肝硬化醫(yī)學(xué)課件

肝硬化

（Hepaticcirrhosis）此ppt下載后可自行編輯講授目的和要求1.掌握本病的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷和治療原則2.熟悉本病的輔助檢查、鑒別診斷3.了解本病的發(fā)病機(jī)制、病理及預(yù)后講授主要內(nèi)容定義

病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療

定義各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段病理上以肝臟彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥正常肝臟肝硬化病因和發(fā)病機(jī)制

病毒性肝炎HBV最常見HCV酒精中毒：80g/d,10年膽汁淤積循環(huán)障礙：布加綜合征工業(yè)毒物、藥物免疫紊亂

自身免疫性肝炎

遺傳代謝疾?。焊味?fàn)詈俗冃?，Alpha-1抗胰蛋白酶缺乏血色病營(yíng)養(yǎng)障礙血吸蟲病等寄生蟲感染原因不明網(wǎng)狀支架塌陷：廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷再生結(jié)節(jié)形成：殘存肝細(xì)胞不沿原支架排列再生，形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)假小葉形成：大量纖維結(jié)締組織增生，形成纖維束，自匯管區(qū)-匯管區(qū)或自匯管區(qū)-中央靜脈延伸擴(kuò)展，包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割肝內(nèi)血循環(huán)紊亂：血管床縮小、閉塞或扭曲，血管受再生結(jié)節(jié)擠壓；肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈和肝動(dòng)脈小支相互形成支通吻合支等，形成門脈高壓肝硬化的演變發(fā)展過程各種原因肝細(xì)胞彌漫變性壞死,肝小葉纖維支架塌陷纖維組織增生、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生損傷與修復(fù)反復(fù)交替肝小葉結(jié)構(gòu)改建、肝血液循環(huán)途徑改建,肝變形、變硬門靜脈高壓癥、肝功能不全

病理

形態(tài)：早大晚小，質(zhì)硬色黃分類：小結(jié)節(jié)性肝硬化直徑多小于3mm，最常見大結(jié)節(jié)性肝硬化.

直徑大于3mm,最大達(dá)5cm大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化大小結(jié)節(jié)混合臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)多樣，起病常隱匿，病情進(jìn)展緩慢，可潛伏3～5年或10年以上，少數(shù)因短期大片肝壞死，3～6個(gè)月可發(fā)展成肝硬化臨床上分為肝功能代償期和失代償期

代償期

癥狀較輕、缺乏特異性疲乏無(wú)力、食欲減退，腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉。間斷性，因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，休息或治療后可緩解肝輕度腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬或偏硬，無(wú)或有輕度壓痛。脾輕-中度腫大肝功能檢查正?；蜉p度異常失代償期肝功能減退癥狀門脈高壓表現(xiàn)失代償期肝功能減退表現(xiàn)：癥狀：1）消化系統(tǒng)癥狀：厭食，上腹部飽脹不適、惡心、納差、腹脹、腹瀉、黃疸等2）營(yíng)養(yǎng)不良：營(yíng)養(yǎng)差、消瘦乏力、皮膚干枯、肝病面容，可有不規(guī)則低熱等3）黃疸：皮膚鞏膜黃染，尿色深4）出血傾向和貧血：鼻衄、牙齦出血、皮膚紫癜、消化道出血。出血原因：

a.肝合成凝血因子減少

b.脾功能亢進(jìn)

c.毛細(xì)血管脆性增加5）內(nèi)分泌紊亂主要有雌激素↑、雄激素↓－男性患者睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等女性有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等；蜘蛛痣、毛細(xì)血管擴(kuò)張、肝掌腎上腺皮質(zhì)功能減退；促黑素細(xì)胞激素增加，造成色素沉著抗利尿激素增多，甲狀腺激素下降6)不規(guī)則低熱。7）低白蛋白血癥圖示肝掌和蜘蛛痣圖示男性乳房發(fā)育和腹壁靜脈曲張門脈高壓癥表現(xiàn)-肝硬化主要死因之一臨床表現(xiàn)腹水門腔側(cè)支循環(huán)建立和開放：食管靜脈曲張:胃冠狀V-食管V、奇V

