消化內(nèi)鏡治療學(xué)概論

消化內(nèi)鏡治療學(xué)概論

硬管式內(nèi)鏡

電子內(nèi)鏡

纖維內(nèi)鏡

半可屈式內(nèi)鏡

超聲內(nèi)鏡

20世紀(jì)內(nèi)鏡技術(shù)回顧消化內(nèi)鏡發(fā)展的四個時期一、硬式內(nèi)鏡（1805-1932年）早期硬式內(nèi)鏡：

1805年德國Bozzine首先提出內(nèi)鏡的設(shè)想

1868年德國Kussmaul在觀看吞劍表演的啟發(fā)下，制成第一臺胃鏡半可曲式胃鏡：

1932年，光學(xué)師Wolf和內(nèi)鏡學(xué)者Schindler共同研制而成二、纖維內(nèi)鏡（1957-）

1957年美國Hirschowitz制成了第一臺纖維內(nèi)鏡消化內(nèi)鏡發(fā)展的四個時期三、電子內(nèi)鏡（1983年-）

1983年美國WelohAllyn公司首先開發(fā)世界上第一臺電子胃鏡四、膠囊胃鏡（2000年-）

2000年以色列開發(fā)出第一臺將圖像連續(xù)發(fā)射至體外的醫(yī)學(xué)相機，外形酷似膠囊中國消化內(nèi)鏡發(fā)展史20世紀(jì)50年代起，一些大醫(yī)院開展了硬式內(nèi)鏡的檢查20世紀(jì)70年代開始引進(jìn)纖維內(nèi)鏡80年代起發(fā)展迅速，電子胃鏡、ERCP檢查、內(nèi)鏡下的介入治療基本與國際接軌。90年代內(nèi)鏡檢查普及全國基層醫(yī)院中國消化內(nèi)鏡發(fā)展史1984年在上海舉行的全國內(nèi)鏡學(xué)術(shù)會議上，成立全國內(nèi)鏡學(xué)組1990年在南京內(nèi)鏡學(xué)術(shù)會議上正式成立了中華消化內(nèi)鏡學(xué)會2000年，我國正式加入亞太地區(qū)內(nèi)鏡學(xué)會與世界內(nèi)鏡學(xué)會中國消化內(nèi)鏡發(fā)展史1966年開始研制纖維內(nèi)鏡1973年上海醫(yī)用光學(xué)儀器廠生產(chǎn)了第一臺纖維胃鏡，實現(xiàn)了纖維內(nèi)鏡的國產(chǎn)化2003年膠囊內(nèi)鏡研制成功.內(nèi)鏡種類食管鏡胃鏡十二指腸鏡腹腔鏡膽道鏡小腸鏡結(jié)腸鏡雙氣囊套管式小腸鏡超聲內(nèi)鏡放大內(nèi)鏡變焦內(nèi)鏡色素內(nèi)鏡膠囊內(nèi)鏡內(nèi)鏡設(shè)備發(fā)展特點：

鏡體向長、細(xì)、軟方面發(fā)展 設(shè)備 機械靈活性和精密度的提高 圖像的高清晰度發(fā)展 內(nèi)鏡的輔助設(shè)備的日新月異

內(nèi)鏡治療學(xué)

是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)和高新科學(xué)技術(shù)相結(jié)合的藝術(shù)結(jié)晶，是一門新的醫(yī)學(xué)分支。主要研究解決內(nèi)科不能解決的問題，簡化和替代一些外科手術(shù)，從而為內(nèi)科疾病的診斷和治療提供一種新的選擇和途徑。消化內(nèi)鏡治療學(xué)的特點

簡便快速高效安全

低耗費低并發(fā)癥低死亡率內(nèi)鏡下取異物術(shù)內(nèi)鏡下切除術(shù)內(nèi)鏡下切開術(shù)內(nèi)鏡下擴張術(shù)內(nèi)鏡下止血術(shù)內(nèi)鏡下置管術(shù)內(nèi)鏡下硬化術(shù)內(nèi)鏡下結(jié)扎術(shù)內(nèi)鏡下引流術(shù)內(nèi)鏡下修補術(shù)內(nèi)鏡下放置支架術(shù)內(nèi)鏡下造瘺術(shù)一、食管疾病的內(nèi)鏡治療食管狹窄的內(nèi)鏡治療反流性食管炎的內(nèi)鏡治療食管靜脈曲張的內(nèi)鏡治療食管腫瘤的內(nèi)鏡治療食管異物的內(nèi)鏡治療

1、內(nèi)鏡下食管狹窄擴張治療2、內(nèi)鏡直視下放置食管支架治療內(nèi)鏡下食管狹窄擴張治療基本原理：通過擴張器機械性擴張作用，使狹窄得到緩解或消失

