護(hù)理不良事件經(jīng)典案例

案例一胰島素?fù)Q算某日，實(shí)習(xí)生×××根據(jù)醫(yī)囑（5%GS500ml+V佳林2支+胰島素4單位）執(zhí)行加藥操作時(shí)，由于未認(rèn)真核算胰島素劑量，誤將胰島素1瓶（400單位）當(dāng)成4單位全部抽吸，正欲加入藥瓶內(nèi)，幸被帶教老師及時(shí)發(fā)現(xiàn)并立即制止操作，從而避免了一宗嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生。原因分析1、該實(shí)習(xí)生缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，理論知識(shí)不扎實(shí)：未認(rèn)識(shí)到胰島素藥物的特殊性，未意識(shí)到由于加藥劑量不當(dāng)有可能引發(fā)的嚴(yán)重后果。2、護(hù)理安全意識(shí)差：該同學(xué)曾在老師的指導(dǎo)下多次加過胰島素，也學(xué)會(huì)了胰島素加藥劑量方法的計(jì)算，此次失誤純屬護(hù)理安全意識(shí)淡薄、當(dāng)時(shí)思想開小差所致（據(jù)該同學(xué)事后回憶，當(dāng)時(shí)她未意識(shí)到自己是在抽吸胰島素，仍以為是在抽吸V佳林）。

吸取教訓(xùn)及整改措施1、全科護(hù)士會(huì)議上通報(bào)此事，加強(qiáng)對護(hù)生的安全護(hù)理意識(shí)的培訓(xùn)。2、強(qiáng)調(diào)帶教老師在帶教過程中堅(jiān)守“放手不放眼”的原則。要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕虒W(xué)態(tài)度。3、指導(dǎo)護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)過程中，一定要有認(rèn)真負(fù)責(zé)，態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)習(xí)精神。

案例二西地蘭劑量錯(cuò)誤某日，由于一病人心率快（145次/分），醫(yī)生開出醫(yī)囑5%GS20ml+西地蘭0.4mg靜脈推注，某低年資護(hù)士執(zhí)行準(zhǔn)備藥物操作時(shí)取出了4支西地蘭（西地蘭劑量0.4mg/支）欲加藥，所幸當(dāng)時(shí)旁邊有一老護(hù)士正在擺藥（準(zhǔn)備第二天藥物），看到4支西地蘭感到很疑惑，遂問該護(hù)士醫(yī)囑劑量多少，該護(hù)士經(jīng)仔細(xì)查對后才發(fā)現(xiàn)多拿了3支西地蘭，由此避免了一宗嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生。原因分析1、未認(rèn)真執(zhí)行查對制度，憑主觀臆想行事（據(jù)該護(hù)士事后回憶她當(dāng)時(shí)腦海里就誤以為西地蘭是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。2、臨床經(jīng)驗(yàn)不足：雖然認(rèn)識(shí)到了西地蘭藥物的特殊性，但由于工作中很少使用該藥物，故對該藥劑量不熟悉。3、該護(hù)士一貫工作麻利，習(xí)慣追求工作速度，故不能做到耐心查對。吸取教訓(xùn)及整改措施1、全科護(hù)士會(huì)議上通報(bào)批評，認(rèn)真執(zhí)行查對制度，加強(qiáng)低年資護(hù)士對某些特殊藥物的知識(shí)的培訓(xùn)，并強(qiáng)調(diào)其重要性。2、切忌憑主觀臆想行事。3、在配藥前要做到二人查對。