腹壁靜脈曲張：臍V-臍旁V、腹壁V

痔靜脈擴(kuò)張：直腸上V-直腸中、下V

脾腫大：脾功能亢進(jìn)腹水腹水形成的機(jī)制：是肝功能減退和門靜脈高壓共同作用的結(jié)果門脈高壓:內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少漏入腹腔有效循環(huán)血容量不足：腎血流減少，腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活致排鈉排尿量減少低蛋白血癥；白蛋白低于30g/L時(shí)，血漿膠體滲透壓下降，毛細(xì)血管內(nèi)液體漏入腹腔抗利尿激素，醛固酮增多致水重吸收增多淋巴液生成增多;超過淋巴循環(huán)引流能力門腔側(cè)枝循環(huán)開放1）食管胃底靜脈曲張；其破裂出血是門靜脈高壓癥最常見的并發(fā)癥，死亡率高2）腹壁靜脈曲張：3）痔靜脈擴(kuò)張4)腹膜后吻合支曲張，5）脾腎分流圖示側(cè)枝循環(huán)建立和開放胃靜脈曲張

食管胃底靜脈曲張

門脈高壓胃病

脾大是門靜脈高壓癥較早出現(xiàn)的體征脾功能亢進(jìn)外周血白細(xì)胞、血小板減少，貧血易并發(fā)感染及出血脾功能亢進(jìn)及脾大并發(fā)癥一上消化道出血

1）食管胃底靜脈曲張破裂出血：誘因：粗糙食物，腹內(nèi)壓增高等，表現(xiàn)為大量嘔血或柏油樣便，伴失血性休克2)消化性潰瘍和急性出血性糜爛性胃炎3)門脈高壓性胃?。何葛つは碌膭?dòng)靜脈開放，毛細(xì)血管擴(kuò)張，廣泛滲血

二膽石癥：發(fā)生率約30%，1）膽汁酸減少降低了膽紅素膽固醇溶解性2）庫(kù)普弗細(xì)胞減少，易發(fā)生膽系感染，膽道粘膜缺血壞死脫落3）脾功能亢進(jìn)致慢溶血，膽紅素增多，與鈣結(jié)合形成結(jié)石核心4）雌激素滅活減少至膽囊收縮無(wú)力,排空障礙利于結(jié)石形成。三、感染1自發(fā)性腹膜炎——致病菌多為革蘭陰性桿菌，表現(xiàn)為發(fā)熱腹痛、腹水迅速增長(zhǎng)、腹膜刺激征等腹水細(xì)菌培養(yǎng)有助確診.2.膽道感染；腹痛發(fā)熱黃疸。3.肺部、腸道及尿路感染；仍以革蘭陰性菌常見，厭氧菌及真菌日益增多。四門靜脈血栓形成或海綿樣變形；門靜脈血流瘀滯形成，門靜脈主干，腸系膜上下靜脈血栓形成，緩慢者可無(wú)明顯癥狀，急性發(fā)作時(shí)可引起腹痛，便血，休克甚至死亡門靜脈海洋變性：肝門部或肝內(nèi)門靜脈分支阻塞后，在門靜脈周圍形成細(xì)小迂曲的血管。五肝腎綜合征(HRS)腎臟無(wú)實(shí)質(zhì)性病變由于嚴(yán)重門靜脈高壓，體循環(huán)血流減少，多種擴(kuò)血管物質(zhì)不能被肝臟滅活，引起腎臟血流灌注不足，出現(xiàn)腎衰竭。臨床主要表現(xiàn)為少尿，無(wú)尿，氮質(zhì)血癥。肝腎綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、肝硬化合并腹水。2、急進(jìn)型患者血肌酐在2周內(nèi)升高2倍，肌酐大于226umol/L，緩進(jìn)型大于133umol/L。3、停利尿劑至少兩天并經(jīng)白蛋白擴(kuò)容后血肌酐值沒有改善。4、排除休克。5、近期沒有使用腎毒性或擴(kuò)血管藥物治療。6、排除腎實(shí)質(zhì)性疾病六：電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：攝入不足及利尿，大量放腹水，腹瀉和繼發(fā)醛固酮增多等原因。低鈉血癥、低鉀低氯血癥和代謝性堿中毒，容易誘發(fā)肝性腦病。持續(xù)低鈉血癥常發(fā)生在肝功能C級(jí)患者，可引起肝腎綜合征并發(fā)癥肝性腦?。鹤顕?yán)重并發(fā)癥，最常見的死亡原因肝肺綜合征:指嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張和低氧血癥組成的三聯(lián)征。晚期肝硬化患者當(dāng)動(dòng)脈氧分壓明顯下降，排除了心肺疾病，應(yīng)考慮HPS?；颊叨喟橛泻粑щy，尤以立位時(shí)加重。無(wú)有效治療，預(yù)后差原發(fā)性肝癌：短期內(nèi)出現(xiàn)肝迅速增大、持續(xù)肝區(qū)疼痛、肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊或血性腹水，應(yīng)懷疑診斷標(biāo)準(zhǔn)

