房性心動(dòng)過速的電生理機(jī)制及標(biāo)測

房性心動(dòng)過速的電生理機(jī)制及標(biāo)測

房性心動(dòng)過速（以下簡稱室速）藥物的控制相對困難，容易引起室性心動(dòng)過速性心肌病。導(dǎo)管射頻消融治療房速成功率高,并發(fā)癥少,已成為首選方法。我們總結(jié)23例導(dǎo)管射頻消融治療房速的經(jīng)驗(yàn),初步探討其效果。1數(shù)據(jù)和方法1.1患者性別、年齡從2100例室上性心動(dòng)過速中選擇資料完整的房速23例,男13例、女10例,年齡26.5±15.7(8～43)歲,心動(dòng)過速發(fā)作史1～17年。3例有高血壓病史,1例已發(fā)生心動(dòng)過速性心肌病,心臟擴(kuò)大,射血分?jǐn)?shù)<0.40。每例服用1～4種抗心律失常藥物,效果均不佳。術(shù)前常規(guī)停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期。1.2房間隔價(jià)格的確定常規(guī)放置高位右房(HRA)及冠狀靜脈竇(CS)電極。誘發(fā)房速,根據(jù)HRA、CS電極的激動(dòng)順序,結(jié)合體表心電圖P′波形態(tài)特征,確定房速起源部位。如初步確定為右房房速,則在右房放置20極Halo導(dǎo)管作為參照電極顯示較早激動(dòng)點(diǎn);左房房速則需房間隔穿刺,8FSRO型Swartz鞘經(jīng)左房鋼絲送入左房,根據(jù)需要,10極標(biāo)測電極經(jīng)Swartz鞘送入左上肺靜脈或右上肺靜脈或左下肺靜脈,前送Swart鞘進(jìn)入肺靜脈內(nèi),后撤電極,注入造影劑,顯示相應(yīng)肺靜脈口的位置,再次送入標(biāo)測導(dǎo)管,使遠(yuǎn)端電極位于口外,依據(jù)房速時(shí)spike電位是否提前及激動(dòng)順序,判斷房速的起源點(diǎn)(圖1)。消融導(dǎo)管在可能的起源點(diǎn)附近細(xì)標(biāo),局部電位較體表心電圖P′波起點(diǎn)最提前處釋放射頻電流(圖2)。2結(jié)果2.1b出復(fù)建筑物15例右房房速,其中CS竇口附近5例、游離壁7例(包括前壁、側(cè)壁、后壁)、高位間隔1例、His束旁2例,P′A間期-45±8ms;左房房速8例,其中左上肺靜脈口3例、右上肺靜脈口2例、右下肺靜脈口下方2例、左下肺靜脈口下方1例(圖2～4),P′A間期-42±5ms。2.2房速黨治效果右房房速成功13例,成功率87%,其中高位間隔1例導(dǎo)管消融失敗后經(jīng)外科手術(shù)切除部分房間隔,房速終止后復(fù)發(fā)。右房房速消融成功者P′A間期為-46±6ms,與失敗者P′A間期(-44±3ms)比較無差異,P>0.05。左房房速8例全部成功,成功率100%。房速總成功率91.3%。門診或電話隨訪2～36個(gè)月,無1例復(fù)發(fā)。3討論3.1房速模型各部位的通徑分析房速的電生理機(jī)制可分為折返、觸發(fā)、自律性增高。但無論何種機(jī)制,只要心房激動(dòng)的起源部位及傳導(dǎo)途徑發(fā)生改變,體表心電圖P′波的形態(tài)也會(huì)相應(yīng)改變。因此,P′波在定位房速起源部位中起著十分重要的作用。我們總結(jié)23例房速體表心電圖特點(diǎn)得出:①V1導(dǎo)聯(lián)P′波正向?qū)ε袛嘧蠓科鹪吹姆克倜舾行?00%(8/8);間隔及CS口周圍的房速P′波可以為正(4/6),也可以呈雙向(2/6),與起源部位靠近后間隔程度有關(guān)。②右房房速Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)P′波均呈正向(15/15);靠近左房左側(cè)壁的房速P′波均為負(fù)向(4/4),起源點(diǎn)向右側(cè)移動(dòng)時(shí),Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P′波可以為正或低平,aVL導(dǎo)聯(lián)P′波一般為負(fù)。③Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P′波形態(tài)在判斷房速起源部位的上下位置有較高的特異性,P′波為正起源點(diǎn)多靠近心房上部,P′波為負(fù)則位于心房下部,心房中部房速P′波方向不定,結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。3.2房速自律性增長率自律性房速的診斷標(biāo)準(zhǔn):①程序起搏不能誘發(fā)或終止房速,②超速抑制,③異丙腎上腺素激發(fā)。非自律性房速包括折返及觸發(fā)機(jī)制,因其臨床電生理檢查不易鑒別,有人主張統(tǒng)一為非自律性房速。吳書林等報(bào)道:成人房速87%為折返激動(dòng),Kay等則認(rèn)為:自律性增高為房速的主要機(jī)制。本文23例房速,自律性增高者12例,其中左房房速5例,均為兒童或青少年,對抗心律失常藥物及電復(fù)律的反應(yīng)不佳;11例非自律性房速為成年人,每次持續(xù)時(shí)間較短,抗心律失常藥物敏感。由此得出:兒童或青少年房速及左房房速自律性增高者占多數(shù),持續(xù)時(shí)間長,藥物療效差;成人房速絕大多數(shù)為折返激動(dòng),藥物或電復(fù)律有效。3.32房速激發(fā)原因1例17歲女性,發(fā)現(xiàn)持續(xù)性房速12年,經(jīng)右房反復(fù)標(biāo)測,在右房間隔后上方找到最早激動(dòng)點(diǎn),較體表心電圖P′波提前40ms,射頻消融及直流電消融不成功,后在直視下切除該部心肌,房速終止,但2個(gè)月后復(fù)發(fā),心電圖P′波形態(tài)較前稍有變化。有文獻(xiàn)報(bào)道:在右房后壁可記錄到起源于右上肺靜脈口部房速的左房激動(dòng),并較體表心電圖P′明顯提前。由此想到:該例房速可能是起源于右上肺靜脈口的房速,右房間壁后上部激動(dòng)點(diǎn)只是其激動(dòng)向右房傳遞過程中的一個(gè)出口,即使成功消除此點(diǎn),也不可能完全終止房速。因此,對于心電圖P′波在V1、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)為正,而右房后壁激動(dòng)雖然領(lǐng)先,但無理想靶點(diǎn)或消融失敗者,應(yīng)考慮右上肺靜脈口房速的可能。另1例系8歲男孩,發(fā)現(xiàn)持續(xù)性房速5年,根據(jù)體表心電圖P′波形態(tài)及心內(nèi)電生理標(biāo)測為竇房結(jié)旁房速,經(jīng)反復(fù)射頻消融,未能終止。其原因可能與下列因素有關(guān):①靶點(diǎn)離竇房結(jié)較近,因考慮患者為8歲兒童,未敢接近竇房結(jié)消融。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道:離竇房結(jié)3～5mm區(qū)域消融是安全的。②竇房結(jié)旁較早激動(dòng)點(diǎn)可能是上腔靜脈房速的一個(gè)出口,真正的起源點(diǎn)不在右房,而在右房與上腔靜脈連結(jié)處。因此,上腔靜脈口的房速應(yīng)受到關(guān)注。3.4與并素不夠的左房房速相關(guān)的因素Marshall韌帶系發(fā)育過程中退化的靜脈,起自CS竇口,沿冠狀靜脈終止于左房游離壁。Marshall韌帶含有自律性細(xì)胞,可成為房性心律失常的起源點(diǎn)。本文3例非肺靜脈口的左房房速可能與Marshall韌帶有關(guān)。消融靶點(diǎn)可以是Marshall韌帶自律細(xì)胞的起源點(diǎn),也可能是激動(dòng)沿Marshall韌帶傳導(dǎo)至左房的一個(gè)出口。CS內(nèi)導(dǎo)管記錄到的雙A波是否存在Marshall電位,值得進(jìn)一步研究。3.5最佳規(guī)制條件P′A間期是描述最早激動(dòng)點(diǎn)提前程度的