擴張器類型

氣囊擴張器TTS氣囊TTW氣囊內(nèi)鏡外套氣囊非氣囊擴張器:可塑性塑料擴張器金屬橄欖球擴張器硅膠圓錐型擴張?zhí)綏l（如SavaryGiliard擴張器）食管擴張術(shù)操作過程內(nèi)鏡檢查狹窄口內(nèi)鏡直視下放入導(dǎo)引鋼絲采用不同擴張器擴張再一次內(nèi)鏡檢查適應(yīng)癥食管賁門失弛緩癥、炎性食管狹窄、腐蝕性食管狹窄、放射性食管狹窄、手術(shù)后吻合口疤痕狹窄、先天性食管狹窄和癌性食管狹窄等并發(fā)癥及其預(yù)防措施狹窄口粘膜出血食管穿孔咽喉部損傷1、內(nèi)鏡下食管狹窄擴張治療2、內(nèi)鏡直視下放置食管支架治療食管狹窄內(nèi)鏡直視下放置食管支架治療食管狹窄技術(shù)原理：利用金屬支架自膨脹性能使狹窄部位得到持續(xù)性擴張國內(nèi)外常用的放置食管支架

治療食管狹窄方法X線監(jiān)視下內(nèi)鏡直視下內(nèi)鏡直視下+X線監(jiān)視

國產(chǎn)Z型帶膜食管支架、鎳鈦記憶合金網(wǎng)狀支架，支架內(nèi)徑為1.4-1.8cm，長度為6-16cm。支架選擇支架放置操作過程:術(shù)前準(zhǔn)備同胃鏡檢查內(nèi)鏡直視下放入導(dǎo)引鋼絲，確認(rèn)通過狹窄部選用Savary擴張，將狹窄部擴張至1.2cm左右胃鏡檢查狹窄部測定狹窄部長度和其上緣至門齒的距離用適當(dāng)長度和內(nèi)徑的支架胃鏡直視下沿導(dǎo)絲送入支架輸送系統(tǒng)根據(jù)輸送器外鞘上的刻度標(biāo)記準(zhǔn)備定位后，固定把手管，邊觀察邊緩慢后退管鞘，待支架全部釋放經(jīng)內(nèi)鏡檢查或調(diào)整位置后撤出輸送系統(tǒng)，最后內(nèi)鏡再次檢查支架位置和開放情況。本方法絕大多數(shù)患者除擴張后狹窄局部少量滲血和術(shù)后輕度胸痛，異物感外，無并發(fā)癥。與文獻(xiàn)報道不同的是我們采用全程內(nèi)鏡直視下放置食管支架。比較直觀和精確的了解病變部位和病變周圍的性質(zhì)，通過胃鏡能夠較準(zhǔn)確地測量病變的長度和內(nèi)徑。有利于正確選擇支架的類型和尺寸，直視下送入輸送系統(tǒng)、定位、釋放支架和調(diào)整支架位置較之X線透視下操作更方便、精確，具有直觀性，可操作性和安全性等優(yōu)點；遇到出血、移位、穿孔等局部并發(fā)癥能及時發(fā)現(xiàn)和處理。此外在整個過程中避免了醫(yī)護(hù)人員和病員受到X線照射。內(nèi)鏡直視下放置支架的適應(yīng)癥:除了胃鏡檢查的禁忌者、頸段食管癌。凡不能外科手術(shù)或不愿手術(shù)治療的各種良、惡性食管狹窄者、食管一支氣管瘺等均能施行該術(shù)。方法操作簡便，病人易耐受，能夠顯著緩解患者痛苦，提高生存質(zhì)量，結(jié)合其他輔助治療能明顯延長患者的生命。食管狹窄的激光治療食管狹窄的微波治療食管狹窄的高頻電切治療食管吻合口瘺的內(nèi)鏡治療:吻合口瘺大多為技術(shù)過失所致，也可因嚴(yán)重營養(yǎng)不良造成吻合口愈合不良所致內(nèi)鏡直視下生物粘合劑進(jìn)行修補內(nèi)鏡下放置帶膜金屬支架食管狹窄的內(nèi)鏡治療反流性食管炎的內(nèi)鏡治療食管靜脈曲張的內(nèi)鏡治療食管腫瘤的內(nèi)鏡治療食管異物的內(nèi)鏡治療