一確定有無(wú)肝硬化：肝功能減退和門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)，肝功能試驗(yàn)白蛋白、膽紅素、凝血酶原時(shí)間異常等指標(biāo)提示肝功能失代償B超或CT以及內(nèi)鏡檢查二尋找肝硬化原因三肝功能評(píng)估實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)：貧血、血象三少尿常規(guī)：有黃疸時(shí)膽紅素、尿膽原增加。肝功能試驗(yàn)：代償期大多正?；蜉p度異常，失代償期多有全面損害，ALT、AST

、膽固醇脂

、白蛋白

、γ-球蛋白

、PT

、PIIIP、透明質(zhì)酸酶、板層素

。氨基比林、吲哚菁綠清除試驗(yàn)異常免疫學(xué)檢查：T淋巴細(xì)胞、IgG、IgA

、非特異性自身抗體（ANA、AMA、SMA）、病毒血清學(xué)標(biāo)記（+）沒有合并感染的肝硬化腹水：常為漏出液合并自發(fā)性腹膜炎時(shí)：漏出液與滲出液之間

TB：淋巴細(xì)胞為主

PHC：血性影像學(xué)檢查：X-Ray:蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損→食道靜脈曲張B超：肝脾大小、形態(tài)；門靜脈與脾靜脈內(nèi)徑；腹水CT、MRI：顯示左右肝比例、肝脾表面狀況、腹水內(nèi)鏡檢查：胃鏡：直接窺見靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無(wú)糜爛、出血等，對(duì)判斷出血部位、病因有重要意義，并可行內(nèi)鏡下治療腸鏡：痔靜脈曲張及門脈高壓性腸病腹腔鏡：觀察肝臟的大體形態(tài)并取肝組織活檢肝組織活檢：確定診斷、代償期肝硬化的早期診斷，肝硬化結(jié)節(jié)與小肝癌鑒別鑒別診斷肝脾腫大鑒別診斷血液病、代謝性疾病等，必要時(shí)肝穿刺活檢腹水鑒別診斷結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、慢性腎小球腎炎等肝硬化并發(fā)癥的鑒別診斷上消化道出血：消化性潰瘍、糜爛出血性胃炎、胃癌等肝性腦病：低血糖、尿毒癥、DM酮癥、中毒、腦血管意外等肝腎綜合征：慢性腎炎、腎小管壞死

肝肺綜合征與肺部感染、哮喘等治療無(wú)特效治療針對(duì)病因及加強(qiáng)一般治療失代償期以對(duì)癥治療、改善肝功能和搶救并發(fā)癥為主治療原則：應(yīng)是綜合性的，首先針對(duì)病因進(jìn)行治療，后期主要針對(duì)并發(fā)癥治療一、一般治療休息飲食：高熱量，高蛋白質(zhì)，高維生素，易消化軟食肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時(shí)，限制或禁食蛋白質(zhì)腹水時(shí)應(yīng)少鹽或無(wú)鹽禁酒、避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物，禁用損害肝臟的藥物限制水鈉攝入，低鹽飲食

