食管癌手術(shù)治療進展

食管癌手術(shù)治療進展

管腫瘤是常見的胃腸道腫瘤之一，在世界范圍內(nèi)存在地域、種族和病理類型的差異。我國是食管癌高發(fā)國家,并且發(fā)病率有明顯的地域差別,針對食管癌的治療,當前的基本策略是手術(shù)和放療、化療相結(jié)合的綜合治療方案,手術(shù)治療仍為主要和首選的治療方案。自1941年吳英愷完成了我國第1例食管癌切除術(shù),外科手術(shù)治療食管癌在幾十年的發(fā)展中取得了明顯的進步,主要表現(xiàn)在治療的普及、技術(shù)的普遍提高、手術(shù)時間縮短、手術(shù)切除率上升、手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率下降等方面。根據(jù)邵令方的統(tǒng)計,國內(nèi)食管癌總手術(shù)切除率為94.0%,術(shù)后總的5年生存率為31.6%,并且手術(shù)死亡率逐漸下降。其主要原因為外科和麻醉技術(shù)的進步,圍手術(shù)期管理經(jīng)驗等,使外科治療的總體效果提高。1癌癥的手術(shù)和治療1.1胃管壁聯(lián)合行呼吸道活檢術(shù)總體而言,食管癌的手術(shù)方式主要有以下幾種:(1)胸、腹、頸三切口食管次全切除術(shù);(2)經(jīng)左胸食管癌切除、主動脈弓下或弓上食管胃吻合術(shù);(3)經(jīng)左胸食管次全切除、食管胃頸部吻合術(shù);(4)Ivor-Lewis手術(shù);(5)腹部和頸部兩切口食管拔脫、食管胃頸部吻合術(shù);(6)電視胸腔鏡輔助食管癌切除術(shù);(7)食管次全切除,空腸或結(jié)腸代食管手術(shù)等。邵令方主張凡是食管癌均應(yīng)進行食管次全切頸部吻合術(shù),并且報道了1990~1998年間行頸部合占所有手術(shù)患者的88.9%,其出發(fā)點是盡可的達到食管癌根治性切除,減少腫瘤復(fù)發(fā)。在國內(nèi),目前主要的手術(shù)入路仍是左胸后外側(cè)切口,并行胸內(nèi)胃食管吻合,該入路適用于絕大多數(shù)食管胸下段賁門及大部分胸中段病變者,便于手術(shù)視野顯露;同時一個切口能避免多次擺體位,整體創(chuàng)傷小,節(jié)省時間,利于減少麻醉相關(guān)并發(fā)癥等。上腹正中加右胸后外側(cè)切口食管中下段癌切除術(shù)(Ivor-Lewis)在臨床上日益受到重視和普及,與左胸單一切口比較,手術(shù)視野顯露更加清楚,避免了主動脈弓的阻擋,胃食管可輕松吻合在食管床的任何層面,胸腹腔兩野淋巴結(jié)的清掃更加規(guī)范和徹底;同時,由于良好的手術(shù)視野顯露,Ivor-Lewis也是胸腹腔鏡聯(lián)合行食管癌手術(shù)的常用術(shù)式。但也有作者指出,Ivor-Lewis手術(shù)仍然有其不足之處,其中最明顯的是術(shù)后胃排空障礙的發(fā)生率顯著增加,其可能的原因有:吻合口位置相對較高,胸胃下墜并扭轉(zhuǎn),食管裂孔過于狹窄等。Orringer等進行了1085例經(jīng)食管裂孔食管切除術(shù)(transhiatalesophagectomy,THE),其中包括800例食管癌患者(上段4.5%、中段22.0%、下段73.5%),作者認為THE能完成絕大部分患者的食管切除,且安全性高,與傳統(tǒng)經(jīng)胸入路比較,術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率更低。但由于THE無法完成有效的淋巴結(jié)清掃,目前這一點也爭議頗多。1.2每周手術(shù)期間的管理1.2.1常見的肺癌腫瘤ct檢查結(jié)果食管癌外科治療的選擇依賴于三個主要因素,即原發(fā)腫瘤切除的可能性預(yù)測、食管癌的TNM分期以及患者的全身情況。食管癌的治療仍強調(diào)早期診斷,邵令方報道早期食管癌的手術(shù)切除率可達100.0%,5年生存率為92.6%,不斷發(fā)展的臨床診斷方法對食管癌早期診斷的實現(xiàn)提供了幫助。