反流性食管炎的內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療也因腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展重新引起人們的興趣。許多作者認(rèn)為對藥物治療無效的GERD病例可以內(nèi)鏡治療。反流性食道炎的內(nèi)鏡治療方法手術(shù)射頻注射EndocinchStrettaEnteryxNDOPlicatorGatekeeper*ESD*PMMA**尚未被FDA批準(zhǔn)的產(chǎn)品胃鏡下賁門縫合術(shù)Endocinch運用特殊器械將胃底近賁門處胃壁局部折疊縫合可明顯延長LES長度，從而抵抗反流*T.Martinez-Serna,R.E.Davis,R.Masonetal.,EndoscopicvalvuloplastyforGERD.GastrointestEndosc

52(2000),pp.663–670.方法圖解胃鏡下胃底全層縫合術(shù)“NDOPlicator”stretta射頻治療運用射頻在賁門部作點狀凝固放電，從而形成疤痕收縮，抵抗反流*FlexibleSoftbougietip(20French)6mmshaft(20French)65cmoperatinglengthBalloon/basket(max3cm)5.5mmNiTielectrodesTemperatureandimpedancemonitoringIrrigationandsuctionW.O.Richards,S.Scholz,L.Khaitanetal.,InitialexperiencewiththeStrettaprocedureforthetreatmentofgastroesophagealrefluxdisease.JLapartoendoscAdvSurgTechA

115(2001),pp.267–273.Step1.Theminiatureballoonhastinyneedleelectrodesonitssurface.Thedoctoractivatestheelectrodestodeliveracontrolledamountofradiofrequencyenergytospotsaboveandbelowthejunctionofthestomachandesophagus.Step2.

Theradiofrequencyenergycausestinyburnsthathealandformscartissue.Step3.

Thescartissueactuallytightenstheweakvalve.術(shù)后及六月情況胃鏡下賁門括約肌注射術(shù)通過注射特殊液體，使括約肌局部產(chǎn)生硬化收縮，以提高LES壓力注射EnteryxEnteryx固化后的形態(tài)Enteryx成分及形態(tài)Implantablebiopolymer:Ethinyl-Vinyl-Alcohol(BostonScientific)Solutioninorganicliquidcarrier(DMSO)withradiopaquecontrastagent(Tantalum)PrecipitatesintospongymassintissueNon-biodegradableNotantigenicNomigrationthroughvesselsFDAapprovedforGERDonApril2003內(nèi)鏡下Nissen胃底折疊術(shù)或Nissen—Rossetti方案已被世界各地證實具有高效、可靠性，是公認(rèn)的抗反流術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。該治療方式損傷小，但可招致一些明顯的術(shù)后并發(fā)癥如食管周圍疝、食管裂孔狹窄，特別是早期和后期的吞咽困難。食管狹窄的內(nèi)鏡治療反流性食管炎的內(nèi)鏡治療食管靜脈曲張的內(nèi)鏡治療食管腫瘤的內(nèi)鏡治療食管異物的內(nèi)鏡治療

內(nèi)鏡下硬化治療內(nèi)鏡下曲張靜脈結(jié)扎術(shù)（EVL）組織粘膠劑注射治療內(nèi)鏡下硬化治療內(nèi)鏡下曲張靜脈結(jié)扎術(shù)（EVL）組織粘膠劑注射治療內(nèi)鏡下硬化治療內(nèi)鏡下曲張靜脈結(jié)扎術(shù)（EVL）組織粘膠劑注射治療3組織粘膠劑注射治療隨機研究發(fā)現(xiàn)組織粘膠劑注射聯(lián)合ES優(yōu)于單用ES。胃靜脈曲張可用組織粘膠劑注射得到有效治療。食管狹窄的內(nèi)鏡治療反流性食管炎的內(nèi)鏡治療食管靜脈曲張的內(nèi)鏡治療食管腫瘤的內(nèi)鏡治療食管異物的內(nèi)鏡治療

