經(jīng)陰道超聲在先天性苗勒管異常鑒別診斷中的應(yīng)用

經(jīng)陰道超聲在先天性苗勒管異常鑒別診斷中的應(yīng)用

宮內(nèi)粘連（uuriaduct）是胚胎期通過骨盆內(nèi)側(cè)的副腎管生長，受到內(nèi)部和外部因素的影響，以及異常的生長，導(dǎo)致女性內(nèi)殖民畸形，如雙子宮、雙角宮和縱子宮。先天性苗勒管異常是臨床上最常見的內(nèi)生殖器發(fā)育異常。本文旨在探討經(jīng)陰道超聲(TVS)在診斷先天性苗勒管異常診斷中的應(yīng)用價(jià)值。1acusonsequeica超聲檢查本院2002年4月～2004年4月經(jīng)陰道超聲發(fā)現(xiàn)先天性苗勒管異?；颊?2例,其中單純先天性苗勒管異常26例,合并妊娠46例。其中58例經(jīng)手術(shù)、宮腔鏡證實(shí)。所用儀器為ATL-5500型ACUSONSequoia512彩超儀各兩臺(tái),陰道探頭頻率5.5～10MHz、6～10MHz,掃查角度120°?；颊吲趴瞻螂兹〗厥?臀部墊高仰臥于診查床上。將陰道探頭覆以無菌避孕套后輕放于陰道內(nèi),仔細(xì)地全方位盆腔掃查。最好在月經(jīng)中后期超聲檢查。檢查時(shí)從宮頸到宮底連續(xù)水平橫掃及由左到右連續(xù)縱掃子宮,觀察子宮外形,測量子宮三徑大小及宮腔內(nèi)回聲。注意觀察雙子宮左右大小不等或不對稱;注意觀察宮腔線和內(nèi)膜的回聲分布、厚度、對稱性;注意觀察妊娠囊位置及宮腔情況。觀察雙側(cè)卵巢,雙側(cè)附件區(qū)及盆腔有無異常。PACS數(shù)據(jù)采集,檢索陽性結(jié)果圖文,追蹤分析。2道2例,不全、高校雙角蓮子后整理病例診斷結(jié)果分為:Ⅰ組:單純先天性苗勒管異常26例,其中雙子宮、雙宮頸5例(圖1、2);雙子宮單宮頸7例,2例合并陰道壁囊腫,1例合并巧克力囊腫;1例右側(cè)殘角子宮合并右側(cè)宮頸發(fā)育不全、泌尿系統(tǒng)畸形(為左側(cè)孤獨(dú)腎);雙角子宮6例(圖3);不全縱隔子宮6例,其中2例伴卵巢血腫,完全縱隔子宮1例。Ⅱ組:早期妊娠(12周內(nèi))合并先天性苗勒管異常46例,均為早孕(孕12周內(nèi))。其中雙子宮單宮頸單陰道3例,雙子宮雙宮頸雙陰道4例;雙角子宮3例,其中1例為左側(cè)角妊娠、右側(cè)宮腔積血;殘角子宮1例。不全縱隔子宮19例(圖4、5),完全縱隔子宮14例,其中胚胎停止發(fā)育5例,對側(cè)宮腔積血7例,左右相連宮腔積血1例,合并巧克力囊腫5例,合并肌腺癥1例,合并左側(cè)附件區(qū)異位妊娠1例(圖6);鞍形子宮2例,其中合并右側(cè)輸尿管不全梗阻1例。3討論3.1苗勒管異常的診斷意義女性內(nèi)生殖器由胚胎期生殖嵴外側(cè)副中腎管(Mullerianduct)越過中線與對側(cè)會(huì)合發(fā)育而成宮體、宮頸,副中腎管衍化物停止發(fā)育、融合不全致子宮畸型。當(dāng)兩側(cè)副中腎管完全未融合,則各自發(fā)育形成兩個(gè)子宮、兩個(gè)宮頸、兩個(gè)陰道,左右兩側(cè)各有單一的輸卵管和卵巢。副中腎管部分融合的程度不同形成雙子宮、雙宮頸;雙子宮、單宮頸及鞍狀子宮。苗勒管融合完全,子宮外形正常,僅宮腔內(nèi)存在未吸收的縱隔(兩管間壁)為縱隔子宮?？v隔完全未被吸收,稱為完全性縱隔;縱隔不完全吸收為不完全性縱隔。一側(cè)子宮發(fā)育,則形成單角子宮;另一側(cè)子宮可完全未發(fā)育或未形成管道(殘角子宮),未發(fā)育側(cè)的卵巢,輸卵管和腎臟也往往同時(shí)缺如。本組1例殘角子宮并右側(cè)宮頸發(fā)育不全,青春期出現(xiàn)輸卵管積血,腹痛,歷經(jīng)二次剖腹手術(shù),教訓(xùn)是泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)的發(fā)生都來源于體節(jié)外層的中胚層,二者關(guān)系密切,其畸形常共存,苗勒管異?？蓪?dǎo)致男女生殖泌尿系統(tǒng)雙重異常,需提高認(rèn)識(shí),全面檢查。先天性苗勒管異常可無臨床癥狀,常不易早期發(fā)現(xiàn),合并妊娠時(shí)常因先兆流產(chǎn)癥狀而就診。