案例三輸液完拔針某日上午來一急診病人，醫(yī)生匆忙開好醫(yī)囑后即上手術(shù)室做手術(shù)（因手術(shù)室催得緊），至中午該病人輸液完畢，一低年資護(hù)士檢查治療臺(tái)及巡視卡后發(fā)現(xiàn)無液體即準(zhǔn)備拔針，正好被一高年資護(hù)士瞧見，該護(hù)士清楚地知道該病人為禁食病人，不可能輸液完畢，當(dāng)即制止拔針行為，并馬上翻閱病歷，發(fā)現(xiàn)是醫(yī)生開的液體量過少，即時(shí)通知醫(yī)生，補(bǔ)開了醫(yī)囑。避免了該病人可能因補(bǔ)液量不足導(dǎo)致脫水現(xiàn)象的發(fā)生。原因分析1、臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏。2、對病人的病情不了解，只顧機(jī)械性執(zhí)行醫(yī)囑。吸取教訓(xùn)及整改措施1、給予嚴(yán)厲的批評并寫檢討，在全科護(hù)士會(huì)議上進(jìn)行討論，強(qiáng)調(diào)護(hù)士對醫(yī)囑把關(guān)的重要性。2、護(hù)士應(yīng)掌握禁食病人的補(bǔ)液原則。3、切記憑主觀印象行事。4、表揚(yáng)高年資護(hù)士具有高度責(zé)任心，批評低年資護(hù)士不詳細(xì)掌握病人的病情。5、加強(qiáng)低年資護(hù)士?？浦R(shí)的培訓(xùn)。

案例四某日中午，一低年資護(hù)士接診一手術(shù)患者后，發(fā)現(xiàn)該患者液體快滴完了，于是立即給該患者更換上一瓶液體，與她共班的一高年資護(hù)士馬上就意識(shí)到：“這位新護(hù)士可能不知道手術(shù)室接的液體通常不用排氣管。”于是趕緊跟過去，果然不出所料，新護(hù)士接完液體剛離開，病人輸液管內(nèi)就進(jìn)了一小段空氣，于是趕緊關(guān)掉補(bǔ)液，拿了個(gè)7號針頭當(dāng)排氣管插進(jìn)去并排出空氣，重新調(diào)好滴速，由此避免了一宗輸液并發(fā)癥的發(fā)生。

原因分析1、臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏。2、粗心大意，對病人所用的輸液管道認(rèn)識(shí)不足。3、高年資護(hù)士責(zé)任心強(qiáng)，值得表揚(yáng)。吸取教訓(xùn)及整改措施1、在全科護(hù)士會(huì)議上強(qiáng)調(diào)安全注射原則，并要求大家嚴(yán)格遵守。2、加強(qiáng)低年資護(hù)士?？浦R(shí)的培訓(xùn)。3、低年資護(hù)士應(yīng)向高年資護(hù)士學(xué)習(xí)，請教。

案例五加藥單貼錯(cuò)病人患者，陳某，38歲，診斷：顱底骨折。于xx年1月31日護(hù)士某某在張貼補(bǔ)液時(shí)未認(rèn)真執(zhí)行查對原則，將29床患者陳某的液體“復(fù)方氯化鈉500ml+肌苷0、4g”的輸液加藥單張貼到“10、3%復(fù)方氨基酸注射液200ml”上，然后給病人接上，輸液完后空瓶放在輸液籃中，護(hù)理部夜查房時(shí)發(fā)現(xiàn)。

原因分析1、工作責(zé)任心不強(qiáng)，無嚴(yán)格執(zhí)行“四查七對”。2、自信憑印象，不謙虛。吸取教訓(xùn)及整改措施1、召開全科護(hù)士會(huì)議通報(bào)此事，并上報(bào)護(hù)理部，記錄技術(shù)檔案，要求人人都要加強(qiáng)“四查七對”的落實(shí)，加強(qiáng)床旁二人查對制度。2、執(zhí)行任何操作時(shí)，不能違反操作原則。3、切忌自信憑印象進(jìn)行操作。4、中班護(hù)士張貼補(bǔ)液單，上夜護(hù)士核對治療單，執(zhí)行護(hù)士雙人查對，無誤后方可執(zhí)行。5、要認(rèn)真巡視病房，不但要觀察病情，還要再一次進(jìn)行核對。6、加強(qiáng)對護(hù)士專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。

