環(huán)肺靜脈導(dǎo)管射頻消融治療陣發(fā)性心房顫動的臨床研究

環(huán)肺靜脈導(dǎo)管射頻消融治療陣發(fā)性心房顫動的臨床研究

近年來，導(dǎo)管融合術(shù)的房顫得到了迅速發(fā)展。導(dǎo)管消融術(shù)主要以環(huán)形肺靜脈線性軟化為主。每個中心的融化終點不同。我們正在介紹如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1西醫(yī)治療合并高血壓83例有癥狀的陣發(fā)性房顫患者,其中男性37例,女性46例,年齡56.2±12.3(42～73)歲,房顫病史3.5±1.2年。12例合并高血壓,15例合并冠心病,余無器質(zhì)性心臟病。所有患者均服用2～3種抗心律失常藥物,控制不佳。術(shù)前食管超聲排除血栓,常規(guī)心臟超聲顯示左房直徑為37.5±3.6mm。術(shù)前應(yīng)用華法令,監(jiān)測INR為2～3,術(shù)前4～5d停用,改用低分子肝素,術(shù)前12h停用低分子肝素。簽署知情同意書。1.2肺靜脈內(nèi)摩擦cs常規(guī)方法放置10極冠狀竇電極,右室電極。穿刺1～2次房間隔后,放入3.5mm冷鹽水灌注導(dǎo)管(Navi-star,Thermocool,Biosense-Webester),其中一組放入10極Lasso標測電極行肺靜脈電位探察。在三維電解剖標測系統(tǒng)CARTO指導(dǎo)下,采用環(huán)肺靜脈線性消融的方法,一組(circumferentialpulmonaryveinablation,CP-VA組)40例,消融終點為兩側(cè)環(huán)肺靜脈消融線完整,消融局部雙極電位振幅減低>80%或振幅<0.1mv;另一組(CPVA+Lasso組)43例,在隔離過程中將Lasso標測導(dǎo)管置于肺靜脈內(nèi),消融過程中觀察肺靜脈電位(pulmonaryveinpotential,PVP)的變化,分別通過肺靜脈內(nèi)起搏及CS起搏等,判斷肺靜脈傳入、傳出阻滯,對消融環(huán)線上存在的裂隙進行補點消融,直到達到完全肺靜脈電隔離,消融終點為消融后觀察30min肺靜脈電位消失或不再恢復(fù)。兩組年齡、性別比例、左房直徑、房顫時間、合并器質(zhì)性心臟病比例無明顯差異。消融能量:43℃,25～30W,每點消融30～40s,消融時冷鹽水灌注速度17ml/h。房間隔穿刺成功后給予肝素5000U,以后每小時追加1000U。對部分首次消融術(shù)后3～6個月房顫或房速復(fù)發(fā)、服用抗心律失常藥物無效者行再次消融治療,均采用CPVA+Lasso的方法,消融終點為肺靜脈完全電隔離。1.3手術(shù)治療及并發(fā)癥術(shù)后以低分子肝素抗凝3～5d,同時服用華法令,待INR達2～3后停用低分子肝素。所有患者無論術(shù)后是否有房顫或房速的發(fā)作,均服用可達龍或心律平2～3個月。術(shù)后3d心電監(jiān)護,術(shù)后2周、1、2、3、6個月行常規(guī)心電圖及HOLTER檢查,患者有主訴癥狀者隨時就診。二次消融術(shù)后采用同樣的藥物及隨訪方法。1.4統(tǒng)計處理應(yīng)用SAS統(tǒng)計軟件,計數(shù)資料以平均數(shù)±標準差表示,計量資料行χ2檢驗,以P<0.05為有顯著差異。2結(jié)果2.1病例選擇及手術(shù)情況CPVA組:術(shù)中維持竇律36例,有短暫房顫、房速發(fā)作4例,均能自行終止。手術(shù)時間190.3±32.5min,X線曝光時間35.2±11.4min。所有患者兩側(cè)肺靜脈環(huán)形線均完整,達到消融終點。CPVA+Lasso組:術(shù)中維持竇律35例,有短暫房顫、房速發(fā)作8例,其中3例自行終止,另5例在完成PV隔離時轉(zhuǎn)為竇律。手術(shù)時間265.3±42.2min,X線曝光時間53.2±15.3min。CPVA+Lasso組與CPVA組相比兩組數(shù)據(jù)間有顯著差異(P<0.05)。2.2肺靜脈狹窄比較消融后造影顯示:CP-VA+Lasso組有4例肺靜脈狹窄,2例出現(xiàn)心包積液經(jīng)穿刺引流后緩解;CPVA組無肺靜脈狹窄,1例出現(xiàn)心包積液經(jīng)穿刺引流后緩解。兩組均無血栓并發(fā)癥出現(xiàn)。