例胎兒心律失常中失訪103例,追蹤隨訪293例(74.0%),隨訪時(shí)間為診斷后1周至出生后9個(gè)月。隨訪的293病例中,胎兒房性期前收縮211例,胎兒室性期前收縮38例,胎兒竇性心動(dòng)過速12例,胎兒心率不規(guī)則3例,其中1例室性期前收縮伴有室間隔缺損,其余均無心臟結(jié)構(gòu)異常;隨訪過程中,這些心律失常均逐步消失,孕婦繼續(xù)妊娠,分娩后2例新生兒發(fā)現(xiàn)偶發(fā)房性期前收縮,隨訪1周房性期前收縮消失,其余新生兒均未發(fā)現(xiàn)心律失常。隨訪7例胎兒室上性心動(dòng)過速中,6例在1~5d后未再有心律失常;1例室上性心動(dòng)過速發(fā)現(xiàn)時(shí)孕周35周,每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間約1~13min,發(fā)作時(shí)心率260次/min,無心臟結(jié)構(gòu)異常、心力衰竭及胎兒水腫,37+2周分娩,出生后仍有陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,經(jīng)地高辛治療轉(zhuǎn)律1周后出院,地高辛使用至患兒3個(gè)月,因心律持續(xù)正常停藥,現(xiàn)患兒9個(gè)月,再無心律失常發(fā)生。隨訪6例胎兒心房撲動(dòng)中,5例在診斷后10~19d家屬選擇了終止妊娠;1例妊娠34周時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒心房撲動(dòng),心房率240次/min,2∶1下傳至心室,伴有心力衰竭及胎兒水腫,未發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)異常,于妊娠34+3周時(shí)給與母親口服地高辛,心力衰竭及胎兒水腫逐漸好轉(zhuǎn),10d后轉(zhuǎn)為竇性心律,140次/min,現(xiàn)在孕周37+5周,仍在地高辛經(jīng)胎盤途徑的治療中,無心房撲動(dòng)再發(fā),胎兒水腫及心力衰竭消失。隨訪13例胎兒竇性心動(dòng)過緩中,6例為短暫的、一過性的竇性心動(dòng)過緩,隨訪過程中未再發(fā)現(xiàn),繼續(xù)妊娠至足月分娩,新生兒期均未發(fā)現(xiàn)心律失常及心臟結(jié)構(gòu)異常;7例竇性心動(dòng)過緩持續(xù)存在,均合并有心血管畸形,其中伴發(fā)心力衰竭4例,胎兒水腫2例,該7例患胎均在診斷后5~12d終止妊娠。隨訪3例胎兒完全性房室傳導(dǎo)阻滯中,伴發(fā)心血管畸形2例,家屬在診斷后7~10d選擇了終止妊娠;另1例胎兒完全性房室傳導(dǎo)阻滯診斷時(shí)孕周為36周,心房率162次/min,心室率62次/min,無心臟結(jié)構(gòu)異常、心力衰竭及胎兒水腫,38+3周分娩,產(chǎn)后心電圖診斷為完全性房室傳導(dǎo)阻滯,心室率64次/min,心臟超聲未發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)異常,現(xiàn)患兒4個(gè)月,一般情況及生長發(fā)育尚可,在繼續(xù)隨訪中。3胎兒心律失常事件與胎兒心律失常事件的關(guān)系胎兒心律失常及心臟結(jié)構(gòu)異常在日常臨床工作中較為常見。有報(bào)道稱10%的胎兒心律失常與胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常、胎兒死亡或胎兒神經(jīng)系統(tǒng)畸形相關(guān)。因此,通過胎兒超聲心動(dòng)圖檢測(cè)胎兒心律失常、探討胎兒心律失常與胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常的相關(guān)性在指導(dǎo)臨床對(duì)胎兒心臟異常進(jìn)行及時(shí)、恰當(dāng)?shù)奶幚碛袠O為重要的意義。3.1胎兒超聲心動(dòng)圖檢測(cè)結(jié)果雖然經(jīng)腹壁的胎兒心電圖能夠?qū)μ盒膭?dòng)過速、心動(dòng)過緩、胎兒期前收縮、部分傳導(dǎo)阻滯等胎兒心律失常作出初步診斷。但由于經(jīng)母體腹壁檢測(cè)的胎兒心電圖獲得胎兒心電信號(hào)較弱,且尚不能記錄到心房電活動(dòng),因而難以對(duì)P、QRS、T波及ST段改變等胎兒心電活動(dòng)異常作出確切診斷。而胎兒超聲心動(dòng)圖不僅能夠觀察心血管解剖結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)變化,而且能夠間接地提供胎兒心電變化規(guī)律的重要信息,可協(xié)助判斷胎兒心律失常的性質(zhì),因而成為目前診斷胎兒期心血管疾病最有價(jià)值的方法。本研究中,共檢出各類胎兒心律失常395例,檢出率6.1%;檢出胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常338例,檢出率5.2%。上述數(shù)據(jù)均略高于文獻(xiàn)報(bào)道,分析可能與我院是四川省產(chǎn)前診斷中心有關(guān),院外有疑診者均轉(zhuǎn)診前來我院,因而增加了我院胎兒期心律失常及心臟結(jié)構(gòu)異常的檢出率。此外,本組資料中,胎兒心律失常檢出病種中最常見期前收縮,占80.5%,其中房性期前收縮占69.9%,與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相近;胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常檢出病種,以室間隔缺損、房室共同通道、房間隔缺損(或單心房)、法洛四聯(lián)癥及永存動(dòng)脈干等疾病較為常見,也與文獻(xiàn)報(bào)道類似。