案例六某年4月22日，患者因吞咽困難，飲水嗆咳，不能進(jìn)食，出現(xiàn)嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂、脫水、糖尿病酮癥酸中毒、球麻痹，并有肺部感染、腦梗塞。上午主管床位醫(yī)生醫(yī)囑給予留置胃管及鼻飼飲食，當(dāng)班護(hù)士兩次插管不成功，并向醫(yī)生匯報(bào)，給予停插。但下午患者仍然不能飲水及口服藥物，在經(jīng)得家屬同意后給予留置胃管，但在插胃管時(shí)因剌激迷走神經(jīng)興奮，引起心跳呼吸驟停，經(jīng)搶救無效死亡，引起醫(yī)療糾紛。原因分析1、缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)。2、護(hù)理安全意識(shí)差，沒有把握好病情的動(dòng)態(tài)變化。3、心存僥幸心理。吸取教訓(xùn)及整改措施1、上報(bào)護(hù)理部醫(yī)務(wù)科。2、召開護(hù)士會(huì)議，吸取教訓(xùn)，要求護(hù)士操作前要先評估病人，不能盲目執(zhí)行醫(yī)囑。3、病人病情變化時(shí)及時(shí)與醫(yī)生溝通，要取得彼此間的信任與理解。4、危重病人操作時(shí)叫醫(yī)生在旁，以免意外發(fā)生時(shí)及時(shí)處理。5、要求在操作過程中嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)程，隨時(shí)觀察病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

案例七胰島素錯(cuò)誤執(zhí)行某年2月22日，值班護(hù)士錯(cuò)把10床李××的餐前胰島素給11床張××注射了，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤后立即報(bào)告值班醫(yī)生，并向護(hù)士長、科主任匯報(bào)了這件事，嚴(yán)密觀察病情，做好善后的解釋工作，經(jīng)過幾小時(shí)的嚴(yán)密觀察和處理，病人的病情穩(wěn)定，無造成不良影響，也未引起護(hù)理糾紛。原因分析1、當(dāng)事人違反護(hù)理操作規(guī)程，未認(rèn)真執(zhí)行查對制度。2、當(dāng)事人憑主觀印象行事。吸取教訓(xùn)及整改措施1、上報(bào)護(hù)理部，通報(bào)此事，記錄技術(shù)檔案。2、召開全科護(hù)士會(huì)議，要大家認(rèn)識(shí)到“四查七對”的重要性，正視問題，從教訓(xùn)中吸取經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)大家講真話，要認(rèn)識(shí)到安全護(hù)理的重要性，一般護(hù)理差錯(cuò)缺點(diǎn)后面往往隱藏著重大的安全隱患，要在第一時(shí)間、第一程序、第一步驟、第一次就把工作做好，做到零缺點(diǎn)、零缺陷。3、每位護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理規(guī)章制度及操作規(guī)程，從嚴(yán)要求自己。逢周一、周四組織學(xué)習(xí)護(hù)理規(guī)章制度。4、四查七對要牢記在心中，不能流于形式。胰島素注射要帶治療單至床前，每一環(huán)節(jié)都要做好查對工作。5、中午班護(hù)士負(fù)責(zé)抄治療單，夜班護(hù)士對治療單，執(zhí)行護(hù)士每次對治療單及注射本無誤后帶治療單去床前注射。6、要做好每項(xiàng)治療的解釋工作，藥物宣教工作，不能敷然了事。