2.3手術(shù)成功率評價排除早期(2周內(nèi))發(fā)作后,首次消融術(shù)后3～6個月評價手術(shù)成功率,CPVA組24例(60%),CP-VA+Lasso組32例(74%)在停用抗心律失常藥物后沒有房顫或房速發(fā)作。2.4cpva+lasso27例復(fù)發(fā)房顫或房速患者,有20例在首次術(shù)后3～6個月時接受了第2次射頻消融治療,手術(shù)采用CP-VA+Lasso的方法,消融術(shù)前均經(jīng)Lasso證實存在不同程度的左房-肺靜脈間傳導(dǎo),8例首次采用CPVA+Lasso方法的患者,再次消融前可見≥2根肺靜脈PVP恢復(fù),可見CS起搏時,刺激信號到Lasso記錄的最早PVP之間的距離明顯延長,達到肺靜脈完全電隔離的時間明顯縮短。術(shù)后隨訪3～9個月,停用抗心律失常藥物,18例(90%)沒有房顫、房速的發(fā)作。3環(huán)肺靜脈沖洗前后狀態(tài)陣發(fā)性房顫的射頻消融治療經(jīng)歷了由點消融、肺靜脈節(jié)段性隔離到環(huán)肺靜脈線性消融的過程,目前環(huán)肺靜脈線性消融已逐漸被許多電生理醫(yī)師所采納,然而此術(shù)式的消融終點一直存在爭議。Pappone首創(chuàng)的CARTO指導(dǎo)下環(huán)肺靜脈線性消融術(shù)(CPVA)以局部雙極電位振幅<0.1mv或振幅下降>80%為消融終點。Ouyang在雙Lasso導(dǎo)管指導(dǎo)下以完全的肺靜脈電隔離為消融終點。而O-ral等則提出以房顫不能被誘發(fā)為消融終點可以提高房顫的治愈率,由此可見對于消融終點的爭議。本研究中主要采用了前兩種方法治療陣發(fā)性房顫,CPVA組成功率較CPVA+Lasso組低的原因考慮如下:(1)Pappone的CPVA術(shù)式強調(diào)環(huán)肺靜脈消融線的完整性,消融后竇律時在CS和RA起搏下重新標測左房,對于消融過的各點重新逐點確認,確保消融環(huán)線內(nèi)的雙極電壓<0.1mv,消融徑線兩側(cè)的局部激動時間(localactivationtime,LAT)延遲>30ms,通過電壓圖、激動圖來評價、判斷環(huán)肺靜脈消融線的完整性,而我們僅采用消融時局部電位的振幅變化來確定環(huán)肺靜脈消融線的完整性顯然不能完全避免消融線上裂隙的存在,Pappone采用的判斷方法因為繁瑣而耗時在國內(nèi)大多數(shù)中心很少采用,可能這是造成模仿Pappone術(shù)式時低成功率的原因。(2)Pappone在CPVA術(shù)式中附加了兩肺靜脈環(huán)形消融線之間及左房峽部的消融線,進一步消除了房顫的觸發(fā)灶及微折返區(qū)域、改良了左房基質(zhì),可能對提高房顫治愈率、減少醫(yī)源性房性心律失常有利,而我們在CPVA組并未進行附加線的消融;相比而言,CPVA+Lasso組在保證環(huán)肺靜脈消融徑線完整的情況下,進一步通過Lasso標測電極判斷隔離后肺靜脈是否達到完全阻滯,這對于絕大多數(shù)由肺靜脈觸發(fā)的陣發(fā)性房顫來說是至關(guān)重要的,此術(shù)式通過在肺靜脈內(nèi)及CS起搏來判斷肺靜脈與左方間的連接是否阻斷。Lasso電極的放置還有助于術(shù)中判斷肺靜脈開口及走行方向,對于初學(xué)者來講有較好的指導(dǎo)作用。兩種術(shù)式相比,CPVA組僅需要在左房內(nèi)放置一根大頭導(dǎo)管,可操作性強,故手術(shù)時間、X線曝光時間而明顯縮短。CPVA+Lasso組因操作相對困難,強調(diào)PVP的消失,難免在肺靜脈內(nèi)放電,從而造成部分患者肺靜脈狹窄,提示術(shù)中應(yīng)該據(jù)肺靜脈造影的影像、大頭導(dǎo)管阻抗的變化及局部電位圖等來判斷肺靜脈前庭部,使Lasso放置在肺靜脈開口處,消融部位應(yīng)距肺靜脈開口處1cm以外,盡量避免造成肺靜脈狹窄。所有20例復(fù)發(fā)者第2次消融術(shù)前均經(jīng)Lasso證實左房-肺靜脈間傳導(dǎo)的存在,8例首次采用CPVA+Lasso方法的患者,再次消融前可見≥2根肺靜脈PVP恢復(fù),PVP與遠場心房電位間期明顯延長,提示經(jīng)過消融治療左房與肺靜脈間的連接僅發(fā)生了部分傳導(dǎo)的延遲,或者在消融后組織可逆性損傷,短暫阻滯后又有所恢復(fù)。采用了CPVA+Lasso的方法,所有