避免感染支持治療:維持水、電解質(zhì)平衡，應(yīng)用復(fù)方氨基酸、白蛋白或新鮮冰凍血漿保護(hù)或改善肝功能一去除或減輕病因慢性乙型肝炎：失代償肝硬化患者，HBV-DNA陽(yáng)性時(shí)，均應(yīng)給予抗病毒治療。拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋，失代償期不宜使用干擾素慢性丙型肝炎肝功能代償肝硬化患者，嚴(yán)密觀察下抗病毒治療代償期可予干擾素聯(lián)合利巴韋林方案。肝功能失代償肝硬化患者：不宜干擾素治療，有條件肝移植二、慎用損傷肝臟藥物。三、維護(hù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，是機(jī)體獲得能量最好的方式。以碳水化合物為主，適量蛋白質(zhì)攝入。有肝性腦病，肝功能衰竭患者，應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入。四、保護(hù)肝細(xì)胞；甘利欣，多烯磷脂酰膽堿，還原型谷胱甘肽等門靜脈高壓癥狀及并發(fā)癥的治療1.腹水治療1）.限制鈉、水的攝入：無(wú)鹽或低鹽飲食鈉鹽：500～800mg(氯化鈉1.5～2.0g)／日水：1000ml／d左右，顯著低鈉血癥，500ml/日以內(nèi)2）.利尿劑：主要使用螺內(nèi)酯和呋塞米聯(lián)合應(yīng)用，比例100mg：40mg

最大劑量：螺內(nèi)酯400mg/d：呋塞米160mg/d3）.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)TIPS，可緩解門靜脈高壓，增加腎臟血流，減少腹水4）.排放腹水加輸注新鮮冰凍血漿，白蛋白，放1000ml腹水，輸注白蛋白80g。

5）.自發(fā)性腹膜炎；針對(duì)革蘭陰性菌并兼顧革蘭陽(yáng)性球菌的抗生素。如頭孢三代及喹諾酮類藥物。多系腸源性感染，注意保持大便通暢，維護(hù)腸道菌群。.一級(jí)預(yù)防：針對(duì)有靜脈曲張尚未出血者。1、對(duì)因治療。2、口服PPI或H2受體拮抗劑，3、減少內(nèi)臟血流，降低靜脈壓力，普萘洛爾，使心率下降，但不能低于55次/分。4、內(nèi)鏡結(jié)扎治療。二級(jí)預(yù)防，應(yīng)在出血后的第六天，再次出血：60％會(huì)再出血。TIPS,硬化劑注射、靜脈套扎、首選藥物普萘洛爾，PPI口服等2食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療及預(yù)防食管靜脈曲張出血

內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡下套扎治療

abc

組織黏合劑治療胃底靜脈曲張

a：胃底靜脈曲張

b：注射組織黏合劑

c：治療6個(gè)月后復(fù)查

3其他并發(fā)癥治療1）、膽石癥，以內(nèi)科保守治療為主2）、感染，選擇G－菌、腹水濃度高、肝腎毒性小的廣譜抗生素，三代頭孢首選。3）、門靜脈血栓形成，對(duì)于近期發(fā)生的血栓可采用抗凝，介入溶栓等治療。對(duì)于血栓時(shí)間長(zhǎng)，出現(xiàn)機(jī)化的患者可采取TIPS手術(shù)。恢復(fù)正常數(shù)天后停藥4）、肝硬化低鈉血癥；限制水鈉攝入，血管加壓素，避免濃鈉，可加重腹水。5）.肝腎綜合征：主要療法：血管活性藥物加輸注白蛋白特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療擴(kuò)容基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用奧曲肽TIPS：可促進(jìn)腎功能恢復(fù)和難治性腹水的消退，試用于1型HRS。肝移植6）、肝肺綜合癥；吸氧及高壓氧艙，肝移植。四手術(shù)治療目的：降低門脈壓力，消除脾功能亢進(jìn)適用癥：食管胃底靜脈曲張破裂出血各種治療無(wú)效，或出血后預(yù)防再出血特別是伴有脾功能亢進(jìn)者方法：分流術(shù)、斷流術(shù)、脾切除術(shù)禁忌證：黃疸、腹水、肝損嚴(yán)重、有并發(fā)癥者TIPS手術(shù)有效延長(zhǎng)生存期。肝移植，終末期肝硬化治療的最佳選擇。五患者教育休息，禁酒；避免辛辣刺激食物等，限制水鈉攝入，避免感染等。

預(yù)后酒精性肝