案例八抗生素未做皮試某年3月，患者因肺部感染入院，入院后護(hù)士遵醫(yī)囑給予患者靜脈注射0.9%NS20ml+菌必治1g。護(hù)士在執(zhí)行推藥時(shí)，給病人及家屬介紹說這是消炎藥，當(dāng)時(shí)病人及家屬?zèng)]有異議，但在執(zhí)行注射過程中病人出現(xiàn)大汗淋漓，四肢濕冷，臉色蒼白，口唇發(fā)紺，即予停止推注，立即通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行一系列搶救措施，最終患者因過敏性休克經(jīng)搶救無效死亡。引起醫(yī)療糾紛。原因分析1、違反操作規(guī)程，沒有詳細(xì)詢問用藥史。2、缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，沒有詳細(xì)介紹藥物的不良反應(yīng)。吸取教訓(xùn)及整改措施1、詢問病史應(yīng)詳細(xì)，特別是抗菌素藥物。給藥前應(yīng)詳細(xì)詢問過敏史，用藥史，家族史和藥物不良反應(yīng)史。評估患者前次用藥后的藥效，副作用，并給予相應(yīng)的用藥指導(dǎo)。2、介紹藥物應(yīng)詳細(xì)。具體說明該藥藥名。3、菌必治教科書無要求做皮膚過敏試驗(yàn)，自發(fā)此事后我院要求菌必治須做皮膚過敏試驗(yàn)。4、使用需皮試的抗菌素類藥物時(shí)，必須準(zhǔn)備好搶救藥（如腎上腺素等）放置病人床旁30分鐘左右方可撤離。5、靜注藥物速度宜慢，特別是靜注抗菌素藥物應(yīng)慎重。6、給藥中，給藥后嚴(yán)密觀察病情變化，做好藥物療效和不良反應(yīng)的觀察和記錄。一旦出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，立即停藥，報(bào)告醫(yī)生處理。

案例九輸血某年12月25日12時(shí)，值班護(hù)士×××為C2床患者抽取血交叉配血標(biāo)本，配制“B”型濃縮紅細(xì)胞時(shí)，錯(cuò)誤地抽取C1床“O”型血患者的血標(biāo)本送到化驗(yàn)室配血，而化驗(yàn)室值班人員又錯(cuò)誤地把“O”型血患者的血標(biāo)本與“B”型血的血標(biāo)本做交叉配血試驗(yàn)，當(dāng)配制的血液取回科室準(zhǔn)備給患者輸注時(shí)，該護(hù)士發(fā)現(xiàn)了自己的錯(cuò)誤，立刻報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)停止輸血，因C2床患者為“B”型血于是抽C2床的血標(biāo)本重新做交叉配血試驗(yàn)。此次事件未造成嚴(yán)重的護(hù)理差錯(cuò)事故，也未對病人造成經(jīng)濟(jì)損失。原因分析1、護(hù)士憑印象行事，沒認(rèn)真核實(shí)化驗(yàn)單，違反三查七對制度。2、違反輸血操作規(guī)程。吸取教訓(xùn)及整改措施1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高護(hù)理人員的安全意識(shí)。2、臨時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑，須經(jīng)第二人查對無誤后，方可執(zhí)行。3、組織全體護(hù)士學(xué)習(xí)查對制度輸血操作規(guī)程。4、要求每個(gè)護(hù)士熟悉所負(fù)責(zé)病人的病情。

案例十藥物錯(cuò)輸某年2月2日上午10時(shí)，當(dāng)班護(hù)士×××為患者×××加藥時(shí)，錯(cuò)誤地把阿托品5mg當(dāng)作地塞米松5mg加入補(bǔ)液中靜滴，導(dǎo)致患者出現(xiàn)阿托品化狀態(tài)，幸好發(fā)現(xiàn)及時(shí)，處理及時(shí)，未造成嚴(yán)重后果。原因分析1、當(dāng)班護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏安全意識(shí)。2、違反操作規(guī)程。吸取教訓(xùn)及整改措施1、加強(qiáng)培訓(xùn)，增強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，提高護(hù)理安全意識(shí)。2、定期組織學(xué)習(xí)考核護(hù)理核心制度。3、在護(hù)士長例會(huì)上通報(bào)，全院護(hù)士分科室討論學(xué)習(xí)，各科室在治療室，急救室等處懸掛“為了病人用藥安全，請認(rèn)真四查七對”警示牌，以時(shí)時(shí)提醒護(hù)士，不斷強(qiáng)化安全護(hù)理工作無小事觀念。

