暈厥的診斷與處理課件

暈厥的診斷與處理什么是暈厥？暈厥(syncope)是指短暫的全腦血流量突然減少，一時性大腦供血或供氧不足，以致網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能受抑制而引起意識喪失；歷時數(shù)秒至數(shù)分鐘；發(fā)作時不能保持姿勢張力，故不能站立而暈倒；但恢復(fù)較快。典型的暈厥發(fā)作時間短暫，意識喪失時間很少超過20-30秒。部分暈厥發(fā)作之前出現(xiàn)頭暈、耳鳴、出汗、視力模糊、面色蒼白、全身不適等前驅(qū)癥狀，此期稱為前驅(qū)期。發(fā)作之后出現(xiàn)疲乏無力、惡心、嘔吐、嗜睡、甚至大小便失禁等癥狀，稱之為恢復(fù)期。因此，暈厥的整個過程可能持續(xù)數(shù)分鐘或更長。暈厥通常不會產(chǎn)生逆行性遺忘，且定向力和正確行為常迅速恢復(fù)。暈厥應(yīng)與癲癇發(fā)作、睡眠障礙、意外事故、精神病等真正的引起意識喪失的疾病相鑒別。

意識喪失=暈厥暈厥：一個嚴(yán)重的臨床問題占全部住院病人的1-6%占急診病人的3％30%反復(fù)發(fā)作死亡率7%9％～34％為心臟原因引起，嚴(yán)重者可導(dǎo)致猝死，一年內(nèi)的死亡率為30％

Framingham研究：男性發(fā)生率為3％，女性發(fā)生率為3.5％，75歲以上的老年人中的發(fā)生率為6％。

暈厥：一個嚴(yán)重的臨床問題暈厥嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量是引起老年人摔傷的常見原因用于暈厥的診斷和治療的費用昂貴將近50％未能明確診斷，不能給予有效治療暈厥病因分類一、神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥血管迷走神經(jīng)性暈厥頸動脈竇暈厥情境性暈厥—急性出血—咳嗽、噴嚏—胃腸刺激（吞咽、內(nèi)臟痛）—排尿（排尿后）—活動后—其他（如：吹喇叭、舉重、進(jìn)食后）舌咽及三叉神經(jīng)痛暈厥病因分類二、直立性暈厥

自主性功能障礙—原發(fā)性自主性功能障礙綜合征（如：單純性自主性功能障礙、多系統(tǒng)萎縮、帕金森病伴自主性功能障礙）—繼發(fā)性自主性功能障礙綜合征（如：糖尿病神經(jīng)病變、淀粉樣神經(jīng)病變）—藥物或酒精血容量減少—出血、腹瀉、艾迪生病暈厥病因分類三、作為原發(fā)病因的心律失常

竇房結(jié)功能障礙（包括快—慢綜合征）房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病陣發(fā)性室上性和室性心動過速遺傳綜合征（如：長QT間期綜合征、Brugada綜合征）

植入儀器（起搏器、ICD)障礙、藥物性心律失常暈厥病因分類四、器質(zhì)性心臟病或心肺疾病

心臟瓣膜病急性心肌梗死/心肌缺血梗阻型心肌病心房粘液瘤急性主動脈夾層分離心包疾病/心包填塞肺動脈栓塞/肺動脈高壓五、腦血管疾病腦血管病性暈厥：高血壓、大動脈炎、主動脈夾層、原發(fā)性肺動脈高壓、腦動脈硬化癥、鎖骨下動脈盜血綜合征等。暈厥病因分類