針對腫瘤情況的評估,目前有愈來愈多的技術(shù)手段,使我們術(shù)前對腫瘤的基本情況做到盡可能的了解,有利于制定最合適的手術(shù)方案。食管X線鋇餐造影檢查可觀察食管的蠕動狀況、管壁的舒張度、食管黏膜改變和食管梗阻程度等;胸部增強CT檢查可顯示食管與鄰近縱隔器官的關(guān)系,食管癌病灶大小、腫瘤外侵范圍及程度,同時CT檢查結(jié)果還有助于確定手術(shù)方式、制定放療計劃等。正電子發(fā)射計算機斷層顯像(positronemissioncomputedtomography,PET)在食管癌術(shù)前腫瘤評估中也逐漸應(yīng)用,PET的主要優(yōu)勢在于評估腫瘤的N和M分級,同時對確定術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)也有較高價值,因此,基于PET的食管癌術(shù)前TNM分期對治療有很重要的指導(dǎo)意義。Salavati認為與傳統(tǒng)的CT和食管內(nèi)鏡超聲(EUS)比較,PET的優(yōu)勢體現(xiàn)在五個方面:診斷、術(shù)前分期、監(jiān)測新輔助治療的反應(yīng)、對腫瘤復(fù)發(fā)的評估和對手術(shù)預(yù)后的預(yù)測。Neoral等分析了135例進行了PET-CT檢查的食管癌患者疾病和治療情況,發(fā)現(xiàn)PET能剔除部分實際上已無手術(shù)指征的病例,因此有益于制定更為科學(xué)準確的治療方案。有學(xué)者對比了EUS和PET/CT在食管癌分期的作用,認為EUS在T分期中具有優(yōu)勢,PET/CT對M分期效果明顯,二者在食管癌的術(shù)前評估中具有意義。對患者術(shù)前綜合情況的評估,食管癌患者以中老年為多,對高齡食管癌患者,其本身合并基礎(chǔ)疾病較多,術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)幾率較高,如:高血壓、心律失常、肺不張、肺部感染等。長期以來,外科醫(yī)生都力求找到預(yù)測術(shù)后風(fēng)險的模型,這樣的模型基于患者術(shù)前指標和手術(shù)因素的全面評估,預(yù)測術(shù)后情況,以指導(dǎo)圍手術(shù)期管理。臨床上使用的食管癌術(shù)后風(fēng)險預(yù)測模型主要有Philadelphia,Rotterdam,Munich和美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA),國內(nèi)目前還缺乏相關(guān)的大樣本臨床研究。瑞士與澳大利亞人群間的對照研究顯示,僅有Philadelphia模型對兩組術(shù)后30d死亡率均有較好的預(yù)測效能,Munich模型預(yù)測效能最差,Rotterdam和ASA也不盡人意,因此,建立一個有效的食管癌術(shù)后風(fēng)險預(yù)測模型,其意義重大,任務(wù)艱巨。1.2.2并發(fā)癥及其預(yù)防食管癌手術(shù)的順利實施,除了外科醫(yī)生要有熟練的操作技巧和術(shù)中應(yīng)變能力外,另一方面也要依靠麻醉醫(yī)生的通力合作,可以說,麻醉學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展是外科手術(shù)的重要基礎(chǔ),而食管外科手術(shù)相關(guān)麻醉技術(shù)的進步,則為我們食管癌手術(shù)提供了一個良好的平臺。實際上,除了術(shù)中支持,患者的術(shù)前評估以及術(shù)后并發(fā)癥的防治都應(yīng)該有麻醉醫(yī)生的參與。單肺通氣技術(shù),臨床上目前采用的插管通氣技術(shù)主要有雙腔支氣管導(dǎo)管、支氣管阻塞導(dǎo)管、單腔支氣管導(dǎo)管三種方式,可根據(jù)不同的對象及需要靈活選用,以使術(shù)側(cè)胸腔肺塌陷,手術(shù)視野顯露滿意;另一方面,單肺通氣要提供有效的氧供,維持血流動力學(xué)指標的穩(wěn)定和術(shù)中其他生命體征的平穩(wěn)。