出血性腦血管病

是一類高死亡率、高致殘率的疾病，嚴(yán)重威脅人類的健康，給社會(huì)和家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)分類：出血性與缺血性兩大類治療：內(nèi)科治療和外科治療近年來，隨著基礎(chǔ)研究的深入、高科技神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的應(yīng)用、顯微神經(jīng)外科技術(shù)和血管內(nèi)介入治療技術(shù)的不斷提高，腦血管病的外科治療范圍不斷拓寬并取得了很大的進(jìn)展概述一、出血性腦血管病

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

腦血管畸形腦溢血1.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（intracranialaneurysm)一般概況顱內(nèi)動(dòng)脈壁的局限性異常擴(kuò)張---囊狀，梭形和壁間發(fā)病率：尸檢0.2-7.9%；破裂動(dòng)脈瘤6-8/10萬/年。腦血管意外第三位，有逐年上升的趨勢(shì)。年齡：40-60歲多以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血起病隨著診斷治療水平的提高，死亡率以大大下降

病因先天性后天性感染性外傷性動(dòng)脈硬化性剝離性病理和分類病理分類：小型0.5cm

一般0.6-1.5cm

大型1.6-2.5cm

巨大>2.5cm

多發(fā)20%好發(fā)部位前循環(huán)：85%～95%

前交通動(dòng)脈-30%

后交通動(dòng)脈-25%

大腦中動(dòng)脈-20%；后循環(huán)：5%～

15%

基底動(dòng)脈-10%；椎動(dòng)脈-5%，臨床表現(xiàn)出血癥狀：頭痛，嘔吐，意識(shí)障礙局灶癥狀全身表現(xiàn)：癲癇等術(shù)前評(píng)估臨床分級(jí)CT/MRICTA/MRA/DSA癥狀分級(jí)（Hunt-Hess分級(jí)）I級(jí)：無癥狀，或有輕度頭痛和頸項(xiàng)強(qiáng)直II級(jí)：中重度頭痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直，除有腦神經(jīng)癱瘓外無其他神經(jīng)癥狀I(lǐng)II級(jí)：嗜睡，或有局灶性神經(jīng)功能障礙IV級(jí)：昏迷，中度或重度癱瘓，可有早期去腦強(qiáng)直和自主神經(jīng)功能紊亂V級(jí)：深昏迷，去腦強(qiáng)直，垂危狀態(tài)治療非手術(shù)治療手術(shù)治療介入治療（１）.非手術(shù)治療臥床４周以上避免情緒激動(dòng)或用力止血?jiǎng)┟撍碉B壓解痙治療腦室外引流術(shù)控制血壓對(duì)癥治療：營(yíng)養(yǎng)，水電平衡，防止并發(fā)癥（２）.手術(shù)治療歷史：1885年,Horsley頸動(dòng)脈結(jié)扎

1927年腦血管造影術(shù)

1931年肌肉包裹

1937年動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)(Dandy)和孤立術(shù)

1942年結(jié)扎瘤頸手術(shù)目的：防止再破裂出血，保持載瘤動(dòng)脈通暢和控制血管痙攣等手術(shù)方法：直接－夾閉或結(jié)扎，包裹間接－頸動(dòng)脈結(jié)扎，載瘤動(dòng)脈阻斷，孤立術(shù)（預(yù)試驗(yàn)及方法）

手術(shù)適應(yīng)證病人年齡＜75歲；Hunt-Hess分級(jí)I－III級(jí)病人。Hunt-Hess分級(jí)IV、V級(jí)病人，手術(shù)耐受性差，手術(shù)效果也差。病情恢復(fù)到III級(jí)以上可行手術(shù)治療動(dòng)脈瘤破裂后的急性期，有腦內(nèi)血腫或較大量蛛網(wǎng)膜下腔積血者；感染性動(dòng)脈瘤。手術(shù)時(shí)機(jī)I、III級(jí)病人盡早造影，手術(shù)；>III級(jí)、巨大動(dòng)脈瘤等，手術(shù)操作困難，應(yīng)在血管痙攣和腦水腫反應(yīng)消退后（14~21日）再行手術(shù)。手術(shù)方法：開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)入路的選擇利用顯微技術(shù)，特殊器械和設(shè)備內(nèi)鏡輔助充分閉合動(dòng)脈瘤頸，并保證載瘤動(dòng)脈的通暢，減少對(duì)鄰近神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的損傷。動(dòng)脈瘤瘤頸夾閉術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：夾閉瘤頸后可以最大限度地使血管壁內(nèi)膜重建，管壁內(nèi)彈力層靠攏，而內(nèi)彈力層是血管壁承受血液動(dòng)力沖擊的主要結(jié)構(gòu)解剖學(xué)“治愈”，手術(shù)效果的確定性和直觀性，療效可靠，復(fù)發(fā)率低可以清除蛛網(wǎng)膜下腔積血和腦內(nèi)血腫，有助于降低顱內(nèi)壓和減輕腦血管痙攣；左后交通動(dòng)脈瘤夾閉前左后交通動(dòng)脈瘤夾閉后動(dòng)脈瘤瘤頸夾閉術(shù)的缺點(diǎn)：對(duì)手術(shù)醫(yī)師技術(shù)要求較高侵襲性大，手術(shù)并發(fā)癥較多：腦組織和顱神經(jīng)的牽拉造成手術(shù)誤傷；病情危重、高齡病人和有全身性疾病者難以耐受手術(shù)入路的限制，后循環(huán)動(dòng)脈瘤的手術(shù)危險(xiǎn)性大（３）.血管內(nèi)介入治療