其他“暈厥”：代謝性暈厥：低血糖、過度換氣綜合征、低血鈉性暈厥，TIA等。暈厥的發(fā)病機(jī)制正常人的腦血流量需達(dá)到50–60毫升/100克組織/分鐘才可滿足腦組織代謝需要,相當(dāng)于12-15%的心輸出量。所以任何原因引起心輸出量下降或外周血管阻力下降導(dǎo)致循環(huán)血容量相對不足都可引起急性腦供血不足。腦供血中斷或嚴(yán)重不足達(dá)6-8秒或20%的腦供氧量減少可導(dǎo)致意識喪失。正常情況下機(jī)體存在著一套動態(tài)的調(diào)節(jié)機(jī)制，但是當(dāng)其中的任何一個機(jī)制失代償就會最終導(dǎo)致暈厥的發(fā)生1.腦血管管徑根據(jù)血壓而變動的自動調(diào)節(jié)機(jī)制。2.腦局部過低的氧分壓或過高的二氧化碳分壓對腦循環(huán)血管的擴(kuò)張作用。3.外周動脈通過動脈壁反饋回路調(diào)節(jié)心率，心收縮力和外周體循環(huán)阻力以保證腦血供。4.腎臟與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對循環(huán)血容量的調(diào)節(jié)作用。

暈厥的病理生理據(jù)研究認(rèn)為腦缺血時，首先影響對缺氧狀態(tài)高度敏感的大腦皮質(zhì)與基底核，其次是下視丘與中腦，而延髓腦橋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)對缺氧狀態(tài)有較大的耐受性。據(jù)此有人認(rèn)為，暈厥發(fā)作的第一階段，在腦電圖中出現(xiàn)慢波，說明腦的視丘-皮質(zhì)水平有缺氧性損害，臨床上可表現(xiàn)為意識喪失、肌張力減低、發(fā)生跌倒。當(dāng)腦缺氧狀態(tài)繼續(xù)存在而危及腦橋、延髓生命中樞時，制止腦缺氧的安全反饋機(jī)制發(fā)生作用，促使心臟抑制反射和血管降壓反射發(fā)揮作用，產(chǎn)生恢復(fù)正常的心律和維持有效循環(huán)的血管張力，使暈厥終止。暈厥的臨床表現(xiàn)典型的暈厥發(fā)作可分為3期。(1)前驅(qū)期：自主神經(jīng)癥狀明顯，突然面色蒼白，出冷汗，惡心，上腹不適，瞳孔擴(kuò)大，疲乏，頭暈，耳鳴，打哈欠和視物模糊等，因肌張力減低而身體搖擺。此期經(jīng)時數(shù)秒，如此時患者立即坐下或躺下，則癥狀逐漸消退，否則很快意識喪失而進(jìn)入下一期。(2)暈厥期：意識喪失及全身肌張力消失而倒下。患者脈搏細(xì)微，血壓常降低，呼吸變淺，瞳孔散大及對光反射消失，腱反射消失，肢端冷，可有尿失禁，此期經(jīng)時數(shù)秒至幾分鐘，意識逐漸恢復(fù)而進(jìn)入下一期。如意識喪失時間長達(dá)數(shù)十秒，可發(fā)生小的面部及肢體肌陣攣性抽動。(3)恢復(fù)期：患者逐漸清醒，仍面色蒼白，出汗，全身軟弱?？捎袗盒模^度換氣，但無意識模糊及頭痛。休息數(shù)十分鐘可完全恢復(fù)。如剛清醒就很快立起，可再次暈倒。發(fā)病后不會留下神經(jīng)及軀體的后遺癥。有的發(fā)作可無前驅(qū)不適，一發(fā)病就意識喪失而跌倒，容易造成外傷。臨床類型(1)低血壓性暈厥(2)心源性暈厥(3)腦血管性暈厥(4)多因素暈厥及其他暈厥臨床類型:一、低血壓性暈厥低血壓性暈厥：低血壓可由調(diào)節(jié)血壓和心率的反射弧功能障礙所致，或由于自主神經(jīng)疾病或功能不全而引起，后者暈厥僅為疾病的1個癥狀。①反射性暈厥②直立性低血壓暈厥臨床類型:一、低血壓性暈厥①反射性暈厥是因體內(nèi)調(diào)節(jié)血壓與心律的自主神經(jīng)反射活動異常，導(dǎo)致血壓降低及心率減慢，引起短暫的全腦血流量驟減而發(fā)病。