內(nèi)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床問診檢查操作-內(nèi)科一般檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

內(nèi)科一般檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),,,,,

"項(xiàng)目

(分)",具體內(nèi)容和評(píng)分細(xì)則,,"滿分

(分)","得分

(分)",備注

"操作前

準(zhǔn)備

(5)",著裝整潔、戴口罩帽子、準(zhǔn)備檢查用具,,1,,

,介紹自己及將要進(jìn)行的檢查，取得合作,,2,,

,協(xié)助患者取座位或者仰臥位，正確暴露檢查部位,,1,,

,站在患者右側(cè),,1,,

"體溫

測(cè)量

(10)",正確選用體溫表(選擇腋溫表),,2,,

,汞柱甩到35℃以下,,2,,

,體溫計(jì)頭端置于受測(cè)者腋窩深處，將體溫計(jì)夾緊，不能隔衣服,,2,,

,測(cè)量時(shí)間10min(口述即可),,2,,

,讀數(shù)方法：一手拿住體溫計(jì)尾部，眼與體溫計(jì)保持同一水平,,1,,

,報(bào)告結(jié)果并判斷是否正常(正常值36~37℃),,1,,

"血壓

測(cè)量

(20)",準(zhǔn)備：休息5min以上(口述),,2,,

,患者坐位或仰臥位，被測(cè)上肢裸露，伸開并輕度外展,,2,,

,"肘部、心臟、血壓計(jì)零點(diǎn)應(yīng)在同一水平線(坐位時(shí)平第4肋軟骨，仰臥位時(shí)平腋

中線)",,2,,

,血壓計(jì)氣袖纏于上臂，氣囊中部對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，袖帶下緣距肘窩橫紋2~3cm,,3,,

,觸及肱動(dòng)脈搏動(dòng)，聽診器置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處(不能置于氣袖下),,3,,

,汞柱開關(guān)打開時(shí)，汞柱凸面水平應(yīng)處于零位,,2,,

,邊充氣邊聽診，肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失后，汞柱再升高30mmHg,,2,,

,緩慢放氣，雙眼觀察汞柱，根據(jù)聽診和汞柱位置讀出血壓值,,2,,

,重復(fù)測(cè)量時(shí)，取2次檢查值的乎均值作為血壓值(口述即可),,2,,

"呼吸

(5)",觀察呼吸類型：胸式/腹式、病理性呼吸,,3,,

,"觀察1min(可以觀察30s,口述1min)并報(bào)告",,2,,

"脈搏

(5)",示指、中指、環(huán)指的指端按在患者的橈動(dòng)脈表面,,2,,

,觀察1min(口述即可),,1,,

,內(nèi)容：脈搏的頻率、節(jié)律、緊張度,,2,,

"一般

狀況

(10)",發(fā)育：正常、異常,,1,,

,體型：無(wú)力型、正力型、超力型,,1,,

,"皮下脂肪充實(shí)程度判斷：前臂屈側(cè)或上臂背側(cè)下1/3處

營(yíng)養(yǎng)：良好、中等、不良",,2,,

,意識(shí)狀態(tài)：清楚、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷、譫妄,,1,,

,語(yǔ)調(diào)語(yǔ)態(tài)：聲音嘶啞、失音、失語(yǔ)、口吃,,1,,

,面容表情：急性或慢性病容、其他病態(tài)病容,,1,,

,體位：急性或慢性病容、其他病態(tài)面容,,1,,

,姿勢(shì)：正常、異常,,1,,

,步態(tài)：正常、異常,,1,,

,,,,續(xù)表,

"項(xiàng)目

(分)",具體內(nèi)容和評(píng)分細(xì)則,,"滿分

(分)","得分

(分)",備注

"皮膚

(10)",顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染,,1,,

,濕度：干燥、多汗等,,1,,

,"彈性：正常、減弱。檢查方法：示指及拇指捏起手背內(nèi)側(cè)或上臂內(nèi)側(cè)的皮膚，松手后

皮膚能很快平展",,2,,

,皮下出血：有無(wú)瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑、血腫,,1,,

,有無(wú)蜘蛛痣與肝掌，蜘蛛痣檢查方法正確,,2,,

,"水腫：正常、輕度、中度或重度。檢查方法：以手指按壓檢查部位，受壓組織會(huì)發(fā)生

凹陷",,2,,

,皮下結(jié)節(jié)：有或無(wú),,1,,

"淺表

淋巴

結(jié)檢

查

(30)","檢查順序：耳前→耳后→枕部→頜下→頦下→頸前三角→頸后三角→鎖骨上窩→腋窩

→滑車上→腹股溝→胭窩",,6,,

,"手法：利用示指、中指、環(huán)指三指并攏，其指腹平放于被檢查部位的皮膚上由淺入深

進(jìn)行滑動(dòng)觸摸",,4,,

,頜下：要被檢查者低頭,,1,,

,頸部：讓被檢查者頭稍低，使偏向檢查側(cè),,1,,

,"鎖骨上窩：被檢查者取坐位或臥位，頭部稍向前屈，用雙手進(jìn)行觸診，左手觸右側(cè)，

右手觸左側(cè)，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部",,2,,

,"腋窩

淋巴

結(jié)

(6)",檢查者以右手檢查左側(cè)，左手檢查右側(cè)、一般先檢查左側(cè),1,,

,,檢查者左手抓住患者左腕向外上屈肘外展抬高約45°,1,,

,,"右手指并攏，掌面貼近胸壁向上逐漸達(dá)腋窩頂臂，滑動(dòng)觸診，然后依次觸診腋

窩后、內(nèi)、前壁",1,,

,,翻掌向外將患者外展之上臂下垂，觸診腋窩外側(cè)壁,1,,

,,換手以同法檢查右側(cè),2,,

,"滑車

上

(4)",右手扶托被檢查者右前臂，以左手小指抵肱骨內(nèi)上髁上,1,,

,,"其他三指(示、中、無(wú)名指)并攏在肱二頭肌與肱三頭肌間溝中縱行，橫行滑

動(dòng)觸摸",1,,

,,換手以同法檢查左側(cè),2,,

,腹股溝：雙腿屈曲,,1,,

,腘窩：