Michelet通過降低單肺潮氣量,加用適當呼氣末正壓(PEEP)的保護性通氣模式,發(fā)現(xiàn)術(shù)后血漿炎性介質(zhì)水平[白細胞介素1(IL-1)、白細胞介素6(IL-6)、白細胞介素8(IL-8)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)]較傳統(tǒng)通氣方式低,這反映了該通氣方式能降低肺部損傷,有利于早期停機拔管和術(shù)后肺功能的康復(fù)。如何降低術(shù)中通氣相關(guān)肺損傷和術(shù)后炎性反應(yīng)水平,解決這兩點關(guān)鍵問題需要更多的研究。Pennefather指出,食管癌術(shù)后部分并發(fā)癥直接與術(shù)中麻醉有關(guān),如術(shù)中誤吸所致術(shù)后肺部并發(fā)癥等,需要注意采取措施;術(shù)后出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、心房顫動等因素都將影響預(yù)后。麻醉醫(yī)生需要根據(jù)患者情況制定合理的麻醉與術(shù)中監(jiān)護方案,術(shù)中注意吸痰,把握液體平衡和早期拔管等。術(shù)后營養(yǎng)支持極為重要,食管癌患者由于術(shù)前的進食障礙,或術(shù)前放療、化療副作用,常常伴有食欲降低及體重減輕,同時術(shù)后禁食也會影響患者的營養(yǎng)狀態(tài)。美國腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)學(xué)會(A.S.P.E.N)建議,在治療期間伴有進食或消化能力受影響的腫瘤患者,應(yīng)考慮營養(yǎng)支持治療(nutritionsupporttherapy,NST)。一方面,食管癌患者營養(yǎng)消耗極大;另一方面,又必須滿足術(shù)后恢復(fù)對營養(yǎng)的需求,因此需要積極的營養(yǎng)支持并逐步過渡到患者經(jīng)口進食。臨床上的營養(yǎng)方式主要為腸內(nèi)營養(yǎng)和靜脈營養(yǎng)兩類,若無特殊,腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)被視為首選,因為其符合正常消化途徑,使用安全,沒有靜脈營養(yǎng)相關(guān)的并發(fā)癥風(fēng)險和費用低廉等優(yōu)點,有研究顯示早期腸內(nèi)營養(yǎng)對胃腸黏膜還具有保護作用。目前臨床上已有商品化的腸內(nèi)營養(yǎng)劑,配置合理,使用方便,術(shù)中可安置經(jīng)鼻十二指腸營養(yǎng)管,便于術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的實施。隨著老齡化社會的到來和人均壽命的提高,食管癌患者中高齡患者比例有所增加,當前70歲以上患者可占33.0%,高齡已不再是絕對的手術(shù)禁忌證,但需要在圍手術(shù)期針對老年患者的特殊情況全面考慮和關(guān)注。Alibakhshi分析了480例食管癌手術(shù)患者,分為高齡組(≥70歲)165例和非高齡組(<70歲)315例,比較兩組住院并發(fā)癥發(fā)生率和病死率,兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為22.2%和23.6%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,首位的并發(fā)癥均為肺部并發(fā)癥,分別占9.8%和10.3%;兩組的住院病死率分別為2.8%和3.0%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。老年人常見合并高血壓和高血糖,需注意監(jiān)測血壓及血糖值,必要時予以藥物控制在可接受的水平。Tachibana分析了一組271例食管癌手術(shù)患者,其中包括18例合并有肝硬化的患者,認為肝硬化患者術(shù)后有較高的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率,但肝功能評估為ChildA級和B級的食管癌患者仍有積極的手術(shù)價值,他建議肝硬化患者術(shù)后第1d液體足量,此后注意限水限鈉,補充白蛋白或新鮮冰凍血漿維持體內(nèi)白蛋白至少在2.7g/dl及凝血指標達到術(shù)前水平,必要時使用利尿劑。