分類：A.血管減壓性暈厥B.排尿性暈厥C.咳嗽性暈厥D.吞咽性暈厥E.舌咽神經(jīng)痛或其他內(nèi)臟病引起的暈厥F.頸動脈竇性暈厥臨床類型:一、低血壓性暈厥A.血管減壓性暈厥(vasodepressorsyncope)：又名血管迷走性暈厥(vasovagalsyncope)或單純性暈厥，是臨床上最常見的類型。任何年齡的男女均可發(fā)病。青年人中有20%～25%患有此癥，以年輕體質(zhì)較弱的女性多見。發(fā)病均有明顯誘因，常見的是疼痛、恐懼、看見流血、接受注射或小手術(shù)、天氣悶熱、擁擠場所、饑餓、疲勞等。發(fā)病大多都在站立時，偶爾為坐位時發(fā)生，臥位絕不會發(fā)病。暈厥時收縮期血壓降低至7.98kPa(60mmHg)或以下；脈搏減慢至40～50次/min。臨床類型:一、低血壓性暈厥血管迷走性暈厥是一種神經(jīng)反射性暈厥，系由多種因素觸發(fā)不同類型的神經(jīng)反射，引起周圍血管擴(kuò)張、低血壓與心動過緩所致的自限性暈厥發(fā)作。其發(fā)生機(jī)制為突然的迷走神經(jīng)神經(jīng)活性增強(qiáng)引起心率顯著減慢、突然的交感神經(jīng)活性降低或消失引起血管顯著擴(kuò)張。典型的暈厥發(fā)作時表現(xiàn)為短暫的意識喪失，面色蒼白，肢體軟癱。血管迷走性暈厥發(fā)作時，可表現(xiàn)為血壓下降和/或緩慢型心律失常(竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、房室阻滯、交界性逸搏心律，甚至心臟停搏)。臨床類型:一、低血壓性暈厥

B.排尿性暈厥(micturitionsyncope)：患者幾乎全為男性，中年患者最多，于站立排尿中或剛排完尿時發(fā)生暈厥，常在夜間、早晨或午睡起床排尿時發(fā)病，多無前驅(qū)癥狀而突然暈厥，恢復(fù)期癥狀較輕。飲酒后、天冷、疲勞為可能誘因。除主要因調(diào)節(jié)血壓與心率的反射弧功能障礙外，還與排尿時屏氣使胸腔內(nèi)壓增高，久臥后起床使腦部供血不足，以及夜間迷走神經(jīng)張力較高、而血壓較低等因素有關(guān)，有人將之歸入多因素性暈厥。排糞性暈厥很少見，其機(jī)制與排尿性暈厥相似。臨床類型:一、低血壓性暈厥B.排尿性暈厥(micturitionsyncope)：患者幾乎全為男性，中年患者最多，于站立排尿中或剛排完尿時發(fā)生暈厥，常在夜間、早晨或午睡起床排尿時發(fā)病，多無前驅(qū)癥狀而突然暈厥，恢復(fù)期癥狀較輕。飲酒后、天冷、疲勞為可能誘因。除主要因調(diào)節(jié)血壓與心率的反射弧功能障礙外，還與排尿時屏氣使胸腔內(nèi)壓增高，久臥后起床使腦部供血不足，以及夜間迷走神經(jīng)張力較高、而血壓較低等因素有關(guān)，有人將之歸入多因素性暈厥。排糞性暈厥(defecationsyncope)很少見，其機(jī)制與排尿性暈厥相似。臨床類型:一、低血壓性暈厥C.咳嗽性暈厥(tussivesyncope)：于劇烈咳嗽后立即意識喪失，肌張力低下，經(jīng)時短暫。少數(shù)病人先感頭暈、眼花，面色由青紫轉(zhuǎn)為蒼白、出汗。患者多為中年以后的肥胖男性，常吸煙而有支氣管炎及肺氣腫者，兒童百日咳或哮喘也有發(fā)病。大多數(shù)在反復(fù)咳嗽之后，偶見于單次咳嗽、呼叫、打噴嚏、打哈欠或大笑后立即暈倒。