案例十一霧化吸入某年2月15日下午3時(shí)，當(dāng)班護(hù)士×××為1床患者×××進(jìn)行霧化吸入治療后，護(hù)士為了節(jié)約時(shí)間，便吩咐家屬去清洗一次性氧氣霧化器，因而遭受到家屬的投訴，家屬認(rèn)為病人住院家屬有出錢的義務(wù)，護(hù)理病人是護(hù)士的全部工作，病人及家屬無義務(wù)協(xié)助做護(hù)理過程中的相關(guān)工作。原因分析1、護(hù)理監(jiān)督檢查工作不夠是造成這起事件的主要原因。2、主動(dòng)服務(wù)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)認(rèn)識(shí)不夠，行動(dòng)流于形式。3、基礎(chǔ)護(hù)理工作不夠扎實(shí)。吸取教訓(xùn)及整改措施1、護(hù)士長、責(zé)任組長加強(qiáng)監(jiān)督檢查力度。2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高護(hù)士主動(dòng)服務(wù)意識(shí)。3、責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)巡視及加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。4、組織護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理制度。5、全院通報(bào)，吸取教訓(xùn)，引以為戒。

案例十二加藥錯(cuò)誤某年7月10日，護(hù)士×××在轉(zhuǎn)抄12床患者臨時(shí)醫(yī)囑：5%GNS500ml+肌苷0、4+10%氯化鉀15ml靜脈滴注，把12床錯(cuò)誤地寫成10床，另一名護(hù)士×××在查對時(shí)，只查對該瓶補(bǔ)液，無對床號、姓名，而第三個(gè)護(hù)士×××在接瓶時(shí)，只對床號，沒有對姓名，導(dǎo)致這瓶12床的補(bǔ)液接到10床，該護(hù)士當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)接錯(cuò)補(bǔ)液，給予及時(shí)停止輸入，沒有對患者造成嚴(yán)重的后果。原因分析1、三個(gè)護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏安全意識(shí)。2、違反操作規(guī)程，無嚴(yán)格執(zhí)行四查七對。吸取教訓(xùn)及整改措施1、當(dāng)事人每人寫一份書面檢討，上交護(hù)理部。2、組織全科護(hù)士分享該差錯(cuò)，分析原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)。3、加強(qiáng)培訓(xùn)，提高護(hù)士的安全意識(shí)。4、結(jié)合全臨床實(shí)際，進(jìn)行隨機(jī)的考核查對制度。5、在病人較多的時(shí)候，尤其中午及晚上增加值班人員。

案例十三輸液卡簽字某年5-20日晚上一位患兒輸液巡視卡上共有4瓶液體，在每次接瓶后必須簽上護(hù)士名字以表示已執(zhí)行。但其中一組接瓶后當(dāng)班護(hù)士未及時(shí)簽名，由于當(dāng)時(shí)病人較多，加上在交接班時(shí)未向下一班護(hù)士交待說明。待輸液完畢，患兒家屬發(fā)現(xiàn)巡視卡上有一組液體未簽名，從而質(zhì)疑護(hù)士未給患兒用此瓶藥，引起不滿而投訴。原因分析1、當(dāng)班護(hù)士違反了執(zhí)行醫(yī)囑的制度。2、當(dāng)班護(hù)士忽略了護(hù)理細(xì)節(jié)造成病人不滿。吸取教訓(xùn)及整改措施1、召開科室護(hù)士會(huì)議，通報(bào)此事。2、組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)制度。3、要求護(hù)士掌握當(dāng)班輸液病人的輸注情況。4、要求護(hù)士交接班時(shí)做到“三清”，尤其是床頭交清。