食管癌術(shù)后常見并發(fā)癥有吻合口瘺、肺部并發(fā)癥、膿胸、乳糜胸、膈疝、喉返神經(jīng)麻痹等,根據(jù)河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院統(tǒng)計53年來該院20796例食管癌切除術(shù)后患者,各并發(fā)癥發(fā)生率分別為:吻合口瘺2.3%,膿胸1.5%,創(chuàng)傷性休克0.3%,膈疝0.1%,食管主動脈瘺0.1%,乳糜胸0.5%,大出血0.2%,肺部并發(fā)癥1.6%,心血管并發(fā)癥0.6%,其它2.1%。近年來,肺部并發(fā)癥的發(fā)生率逐漸增高,已成為食管癌切除術(shù)后最主要的并發(fā)癥,也是目前食管癌切除術(shù)后最主要的死亡原因,其占術(shù)后5d內(nèi)相關(guān)并發(fā)癥的80%,術(shù)前基礎(chǔ)肺功能不良或伴有肺部基礎(chǔ)疾病,術(shù)中對肺的牽拉擠壓,術(shù)后營養(yǎng)狀況差,患者由于傷口疼痛不愿咳痰等均為肺部并發(fā)癥的常見原因。主要的肺部并發(fā)癥包括痰液潴留、肺炎和ARDS等,術(shù)前仔細詢問病史、查體、肺功能指標測定有助于評估術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險。預(yù)防和治療措施主要包括術(shù)前盡早戒煙,呼吸訓(xùn)練,糾正營養(yǎng)不良,改善肺部情況,術(shù)中縮短麻醉時間,晶體液不宜過多,減少對肺組織的擠壓干擾,術(shù)后充分鎮(zhèn)痛,選擇針對性的抗生素,鼓勵咳嗽,協(xié)助排痰,必要時選擇呼吸機輔助呼吸支持。1.3新手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用1.3.1手術(shù)的安全性Zhu和趙雍凡等在傳統(tǒng)食管手工吻合的基礎(chǔ)上,發(fā)展了食管手工分層吻合技術(shù)(Layeredesophagogastricanastomosis)。通過一項總病例為239例的對照研究,分層吻合、環(huán)形吻合器吻合、傳統(tǒng)全層吻合三者的吻合口瘺發(fā)生率分別為0.0%、3.5%和5.8%(P<0.01),術(shù)后6個月隨訪發(fā)現(xiàn)上述三種方式吻合口狹窄的發(fā)生率分別為0.6%、9.9%和7.8%(P<0.01),較之吻合器與手工全層吻合,分層吻合可有效降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。趙雍凡采用手工分層吻合創(chuàng)造了連續(xù)1024例患者無1例吻合口瘺發(fā)生的好的臨床效果。上世紀90年代,胃食管側(cè)側(cè)吻合技術(shù)(Side-tosideesophagogastricanastomosis)問世,最初的結(jié)果證明,側(cè)側(cè)吻合技術(shù)可以增加吻合口橫截面的面積,這在解剖技術(shù)層面降低了術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生的幾率。Raz等的研究表明,側(cè)側(cè)吻合技術(shù)能有效降低吻合口瘺和吻合口狹窄的發(fā)生率,患者在術(shù)后7d可經(jīng)口進食,術(shù)后平均住院時間為9d,因此該吻合方式是一項安全、有效、低并發(fā)癥的選擇。目前,國內(nèi)食管癌手術(shù)已有部分患者采用了側(cè)側(cè)吻合技術(shù)。陳龍奇完成了一項155例食管癌根治術(shù)患者的前瞻性隨機對照試驗,按吻合方式分為全周外翻加側(cè)壁延長吻合組、手工縫合組和環(huán)形吻合器吻合組,結(jié)果顯示以上3組術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率分別為0.0%、9.6%和19.1%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義?？