咳嗽使胸腔內(nèi)壓增高，致使靜脈回流受阻及心血管反射性因素對發(fā)病起作用。臨床類型:一、低血壓性暈厥D.吞咽性暈厥(swallowingsyncope)：見于患咽、喉、食管、縱隔疾病及(或)有房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征、心動過緩、心肌梗死后患者，于吞咽冷、硬、酸、辣食物或產(chǎn)氣飲料后發(fā)生短暫暈厥，發(fā)作前后無明顯不適，也與體位無關(guān)。發(fā)病機(jī)制與上消化道受機(jī)械刺激，異常傳入性沖動觸發(fā)心血管反射性抑制，及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)對迷走興奮異常敏感有關(guān)。臨床類型:一、低血壓性暈厥

E.舌咽神經(jīng)痛或其他內(nèi)臟病引起的暈厥：此型暈厥少見。舌咽神經(jīng)痛、膽絞痛、腎絞病、支氣管或消化道內(nèi)鏡檢查時發(fā)生短暫暈厥。與劇烈疼痛及內(nèi)臟感受器的過度反射性反應(yīng)有關(guān)。F.頸動脈竇性暈厥(carotidsinussyncope)：又名頸動脈竇過敏(hypersensitivecarotidsinus)。是中年以上男性暈厥的常見原因。病人常有頸動脈粥樣硬化，或頸動脈體瘤、頸動脈竇的炎癥、或受鄰近腫瘤或腫大淋巴結(jié)的壓迫、縱隔腫瘤等病癥，遇過分轉(zhuǎn)頸、低頭、仰頭、或衣領(lǐng)高而又緊等誘因而發(fā)病。臨床類型:一、低血壓性暈厥暈厥時病人往往是直立位，意識喪失時間較短，前驅(qū)及發(fā)作后癥狀不明顯。暈厥時血壓下降不明顯而有竇性心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏者，稱為迷走型，較多見。暈厥時血壓明顯降低而心率改變不明顯者，稱為減壓型。血壓及心率均明顯減低者，稱混合型。血壓及心率變化不大，而系廣泛腦供血不足引起者稱為腦型。臨床類型:一、低血壓性暈厥反射性暈厥是因體內(nèi)調(diào)節(jié)血壓與心律的自主神經(jīng)反射活動異常，導(dǎo)致血壓降低及心率減慢，引起短暫的全腦血流量驟減而發(fā)病。在暈厥過程中，副交感活性明顯增加，乙酰膽堿釋放，后者對血管內(nèi)皮細(xì)胞合成一氧化碳（NO)為一強(qiáng)有力的興奮劑，而NO的增加就導(dǎo)致血管擴(kuò)張。尿中單磷酸環(huán)鳥甙(cGMP)可作為NO活性的生物標(biāo)記，在由平臥到頭高足低的被動直立位蹺板測驗中發(fā)現(xiàn)，正常人頭被動直立時cGMP減少67%，而暈厥病人則增加220%。臨床類型:一、低血壓性暈厥②直立性低血壓暈厥：是指病人由臥位或久蹲很快轉(zhuǎn)變?yōu)橹绷r血壓明顯下降而出現(xiàn)的暈厥。正常人由臥位或久蹲突然站立時，大量血液(300～800ml)快速轉(zhuǎn)移至下肢，致向心血量驟減，血壓下降，但可通過頸動脈竇及主動脈弓壓力感受器傳入信號，使血管運動中樞的抑制減少及交感-腎上腺能系統(tǒng)張力增高，同時有腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的參與，使小動脈收縮和心率加快，保持足夠的心排出量，腦的供血不受影響。A神經(jīng)源性直立性低血壓B非神經(jīng)源性直立性低血壓C生理性直立低血壓暈厥自主神經(jīng)系統(tǒng)通過交感傳出通路，按短程及中程應(yīng)答方式在這一代償性調(diào)節(jié)中起關(guān)鍵作用。