案例十四兒科核對錯(cuò)誤某年6-16日小兒輸液區(qū)當(dāng)班護(hù)士叫44號座位××到小兒診床行頭皮穿刺，49號座位家屬聽成是自己小孩的名字走上前來，穿刺前護(hù)士再次問其家屬是叫楊××這個(gè)名字嗎？患兒家屬回答說是，穿刺完畢后巡回護(hù)士帶回座位時(shí)發(fā)現(xiàn)她是49號的座位的患兒，巡回護(hù)士立刻關(guān)閉輸液管并拔除。原因分析1、當(dāng)班護(hù)士違反了查對制度。2、欠缺護(hù)患溝通技巧。吸取教訓(xùn)及整改措施1、要求每個(gè)護(hù)士都要加強(qiáng)“四查七對”。2、運(yùn)用科學(xué)的核對方法：做各科護(hù)理操作時(shí)，讓患者和家屬自報(bào)姓名，再行核對。以防醫(yī)護(hù)人員直接喊名字，患者或家屬在聽不清的情況下，慣性思維回答“是”，還可避免因喊錯(cuò)姓名的發(fā)音而引起患者不滿的問題。

案例十五配錯(cuò)藥某年5月11日上午9點(diǎn)左右，某護(hù)士接診配藥，錯(cuò)把舒肝寧注射液誤注入已配了甲維B1液體中，大約加入5ml舒肝寧，突然發(fā)現(xiàn)加錯(cuò)藥立即拔出，重新插入貼有舒肝寧標(biāo)簽的液體中，而這一細(xì)節(jié)被病人發(fā)現(xiàn)，從而引起醫(yī)療糾紛。原因分析1、護(hù)理安全意識(shí)差，工作不夠?qū)Ｐ摹?、未能做到“四查七對”，抱著僥幸心理，認(rèn)為兩種藥都是護(hù)肝藥，沒有配伍禁忌。3、缺乏工作經(jīng)驗(yàn)，碰到問題沒有及時(shí)匯報(bào)，按自己的主觀想法辦事。吸取教訓(xùn)及整改措施1、加強(qiáng)護(hù)理人員的工作責(zé)任心，在操作過程中，要時(shí)時(shí)緊記治療室懸掛的警示牌：“為了病人用藥安全，請認(rèn)真四查七對！”2、向患者賠禮道歉。3、賠償病人當(dāng)天的醫(yī)藥費(fèi)。4、當(dāng)事人延遲時(shí)間聘用。案例十六口服藥錯(cuò)服--患者訴胸部劇烈疼痛，醫(yī)囑予硫酸嗎啡緩釋片20mg口服prn，共開4片。藥房發(fā)藥時(shí)錯(cuò)將30mg的嗎啡緩釋片當(dāng)成10mg的嗎啡緩釋片發(fā)給病房，護(hù)士只核對嗎啡數(shù)量無誤，指導(dǎo)病人疼痛時(shí)口服2片。第二天早上，藥房發(fā)現(xiàn)發(fā)藥錯(cuò)誤通知病房，此時(shí)病人已經(jīng)口服過嗎啡60mg。案例17肌注--患者李某，醫(yī)囑輸少漿血1.5u，鹽酸異丙嗪25mg輸血前15分鐘肌肉注射，當(dāng)日床位護(hù)士與辦公班護(hù)士雙人核對少漿血無誤后，床位護(hù)士從搶救車常規(guī)放置鹽酸異丙嗪位置取出一支藥物，核對好患者姓名后，予肌肉注射1ml，注射藥物后10分鐘，床位護(hù)士輸入生理鹽水沖管后準(zhǔn)備輸血，在操作過程中，患者訴心悸不適，秦護(hù)士懷疑是輸血反應(yīng)，當(dāng)時(shí)科護(hù)士長正在檢查輸血護(hù)理質(zhì)量，因看到血液尚在輸血皮條內(nèi)未進(jìn)入入體內(nèi)，遂懷疑是用藥錯(cuò)誤，讓護(hù)士核對剛才注射后的空藥安瓿，發(fā)現(xiàn)剛才肌肉注射的藥物不是鹽酸異丙嗪，而是鹽酸異丙腎上腺素，接上床邊心電監(jiān)護(hù)顯示竇性心動(dòng)過速，心率135次/分，通知床位醫(yī)生，醫(yī)囑予以倍他樂克5mg靜脈注射，安慰患者情緒，吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征