梢娮鳛橐环N新的吻合方法,全周外翻加側(cè)壁延長吻合在預(yù)防吻合口狹窄方面具有優(yōu)勢。全周外翻加側(cè)壁延長吻合口截面示意圖見圖1。1.3.2病料處理和胃電泳食管切除后,胃是首選及常用的食管重建器官。傳統(tǒng)的手術(shù)方式是以全胃代食管作為主要術(shù)式,術(shù)后部分患者容易發(fā)生胃食管反流的癥狀,甚至引起吸入性肺炎、哮喘等相關(guān)并發(fā)癥,嚴重影響患者生活質(zhì)量。在1992年,Liebermann-Meffert等通過研究尸體胃部血管鑄型標本,得出結(jié)論:胃網(wǎng)膜右動脈是胃大彎側(cè)主要的供應(yīng)動脈,盡管胃網(wǎng)膜左動脈分布達到了胃中部區(qū)域,它與網(wǎng)膜右動脈的交通卻很少,同時,胃右動脈的血供極少。以上胃部血管解剖基礎(chǔ)為我們建立管狀胃提供了理論支持,管狀胃的血運僅保留一支胃網(wǎng)膜右動脈,血供便能完全滿足管狀胃的需要。Buunen通過制作20例保留胃大彎寬度約4cm的管狀胃,在脾門處結(jié)扎胃網(wǎng)膜左血管,發(fā)現(xiàn)管狀胃的長度較全胃可延長至少5cm,這提示我們,管狀胃擁有更寬裕的吻合余地,有利于減少吻合口張力。近年來,國內(nèi)外管狀胃的應(yīng)用逐漸興起,管狀胃的優(yōu)點為:(1)管狀胃長度較全胃增加,可提至頸部滿足頸部吻合的需要;(2)胃體變長,減少頸部吻合口的張力,減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生;(3)切除胃小彎部分,賁門旁、胃左動脈旁、胃小彎淋巴結(jié)清掃快速、徹底;(4)胃體變窄,胸胃對心肺的壓迫減少,對心肺功能的影響小;(5)胃黏膜泌酸面積減小,胃內(nèi)容物反流量減少,減少誤吸風(fēng)險。Terashima等通過測定食管切除術(shù)后管狀胃內(nèi)壓力變化,并同步描記胃動電流圖,發(fā)現(xiàn)管狀胃保留了大部分術(shù)前胃的運動特征,在功能上能良好替代食管和全胃。Panebianco分析了10例食管切除術(shù)后管狀胃代食管的患者,通過口服增強劑,行磁共振掃描,其中3例顯示管狀胃排空良好,6例出現(xiàn)了輕到中度的異常,包括增強劑滯留時間延長及反流,1例出現(xiàn)了比較明顯的管狀胃擴張、嚴重的反流以及增強劑滯留。關(guān)于管狀胃術(shù)后長期效果還需要進一步開展大規(guī)模的臨床試驗。2癌癥外科治療2.1微創(chuàng)固定術(shù)食管癌微創(chuàng)手術(shù),最早見于1993年Collard的報道,目前國內(nèi)許多醫(yī)院亦相繼開展。目前腔鏡下食管癌手術(shù)方式有:胸腔鏡食管切除、開腹游離胃,食管胃頸部吻合術(shù);胸腔鏡食管切除、開腹游離胃,食管胃胸內(nèi)吻合術(shù);開胸食管切除、腹腔鏡游離胃,食管胃胸內(nèi)吻合術(shù);胸腔鏡食管切除、腹腔鏡游離胃,食管胃頸部吻合術(shù);開腹游離胃,腹腔鏡輔助經(jīng)裂孔食管癌切除術(shù);腹腔鏡游離胃,經(jīng)裂孔食管癌切除術(shù);胸腔鏡輔助經(jīng)膈肌食管癌切除術(shù);經(jīng)縱隔胸腔鏡下食管癌切除術(shù)和手輔助胸腔鏡下食管癌切除術(shù)。其中,以胸腔鏡食管切除、開腹游離胃,食管胃頸部吻合較為常用。作為一項新興的技術(shù),其在不斷發(fā)展的同時,也必將與傳統(tǒng)開胸方式之間產(chǎn)生對比,Verhage進行了一項比較微創(chuàng)食管切除與傳統(tǒng)開胸的系統(tǒng)評價,收集了10組病例對照研究,綜合比較各指標,比較結(jié)果見表1。微創(chuàng)外科將是外科發(fā)展的一個方向和趨勢,隨著設(shè)備的更新與技術(shù)的進步,在食管癌手術(shù)中的應(yīng)用將更加廣泛;同時,微創(chuàng)外科技術(shù)對設(shè)備硬件的依賴性高,外科醫(yī)生也需要專門訓(xùn)練和積累經(jīng)驗才能掌握該技術(shù)。