因而，自主神經(jīng)系統(tǒng)障礙或病變造成的交感功能不全，就導(dǎo)致直立性(體位性)低血壓，這類直立性低血壓屬神經(jīng)源性。臨床類型:一、低血壓性暈厥A神經(jīng)源性直立性低血壓包括原發(fā)(特發(fā))和繼發(fā)兩大類。原發(fā)性自主神經(jīng)功能不全中主要為Shy-Drager（夏伊-德雷格）綜合征，此綜合征除直立性低血壓外，還會出現(xiàn)其他自主神經(jīng)癥狀和中樞神經(jīng)損害癥狀；純自主神經(jīng)功能不全少見，只有低血壓而無其他神經(jīng)受損征。繼發(fā)性自主神經(jīng)功能不全的病因繁多，中樞性包括第三腦室或后顱凹腫瘤，高位脊髓病變、延髓空洞癥、多發(fā)性硬化等；周圍性有多發(fā)性神經(jīng)病、糖尿病、淀粉樣變、交感神經(jīng)切除術(shù)、多巴胺β-羥化酶缺乏、家族性自主神經(jīng)功能不全(Riley-Day綜合征)、等；其他病因還有自身免疫和膠原性疾病、腎功衰竭、艾滋病，以及作用于交感-腎上腺能系統(tǒng)藥物，如可樂啶、甲基多巴、利舍平、胍乙啶、心得安和巴比妥等。臨床類型:一、低血壓性暈厥B非神經(jīng)源性直立性低血壓，最常由低血容量使心排出量減少而引起。絕對低血容量見于大量出血、脫水、體液丟失(嘔吐、空腸造瘺)、燒傷、透析、利尿、腎上腺皮質(zhì)功能不全，尿崩癥等情況；相對低血容量見于重度下肢靜脈曲張、緩激肽過高癥(hyperbradykinism)時的下肢靜脈和毛細(xì)血管高度擴(kuò)張、使用血管擴(kuò)張劑等情況。另外心臟損害如心肌疾病、心房黏液瘤、縮窄性心包炎、主動脈狹窄等疾病，也會出現(xiàn)直立性低血壓。當(dāng)自主神經(jīng)功能不全時，輕度脫水(腹瀉)或用血管擴(kuò)張藥都更容易引起低血壓及暈厥。臨床類型:一、低血壓性暈厥C生理性直立低血壓暈厥見于年輕人長時間站立后，尤其在天氣炎熱時；也見于長期臥床者突然起立時，原因可能是下肢肌肉及靜脈張力低、血液淤積于下肢，回心血量減少而致一時性全腦供血不足。直立性低血壓暈厥的特點是無明顯誘因，在由臥位或久蹲位很快站立時就暈倒，前驅(qū)期及恢復(fù)期癥狀不明顯，意識喪失時間短，血壓下降明顯而無心率變慢(繼發(fā)于低血容量者可有心動過速)。癥狀輕者起立時僅感頭暈，眼前發(fā)黑或有眩暈感但無意識喪失。這類病人在直立位時血壓都明顯降低，但不一定都暈厥。臨床分型：二、心源性暈厥(2)心源性暈厥：多種心臟疾患會發(fā)生暈厥。暈厥可因用力而誘發(fā)，多數(shù)與體位無關(guān)，意識喪失前常有心悸、胸內(nèi)搏動感或胸痛，發(fā)作急速，一般經(jīng)時短暫，前驅(qū)及恢復(fù)期癥狀不明顯。①心律失常②冠心病和心肌梗死③引起心輸出量減低的心臟病臨床分型：二、心源性暈厥①心律失常：完全性房室傳導(dǎo)阻滯，特別是出現(xiàn)阿-斯綜合征、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、室性或室上性陣發(fā)性心動過速、心房纖顫等癥；以及使用藥物如喹尼丁、洋地黃類、酒石酸銻鉀等；可出現(xiàn)心動過緩(少于35～40次/min)、心動過速(高于150次/min)、每搏心輸出量驟減或中斷，導(dǎo)致全腦缺血而出現(xiàn)暈厥。