3.2房異構(gòu)伴室橋橋式結(jié)構(gòu)異常的發(fā)生率胎兒心律失常多為胎兒心臟及其傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)育過程中的良性過程,伴發(fā)先天性心臟畸形并不多見。有報(bào)道觀察到所有的期前收縮、竇性心動(dòng)過速、室上性心動(dòng)過速等均不伴有先天性心臟病,而約20%的心房撲動(dòng)伴有復(fù)雜型先天性心血管畸形,其中包括三尖瓣Ebstein畸形和右房擴(kuò)張、伴嚴(yán)重的主動(dòng)脈縮窄、二尖瓣反流和左房擴(kuò)張、左房異構(gòu)伴房室瓣反流等;胎兒心動(dòng)過緩常繼發(fā)于完全性房室傳導(dǎo)阻滯,這些胎兒約50%伴有復(fù)雜型先天性心血管畸形,如伴房室連接異常(包括房室不一致和左房異構(gòu))等。本研究中13例患胎同時(shí)存在兩種心臟異常,占本組胎兒心律失常的3.3%(13/395),占胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常的3.9%(13/338),并且這些心臟異常以緩慢性心律失常及復(fù)雜性心血管畸形為主;胎兒緩慢性心律失常伴發(fā)心臟結(jié)構(gòu)異常比例(42.9%,9/21)明顯高于其他類型心律失常(1.1%,4/374),其中,胎兒竇性心動(dòng)過緩伴發(fā)心臟結(jié)構(gòu)異常的比例為50.0%(7/14),胎兒心房撲動(dòng)伴發(fā)心臟結(jié)構(gòu)異常的比例為33.3%(3/9),胎兒完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴發(fā)心臟結(jié)構(gòu)異常的比例為28.6%(2/7),與文獻(xiàn)報(bào)道接近。此外,本研究中初次胎兒超聲心動(dòng)圖檢查中共發(fā)現(xiàn)胎兒心律失常伴心力衰竭9例、伴胎兒水腫6例,胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常伴心力衰竭6例、伴胎兒水腫4例,主要發(fā)生于伴有心臟結(jié)構(gòu)異常的胎兒緩慢性心律失常及心房撲動(dòng)病例,遺憾的是這些病例大部分失訪,未能作全面觀察研究。3.3及慢性心律失常的治療建議及隨訪建議決定胎兒心律失常預(yù)后的因素主要包括心律失常類型及性質(zhì)、是否伴有心血管或其他畸形、有無胎兒水腫,以及有無合理有效的治療。多數(shù)胎兒心律失常隨胎兒心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)宮內(nèi)逐步發(fā)育完善而好轉(zhuǎn),因而有學(xué)者建議,對(duì)于不伴有心血管畸形及血流動(dòng)力學(xué)異常的胎兒心律失常,應(yīng)當(dāng)給予嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、隨訪疾病演變等保守措施,而不主張給予有潛在不良反應(yīng)的抗心律失常藥物治療。本研究得到了同樣的結(jié)論,隨訪發(fā)現(xiàn)絕大部分期前收縮、竇性心動(dòng)過速、心律失常性質(zhì)不明的不規(guī)則心律等心律失常均逐步消失,大部分室上性心動(dòng)過速逐漸恢復(fù)正常心率,部分緩慢性胎兒心律失常也為一過性發(fā)作。本組資料顯示,胎兒心房撲動(dòng)是嚴(yán)重的致命性心律失常,特別是當(dāng)其引起胎兒水腫時(shí),可能導(dǎo)致胎兒死亡或引起神經(jīng)系統(tǒng)病理損害,因此一經(jīng)診斷應(yīng)立即給予治療,并努力將心室率控制在較為安全的范圍,最好將其轉(zhuǎn)為竇性心律;本組資料還顯示,心房撲動(dòng)及緩慢性胎兒心律失常伴發(fā)心力衰竭、胎兒水腫的比例較高,這些經(jīng)驗(yàn)與文獻(xiàn)報(bào)道類似。提示加強(qiáng)胎兒期的監(jiān)測(cè),一旦發(fā)現(xiàn)這些嚴(yán)重的致命性心律失常,應(yīng)當(dāng)給與及時(shí)的干預(yù)治療,以免導(dǎo)致明顯的血液動(dòng)力學(xué)改變,影響重要臟器灌注而發(fā)生嚴(yán)重的不良后果;并應(yīng)對(duì)這些罹患胎兒心律失常、心力衰竭、胎兒水腫的病例進(jìn)行長期神經(jīng)系統(tǒng)的追蹤隨訪,深入研究。本組胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常的隨訪資料表明,大部分胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常并不妨礙胎兒宮內(nèi)的正常發(fā)育,并且大多數(shù)在出生后經(jīng)介入手術(shù)或外科手術(shù)治療均有良好預(yù)后;室間隔缺損等常見的心臟缺損在宮內(nèi)同樣有自然閉合的趨勢(shì),但它同樣存在一定的診斷的假陰性率;部分嚴(yán)重心血管畸形在孕早期可僅表現(xiàn)為簡單畸形,但隨妊娠進(jìn)展,異常的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致畸形在宮內(nèi)持續(xù)進(jìn)展而形成不可逆病變,這