近年來,出現(xiàn)了機器人輔助微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用(Robot-assistedthoracoscopicesophagectomy,RTE),借助于達芬奇系統(tǒng)(DaVincisystem)實現(xiàn)食管癌切除,其前景值得關(guān)注。2.2淋巴結(jié)的有效利用2009年第7版食管癌TNM分期已經(jīng)出版,新分期中對淋巴結(jié)N分級做了進一步的細化,第6版TNM分期N分級中,針對N分級,僅以有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移簡單的分為N0和N1,而第7版分期標準中,對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的N分級將改為按淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移數(shù)目分為N0-3,這是通過大量的病例隨訪和統(tǒng)計分析后得出的調(diào)整,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目能影響術(shù)后的長期生存率。淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移數(shù)目是影響食管癌手術(shù)治療遠期生存的重要影響因素,但為了獲得準確的N分期,對淋巴結(jié)的清掃必須達到足夠的數(shù)目和范圍,第6版要求的6枚淋巴結(jié)遠遠達不到要求,新的分期中,美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)建議盡可能廣泛清掃區(qū)域淋巴結(jié),總數(shù)不少于12枚,并應(yīng)記錄清掃的區(qū)域淋巴結(jié)總數(shù)。通過大量病例觀察研究發(fā)現(xiàn),如果淋巴結(jié)清掃數(shù)目少于6枚,可能遺漏轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié),致使TNM分期降期,將會誤導(dǎo)治療及對預(yù)后的判斷。近來,也有學(xué)者提出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不同區(qū)域?qū)︻A(yù)后的影響,相信這也會是下一版TNM分期將要關(guān)注的方面。對于外科醫(yī)生而言,對淋巴結(jié)清掃的概念需要有足夠的意識,實現(xiàn)手術(shù)中淋巴結(jié)清掃的規(guī)范化?？梢哉f,新輔助治療的觀點目前還處于有爭議的階段,不同的臨床試驗可以得出截然相反的結(jié)果,新輔助治療的優(yōu)劣究竟如何,需要更多有說服力的臨床證據(jù)。我們認為,新輔助放化療具體的治療納入標準,個體化的治療方案,詳細的治療前后評估,以及遴選出有價值的預(yù)測指標,需要有更多的研究來解決,以實現(xiàn)整體治療效果的最優(yōu)化。2.4患者術(shù)后生活質(zhì)量對于食管癌患者的治療,我們的注意力可能更集中在手術(shù)及術(shù)后生存率上,即便是術(shù)后的長期隨訪,我們關(guān)心的也多是患者的生存和死亡,實際上患者術(shù)后到門診就醫(yī),多數(shù)是由于其某些不適,這些關(guān)于患者術(shù)后生活質(zhì)量的情況,需要我們認真的對待與探討,尤其是在當今“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式的大前提下,術(shù)后患者生活質(zhì)量(Qualityoflife)應(yīng)是評價治療效果的標準之一。遺憾的是,國內(nèi)目前在這方面的關(guān)注還遠遠不夠。術(shù)后長期生活質(zhì)量的情況主要有以下幾點。