典型的臨床表現(xiàn)是阿-斯綜合征，多見于中年以上病人，當(dāng)心臟停搏5～10s時可出現(xiàn)暈厥、面色蒼白、脈搏及心音消失，如發(fā)作時間長，則呼吸困難、發(fā)紺，可見類似癲癇大發(fā)作的陣攣性肌肉抽搐，事后可有意識模糊、一過性陽性體征，容易誤診為癲癇大發(fā)作。長QT綜合征(longQTsyndrome)合并先天性耳聾，又名聾-心綜合征(surdo-cardiacsyndrome)，為常染色體隱性遺傳病，有心源性猝死家族史，出生后10年可發(fā)病，多為女性；運動、恐懼、巨大響聲可誘發(fā)心室纖顫而暈厥。后天性長QT綜合征可像癲癇一樣出現(xiàn)于成年人。其病因包括心臟缺血、二尖瓣脫垂、心肌炎、藥物及電解質(zhì)紊亂等臨床分型：二、心源性暈厥②冠心病和心肌梗死：冠心病可因急性心肌缺血引起室性心律失常而發(fā)生暈厥。心肌梗死特別是左心室前壁梗死，易發(fā)生暈厥。主要因左室前壁內(nèi)神經(jīng)叢與頸動脈竇有聯(lián)系，而有反射性因素的參與?；颊叨酁槔夏旮哐獕夯蚬谛牟』颊?，有的先有暈厥及心律失常，后出現(xiàn)心前區(qū)疼痛；另一些先有心絞痛，后才發(fā)生暈厥。心肌梗死并發(fā)的暈厥持續(xù)時間較長，醒后可有惡心、嘔吐、全身無力。臨床分型：二、心源性暈厥③引起心輸出量減低的心臟?。撼谛牟〖靶募」Ｋ劳?，先天性心臟病特別是法洛四聯(lián)癥；后天的主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓癥、心瓣膜病并心律失?；蛐墓δ懿蝗?、左心房黏液瘤或巨大血栓、縮窄性心包炎、心包積液填塞、上及下腔靜脈閉塞以及張力性氣胸等；均會引起心輸出量減少，全腦缺血而暈厥。臨床分型：三、腦血管性暈厥腦血管性暈厥：暈厥偶爾作為頸動脈或椎基動脈系統(tǒng)血流減低的后果被觀察到。最常見的病因是腦動脈的粥樣硬化，其次為頸部疾患如頸椎骨關(guān)節(jié)病壓迫椎動脈，多發(fā)性大動脈炎(無脈病)，鎖骨下動脈盜血綜合征、基底動脈型偏頭痛、蛛網(wǎng)膜下隙出血等。臨床分型：三、腦血管性暈厥①頸動脈或椎動脈的短暫性腦缺血發(fā)作，以血管供應(yīng)區(qū)局灶性癥狀為主，偶爾合并暈厥，所有癥狀在24h內(nèi)消退。②多發(fā)性大動脈炎患者中1/3～2/3發(fā)生暈厥，于活動時發(fā)病，各大血管均觸不到搏動是本病的特征。③鎖骨下動脈盜血綜合征中，意識喪失因上肢活動而誘發(fā)，患側(cè)橈動脈搏動減弱或消失、血壓較對側(cè)低2.66kPa(20mmHg)以上。④基底動脈型偏頭痛多見于青年女性，常有陽性家族史，先有眩暈，后出現(xiàn)頭痛，暈厥多發(fā)生在頭痛之前，意識喪失逐漸發(fā)生，并有數(shù)小時的意識模糊，腦血管痙攣被認(rèn)為是暈厥的原因。臨床分型：四、多因素暈厥及其他暈厥前面提到的一些暈厥的發(fā)病機(jī)制，有的涉及一種以上的因素，如排尿性及咳嗽性暈厥時，胸腔內(nèi)壓力增高影響靜脈回流的機(jī)械因素與反射性因素共同作用；左心室前壁心肌梗死與頸動脈竇反射有關(guān)等；分類時應(yīng)根據(jù)起主要作用的因素來進(jìn)行。其他暈厥①過度換氣引起暈厥②哭泣暈厥③仰臥位低血壓綜合征臨床分型：四、多因素暈厥及其他暈厥①過度換氣引起暈厥：多為癔癥性，受刺激后出現(xiàn)，呼吸增強(qiáng)和過度換氣使二氧化碳排出量增加而產(chǎn)生呼吸性堿中毒，使肺部毛細(xì)血管收縮導(dǎo)致腦缺血，堿中毒還引起血中游離鈣降低，這些改變造成病人頭暈、目眩、口干、面部及肢體發(fā)麻、手足搐搦、胸部發(fā)緊感、恐慌，可逐漸意識喪失、心跳加快，但血壓正常。