歷史

1974年可脫乳膠球囊

1988年機(jī)械解脫彈簧圈

1991年電解脫彈簧圈（Guglielmidetachablecoil，

GDC)

近年來：水解彈簧圈(TrufillDCSOrbit；Hydrocoil）

Matrix彈簧圈支架輔助彈簧圈Ｏnyx膠栓塞血管內(nèi)介入治療栓塞過程椎動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤血管內(nèi)支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)栓塞術(shù)的優(yōu)點(diǎn)避免開顱手術(shù)、創(chuàng)傷小、沒有對(duì)腦組織和顱神經(jīng)的牽拉和損傷、并發(fā)癥相對(duì)較少；沒有手術(shù)入路的限制；住院時(shí)間短，恢復(fù)時(shí)間快。栓塞術(shù)的缺點(diǎn)動(dòng)脈瘤瘤頸血管內(nèi)膜重建不理想；不完全栓塞率較開顱手術(shù)高，動(dòng)脈瘤再次破裂、需要進(jìn)一步治療的可能性大；腦血栓形成、腦血管痙攣的發(fā)生率高。當(dāng)今中國(guó)，血管內(nèi)栓塞治療費(fèi)用較高，部分病人經(jīng)濟(jì)條件不能承受（國(guó)外開顱手術(shù)費(fèi)用高于介入治療費(fèi)用）。2.顱內(nèi)血管畸形(Vascularmalformation)分類動(dòng)靜脈畸形(arteriovenousmalformation,AVM)海綿狀血管瘤(cavernousangioma)毛細(xì)血管擴(kuò)張(telangiectasia)靜脈畸形(venousmalformation)（1）動(dòng)靜脈畸形

(Arteriovenousmalformation,AVM)定義腦動(dòng)靜脈畸形是腦動(dòng)脈和靜脈間的直接交通，即動(dòng)脈血液不經(jīng)過毛細(xì)血管網(wǎng)而直接流入靜脈系統(tǒng)。由于這一特殊病理現(xiàn)象，引起腦內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)的一系列改變。臨床表現(xiàn)腦出血腦ＡＶＭ病人中６８%出血癥狀；癲癇以癲癇為首發(fā)癥狀者占１７～４７％，主要由于腦ＡＶＭ動(dòng)靜脈短路盜血，周圍腦細(xì)胞供血不足所致，發(fā)生率與ＡＶＭ的大小，位置和類型有關(guān)；頭痛以頭痛為首發(fā)癥狀者占１５～２４％，頭痛不是ＡＶＭ的特征性癥狀。術(shù)前評(píng)價(jià)CTMRIDSAEEGSpetzler分級(jí)：直徑（1-3）功能區(qū)（0-1）引流靜脈（0-1）影像學(xué)診斷（頭顱MRI）治療手術(shù)切除介入治療立體定向放療聯(lián)合治療

手術(shù)切除病灶，改善供血，控制癲癇血管內(nèi)介入治療單純型的AVM才可望用血管內(nèi)栓塞術(shù)達(dá)到永久性治愈，任何殘留將會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)血管內(nèi)栓塞術(shù)的進(jìn)步將使栓塞不全率和病變復(fù)發(fā)率減少。主要指應(yīng)用r刀、x刀治療顱內(nèi)疾患的技術(shù)。適用于小型AVM（直徑<3cm）、顯微外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、手術(shù)切除或栓塞術(shù)后殘留的小部分畸形團(tuán)、病變位于重要功能區(qū)、患者年老體弱并有嚴(yán)重的其他臟器疾病?；螆F(tuán)至少需2～3年后才能完全閉塞，還有約20%的病例最終也不能完全閉塞，所有AVM中，病變大小適合立體定向放射治療的不足25%。立體定向放射治療聯(lián)合治療對(duì)大多數(shù)腦AVM來說，三種的聯(lián)合治療常常是最佳的治療方案。開顱手術(shù)治療、血管內(nèi)介入治療、立體定向放射治療各有優(yōu)缺點(diǎn)，任何一種治療方法也不能取代另外兩種。聯(lián)合治療病例雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈都參與AVM供血（2）海綿狀血管瘤

(Cavernousangioma)20-40歲多發(fā)臨床：癲癇，反復(fù)出血或神經(jīng)功能缺損治療方法

治療：手術(shù)（顯微，導(dǎo)航）

立體定向放療

觀察二、缺血性腦血管病腦底異常血管網(wǎng)癥頸動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈狹窄急性腦血栓形成煙霧病或腦底異常血管網(wǎng)癥(Moyamoyadisease)定義：頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)起始段閉塞，腦底出現(xiàn)異常血管網(wǎng)病因：大部分不清楚，和腦動(dòng)脈先天的發(fā)育不良，免疫缺陷有關(guān)。有報(bào)道和家族性、HLA抗原、DNA抗體有關(guān)Moyamoya:“Puffofsmoke”-termcoinedbySuzukiandTakakuin1969andnowacceptedworldwide1969年,日本人

Suzuki和Takaku

形象地命名為“煙霧病”并為全世界廣泛接受臨床表現(xiàn)：兩個(gè)年齡段為主：兒童<10歲，成人20-30歲缺血：80%為兒童和青少年，表現(xiàn)為癲癇,短暫性腦缺血發(fā)作和偏癱等出血：60%為成人，常與合并的粟粒性囊狀動(dòng)脈瘤破裂有關(guān)。表現(xiàn)為腦室(INTRAVENTRICULAR)，腦內(nèi)（INTRACEREBRAL），蛛網(wǎng)膜下