2.4.1術(shù)后疼痛原因臨床上稱之為開胸術(shù)后疼痛綜合征(post-thoracotomypainsyndrome,PTPS),其占開胸手術(shù)患者的25%~60%,絕大部分患者均指向胸壁切口部位的疼痛和不適感,術(shù)中肋間神經(jīng)損傷被認為是最主要的病理因素,胸腔鏡由于胸壁切口小,其術(shù)后疼痛反應(yīng)較開胸輕微。長期的慢性疼痛常常影響患者的飲食起居和情緒,加重精神負擔(dān),不利于遠期康復(fù)。對于術(shù)后的慢性疼痛,我們需要注意術(shù)中應(yīng)避免過度的肋間神經(jīng)損傷,輕柔牽拉,防止肋骨骨折,術(shù)后向患者詳細交代,部分患者的疼痛經(jīng)一段時間后可有緩解;同時,積極地采取止痛治療,必要時到疼痛?？铺幚?。2.4.2術(shù)后生活質(zhì)量食管癌患者術(shù)后,常以胃作為代食管器官,由于喪失了正常的胃食管抗反流機制,食管殘端容易暴露于胃酸或膽汁反流的環(huán)境中,引起食管黏膜損傷,發(fā)生率大約有50%,長期的刺激會引起反流性食管炎,胃食管功能、吻合位置、重建器官路徑、術(shù)后體位等都會對反流性食管炎產(chǎn)生影響。在術(shù)后短期內(nèi),我們的注意力常集中在患者的手術(shù)結(jié)果和并發(fā)癥上,對反流情況關(guān)注不足,一般其主要癥狀表現(xiàn)有燒心、咳嗽、喘息發(fā)作,尤其是當患者處于仰臥位時;此外,反復(fù)的誤吸導(dǎo)致肺炎發(fā)作,更是明顯的提示。目前常用的治療方法有:(1)改變生活方式、體位和睡眠姿勢;臥位時抬高床頭或墊高頭肩,餐后保持直立體位或散步,避免體位反流,促進排空。(2)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣,提倡少食多餐,細嚼慢咽,睡前勿進食,避免高脂性、刺激性飲食和酸性飲料,戒煙、戒酒。(3)藥物治療,包括使用H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑等抑酸劑,胃腸動力促進劑,胃黏膜保護劑等。目前,關(guān)于評價食管癌術(shù)后生活質(zhì)量的量表主要有歐洲癌癥治療研究組織(TheEuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer,EORTC)制定的生活質(zhì)量問卷QLQ-C30(Qualityof-LifeQuestionnaire,QLQ-C30),以及QLQ-OES24食管癌專用量表。但問卷指標的設(shè)計均帶有明顯的西方人群特點,制定符合我國具體情況的食管癌生活質(zhì)量量表將是一件很有意義的工作。2.5人工管教的研究背景食管癌手術(shù)切除后,目前常用的代食管器官為胃、小腸或結(jié)腸,絕大部分患者采用的是胃代食管行胃食管吻合,以上方式的不足也是眾所周知。因此,尋求一種理想的“人工食管”(Artificialesophagus)一直是食管外科學(xué)者的夢想和目標。理想的人工食管應(yīng)具備以下關(guān)鍵條件:(1)符合人體解剖學(xué)和生理學(xué)需要,包括有一定伸縮性和彈性、耐腐蝕性;(2)符合人體生物力學(xué)需要,包括具有一定的韌度、機械強度等;(3)具有良好的生物相容性;(4)可控的生物降解性。一項動物實驗中,以鎳鈦諾(Ntinol)為原料的人工食管植入了豬體內(nèi),長期觀察發(fā)現(xiàn),豬能順利存活,該人工食管逐漸轉(zhuǎn)化成一個內(nèi)面覆以復(fù)層鱗狀上皮瘢痕的管腔,但此種人工食管缺乏蠕動和收縮功能。目前而言,由于人工材料的選擇、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生等問題未能得到有效解決,尚無可用于臨床的人工食管,各項研究還處于實驗室階段。但關(guān)注現(xiàn)在的研究進展,我們已能窺見人工食管的端倪,一旦人工食管用于臨床,對食管外科將是革命性的影響。1.2.3生命體征不穩(wěn)定引流食管癌術(shù)后患者應(yīng)入ICU,嚴密監(jiān)測神志、呼吸、血壓、脈搏、心電和血氧飽和度的變化,維持水和電解質(zhì)平衡,保持胸腔閉式引流通暢,并觀察引流液性質(zhì)和引流量,針對具體