安慰及暗示可收效，靜脈緩慢注射葡萄糖酸鈣10ml可緩解手足搐搦。臨床分型：四、多因素暈厥及其他暈厥②哭泣暈厥：又名呼吸閉止發(fā)作(breath-holdingspells)，俗稱“氣死病”，見于1～4歲幼兒。常因疼痛、被責(zé)罵或驚嚇而發(fā)病。患兒大哭一聲就屏住呼吸、面色青紫、意識喪失，經(jīng)幾秒或十幾秒后恢復(fù)呼吸而很快醒來。易誤診為癲癇。3～4歲后即不再發(fā)臨床分型：四、多因素暈厥及其他暈厥③仰臥位低血壓綜合征：見于妊娠后期孕婦及腹腔巨大腫瘤，患者取仰臥位時發(fā)病，表現(xiàn)血壓驟降，心率加快、眩暈以至?xí)炟?。這是因為增大的子宮或腫瘤壓迫下腔靜脈，使回心血量驟減所致。改變體位為坐位或右側(cè)臥位時癥狀可以緩解。暈厥的癥狀診斷診斷要點×3個重點問題－是否為暈厥？－有無心臟??？－病史中有無重要臨床癥狀足以確立診斷？病史詢問的重點－暈厥時的處境－暈厥前期－暈厥時（目擊）－暈厥末期－背景暈厥的癥狀診斷姿勢(坐或站)，動作(休息、變換姿勢、正在或運動后、正在或剛小便完、大便、咳嗽或吞咽)促發(fā)因素(擁擠或溫暖的地方，長時間站立，餐后)及事件(害怕、劇痛、頸部轉(zhuǎn)動)暈厥前期惡心、嘔吐、腹部不適畏寒、流汗先兆頸或肩部酸痛視力模糊暈厥的癥狀診斷暈厥時（目擊）倒下的方式(暴跌或跪下)膚色(蒼白、發(fā)紺、躁熱)失神期長短呼吸狀態(tài)抽搐及持續(xù)時間抽搐發(fā)生時與跌倒的關(guān)系咬舌暈厥末期惡心、嘔吐流汗、感覺冷神智混淆受傷胸痛心悸大小便失禁檢查方法實驗室檢查：暈厥病人的體格檢查以心血管系統(tǒng)為重點，注意臥位與直立位血壓的變化，兩側(cè)血壓的差異，各大動脈脈搏、心率、心律、心臟雜音等。大便隱血試驗有助于了解有無胃腸道出血，對直立性暈厥的原因鑒別有意義。血常規(guī)檢查對出血患者可能有幫助。低糖血癥、低鈉血癥、低鈣血癥或腎功能衰竭可見少數(shù)暈厥患者。自主神經(jīng)功能試驗有時有助于檢出直立性低血壓的神經(jīng)病因，如比較臥位與直立位時血清兒茶酚胺、多巴胺-β羥化酶水平，如無變化則提示特發(fā)性直立性低血壓或自主神經(jīng)性病變。檢查方法心電圖對診斷心律失常、心肌缺血重要價值；超聲心動圖能發(fā)現(xiàn)各種心臟結(jié)構(gòu)異常心導(dǎo)管和造影腦電圖CT和MRI檢查方法有助于定性診斷的特殊檢查1.頸動脈竇按摩試驗患者仰臥位，在心電圖及腦電圖監(jiān)測下，用拇指先分別按摩左及右側(cè)頸動脈竇各20s、無過敏反應(yīng)者再行雙側(cè)同時按摩20s，先用力輕，后逐漸加壓。正常人心率減少不超過5次/min，血壓下降不超過1.33kPa(10mmHg)。頸動脈竇過敏者在按摩10s后出現(xiàn)異常反應(yīng)，包括腦電圖出現(xiàn)慢波、心率明顯變慢、面色蒼白、暈厥、甚至抽搐。一旦有異常反應(yīng)則立即停止按摩。此項測驗有一定危險性，體質(zhì)衰弱，有心血管病或腦血管疾病者列為禁忌。對疑為頸動脈竇性暈厥者作此項測驗可確定診斷。檢查方法有助于定性診斷的特殊檢查2.臥-立位血壓測定令受檢者平臥，2min后側(cè)血壓，后令之直立位，即時側(cè)血壓，3min時重測1次。