單純異常如縱隔子宮,腹部B超探測從子宮外形難以發(fā)現(xiàn),診斷有較多局限性。陰道探頭因高頻、在陰道內(nèi)緊貼宮頸和陰道穹窿,盆腔臟器處于超聲聲場近場而圖像清晰,不需充盈膀胱,不受肥胖限制。對鑒別診斷十分重要的是檢查時(shí)可追蹤宮腔線和內(nèi)膜回聲分布。同時(shí),陰道彩色多普勒對子宮、卵巢動(dòng)脈血流顯示是一條獨(dú)特甚好的途徑。而在孕期其他檢查方法如子宮碘油造影,宮腔鏡及腹腔鏡等手段均不能使用。3.2雙子宮結(jié)構(gòu)正常妊娠與宮角妊娠的形態(tài)特點(diǎn)表2(1)Ⅰ組雙角子宮或鞍形子宮宮底外形不平,中間有一凹陷,TVS可清晰的顯示兩個(gè)分葉狀宮底,子宮內(nèi)膜呈“Y”型向兩側(cè)分離,內(nèi)膜周圍為子宮的肌層。縱隔子宮的宮體、宮頸外形正常,M宮底是平坦的或有切跡,內(nèi)膜有不同程度的兩側(cè)分離。完全縱隔時(shí),TVS可見兩個(gè)互不相連的宮腔,并可見分離左右宮腔縱隔低回聲;不完全性縱隔子宮在縱隔以下部分兩側(cè)宮腔是相通的。雙子宮自上到下橫掃檢查時(shí)同一水平見兩個(gè)左右平行排列的子宮體和子宮頸。殘角子宮:子宮顯像可正常,在宮體旁突起一包塊,回聲與子宮相同。不在同一水平時(shí),易將小的一側(cè)誤為附件實(shí)性腫塊或漿膜下肌瘤,要避免誤診。(2)Ⅱ組先天性苗勒管異常合并妊娠,形態(tài)學(xué)特點(diǎn)因妊娠而部分改變。如縱隔子宮合并妊娠時(shí)內(nèi)膜因孕囊而顯示呈特異性不對稱的“Y”形。雙子宮合并妊娠:單側(cè)妊娠時(shí),一例子宮內(nèi)顯示妊娠囊,另一側(cè)子宮內(nèi)膜增厚,雙側(cè)同時(shí)妊娠時(shí)雙側(cè)宮體內(nèi)見各自妊娠囊。殘角子宮妊娠TVS橫切面顯示發(fā)育側(cè)子宮形態(tài)為單角,宮旁一側(cè)有包塊,有均勻與子宮相連的肌壁回聲,包塊內(nèi)可見妊娠結(jié)構(gòu),破裂后形成混合性包塊。胎兒較大時(shí),殘角子宮妊娠與宮角妊娠從周邊肌壁回聲來鑒別。正常宮腔內(nèi)妊娠,周圍肌壁回聲比較清晰;雙角子宮則在非妊娠的一側(cè)子宮角內(nèi)側(cè)有蛻膜反應(yīng)而形成團(tuán)塊狀回聲,此點(diǎn)與子宮肌瘤合并妊娠時(shí)的圖像可資鑒別。3.3陰道超聲檢查的臨床意義3.3.1積血回流進(jìn)入私家車,造成省域間積血(1)先天性苗勒管異?？梢鹪陆?jīng)異常:如原發(fā)性閉經(jīng);子宮內(nèi)膜周期性剝脫造成宮腔積血;甚至造成輸卵管積血;積血倒流進(jìn)入腹腔,產(chǎn)生原發(fā)性進(jìn)行性痛經(jīng);由于宮腔表面積增大等原因,臨床有月經(jīng)量過多及經(jīng)期延長癥狀。(2)雙子宮,雙角子宮,縱隔子宮等異常,由于解剖異常、經(jīng)血引流不暢或梗阻、子宮內(nèi)膜種植等原因,內(nèi)膜異位引起腺肌癥、巧克力囊腫,其發(fā)病率高。3.3.2妊娠合并妊娠并發(fā)癥(1)正常婦女妊娠后,流產(chǎn)發(fā)病率為10%～20%;早產(chǎn)發(fā)病率為6%～14%。先天性苗勒管異常的合并妊娠時(shí),流產(chǎn)發(fā)病率為20%～41.5%;早產(chǎn)發(fā)病率為10%～33.8%;易并發(fā)產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后異常;(2)受孕后對母兒的影響與先天性苗勒管異常程度有關(guān),產(chǎn)科并發(fā)癥多,發(fā)病率明顯高于正常妊娠。常出現(xiàn)前置胎盤,胎盤早剝,胎膜早破,妊娠子宮扭轉(zhuǎn)等合并癥,手術(shù)產(chǎn)率明顯增高。(3)先天性苗勒管異常合并妊娠時(shí)在孕早期流產(chǎn)出血程度與輸卵管間質(zhì)部妊娠破例類似,但速度更強(qiáng)、更快,可危及生命。(4)先天性苗勒管異常的婦女出現(xiàn)胎位異常比正常婦女高數(shù)倍。以上情況對明確潛在分娩風(fēng)險(xiǎn)因素,做好剖宮術(shù)分娩準(zhǔn)備,預(yù)防和減少母嬰并發(fā)癥具有重要意義。在計(jì)劃生育人流時(shí),易發(fā)生漏吸及人流不全,