受檢者休息5min,再做上述臥-立測定1次。正常人直立位時收縮壓下降不超過2.66kPa(20mmHg)，舒張壓不變。直立時收縮壓下降超過2.66kPa(20mmHg)、舒張壓下降越過1.33kPa(10mmHg)，出現(xiàn)暈厥前驅(qū)癥狀或暈厥者，即可診斷為直立性低血壓。檢查方法有助于定性診斷的特殊檢查3.傾斜臺測驗又名被動蹺板試驗，對神經(jīng)調(diào)節(jié)性暈厥有特異性診斷價值，病人仰臥在能豎起的有腳踏板的電動平臺上，胸部及膝部用寬帶固定，使在蹺板豎起時下肢不用力支撐身體，以防止肌肉收縮的泵效應(yīng)，安放心電及血壓監(jiān)測儀。將蹺板立起至60?角的頭高足低位，持續(xù)40min。正常人僅約5%出現(xiàn)暈厥，有暈厥史者41%誘發(fā)暈厥，常在10min后出現(xiàn)血壓明顯降低、心率明顯減慢、面色蒼白、意識喪失。一旦暈厥出現(xiàn)，立即將蹺板放回水平位，意識、血壓及心率很快會回復(fù)至原先水平。對無器質(zhì)性心臟病，而原因不明的暈厥可用此測驗。暈厥的鑒別診斷暈厥首先需要與頭昏、眩暈、虛脫、癲癇、休克、昏迷等概念區(qū)別開來。1.頭昏(dizziness)是指頭腦昏糊，常伴眼花、身體搖動的感覺，并無意識障礙。2.眩暈(vertigo)是患者對位向(空間走向感覺)的主觀體會錯誤，患者自覺周圍物體旋轉(zhuǎn)或向一側(cè)移動，或者覺得自身旋轉(zhuǎn)、搖晃或上升下降?；颊叱３Ｃ枋鰹椤疤煨剞D(zhuǎn)”、“腳步不穩(wěn)”、“如坐舟車”、“向一側(cè)歪斜”等等。但意識是清楚的，多為前庭神經(jīng)病變的表現(xiàn)暈厥的鑒別診斷根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可分為周圍性眩暈和中樞性眩暈兩種類型。周圍性眩暈常為梅尼埃病、中耳感染、乳突及迷路感染、迷路炎、前庭神經(jīng)炎、急性前庭神經(jīng)損傷、耳咽管阻塞等所致；常常表現(xiàn)為陣發(fā)性眩暈，伴耳鳴、耳聾以及惡心、嘔吐、面色蒼白、心搏緩慢、出冷汗等。中樞性眩暈常為顱內(nèi)壓增高、腦供血不足、顱腦外傷、小腦、第四腦室及腦干占位性病變、聽神經(jīng)瘤、癲癇等所致；多為逐漸起病，眩暈呈持續(xù)性，伴有或不伴有自主神經(jīng)癥狀。暈厥的鑒別診斷3.癲癇(seizure)是由于腦部神經(jīng)細(xì)胞的興奮性增高引起異常放電所致。癲癇發(fā)作時，局部腦血流量及腦的氧代謝率不僅未減少，反而大大增加，因此，和暈厥的本質(zhì)是截然不同的。雖然患者因放電的部位、傳播方式和病變范圍不同，而有不同的臨床表現(xiàn)，但常常都伴有意識喪失，并且具有突然性、暫時性和反復(fù)性3大特點，應(yīng)與暈厥區(qū)別。對可疑患者，應(yīng)向病人及家屬或旁觀過病人發(fā)作過程的人了解發(fā)作的情況，并做細(xì)致的體格檢查，確定是否為癲癇。癲癇大發(fā)作常常伴有持續(xù)性全身性肌肉收縮而出現(xiàn)較為特征性表現(xiàn)，確定診斷不難。對于癲癇小發(fā)作，通常表現(xiàn)為持續(xù)5～10s左右的短暫意識喪失，多無明顯的肌肉收縮及抽搐。發(fā)作時表現(xiàn)為患者突然中止正在進(jìn)行的工作或動作，呈呆立狀，對外界全無反應(yīng)，或瞪目直視，手中握物墜落，發(fā)作過后患者可繼續(xù)原來的工作、動作或中斷的講話暈厥的鑒別診斷4.虛