早期食管腫瘤的內(nèi)鏡治療晚期食管腫瘤的內(nèi)鏡治療早期食管腫瘤的內(nèi)鏡治療全世界癌的死亡人數(shù)中，食管仍居高位食管癌占第五位腫瘤登記處統(tǒng)計食管癌五年存活率約低于10%內(nèi)鏡治療的理論基礎(chǔ)：原則依據(jù)日本學(xué)者對食管癌（1992年版）分類：與腫瘤浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比率有關(guān)表面蔓延與形態(tài)學(xué)：選擇適應(yīng)癥僅限于小于2cm的小的病灶。浸潤深度，按照內(nèi)鏡檢查的表面形態(tài)，EUS檢查，切除標(biāo)本經(jīng)病理組織學(xué)證實，腫瘤未超過粘膜層。病變浸潤達(dá)粘膜下層，不采用內(nèi)鏡治療。組織學(xué)：分化程度高者適于局部治療；分化差者遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移機會多，不適于局部治療。早期癌蔓延范圍大者不適宜內(nèi)鏡治療。潰型（Ⅲ）將不適用內(nèi)鏡治療；息肉型（I）、平坦型（Ⅱ）及其三個亞型：隆起型（Ⅱa），表面平坦型（Ⅱb）和凹陷型（Ⅱc）最適于內(nèi)鏡治療。為安全切除凹陷型病變，需損害范圍更小，上界定為1cm。內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）三種方法：EMR采用雙管道內(nèi)鏡；EMR采用單管道內(nèi)鏡和一個超大管道。在三種方法中，均需在粘膜下層注射鹽水，使病灶隆起有利圈套。日本報道，早期食管癌應(yīng)用EMR后五年存活率為86%和傳統(tǒng)手術(shù)83.2%食管狹窄的內(nèi)鏡治療反流性食管炎的內(nèi)鏡治療食管靜脈曲張的內(nèi)鏡治療食管腫瘤的內(nèi)鏡治療食管異物的內(nèi)鏡治療

二,胃疾病的內(nèi)鏡治療胃十二指腸潰瘍大出血的內(nèi)鏡止血胃十二指腸息肉的摘除早期胃癌的內(nèi)鏡治療晚期胃癌的內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)(ESD)治療早期胃癌三種方法：ESD采用雙管道內(nèi)鏡；ESD采用單管道內(nèi)鏡和一個超大管道。在三種方法中，均需在粘膜下層注射鹽水，使病灶隆起有利圈套或直接切除。日本報道，胃癌應(yīng)用EMR后五年存活率為95%～100%，復(fù)發(fā)率為3%～7%。晚期食管胃腫瘤的內(nèi)鏡治療主要方法：放置內(nèi)支架內(nèi)鏡下激光治療內(nèi)鏡光動力療法內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺（1）放置內(nèi)支架解除梗阻、保證營養(yǎng)供應(yīng)。支架、化療、放療對進(jìn)食困難的緩解率分別為81%、63%和50%，能使患者存活時間延長平均14個月。（2）內(nèi)鏡下激光治療：ND：YAG激光治療，有報道62例患者經(jīng)過150次治療，緩解率達(dá)93%，而且并發(fā)癥低，已成為多種非外科治療的方法之一。三,膽道疾病的內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡下十二指腸乳頭肌切開術(shù)，清除膽總管結(jié)石的成功率達(dá)85%—90%腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，成功率95%以上存在問題如何確定和治療伴有膽總管結(jié)石的膽囊疾病一般認(rèn)為術(shù)前已確診膽總管結(jié)石，在腹腔鏡下膽囊切除后內(nèi)鏡下行乳頭肌切開術(shù)。術(shù)中經(jīng)膽道造影、膽道鏡和超聲檢查證實膽總管結(jié)石存在，可鼓勵在做腹腔鏡膽囊切除術(shù)的同時治療膽總管結(jié)石（一步法）。歐洲內(nèi)鏡外科（EAES）協(xié)會多中心試驗對212例患者連續(xù)行內(nèi)鏡下乳頭肌切開術(shù)和腹腔鏡下膽囊切除術(shù)與一步法腹腔鏡下同時治療膽囊和膽囊結(jié)石的病例進(jìn)行比較，結(jié)果表明兩組成功率和并發(fā)癥發(fā)生率相同。然而，在該領(lǐng)域內(nèi)尚未建立標(biāo)準(zhǔn)方法。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)與內(nèi)鏡下乳頭肌切開術(shù)（ERCP/ES）或腹腔鏡下膽總管探查術(shù)（LCBDE）都不可能作為治療所有CBDS患者的“金標(biāo)準(zhǔn)”。ERCP/ES使用廣泛安全有效有可能避免因腹腔鏡技術(shù)失敗而行剖腹術(shù)清除膽總管結(jié)石成功率高優(yōu)點不足之處并發(fā)癥嚴(yán)重，可能性雖小Oddi括約肌受損可能造成長期的后遺癥ERCP/ES是一種有效、并發(fā)癥少的成熟技術(shù)，而LCBDE是一種發(fā)展中的技術(shù)，其手術(shù)技巧或指征尚未高度標(biāo)準(zhǔn)化。內(nèi)鏡下膽總管殘留結(jié)石的取出膽道鏡下取石氣囊導(dǎo)管擴張取石內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開取石（EST）外傷性膽總管狹窄的內(nèi)鏡治療氣囊導(dǎo)管擴張治療放置膽道支架四,急腹癥的內(nèi)鏡診療急診腹腔鏡診斷性腹腔鏡在急診中也非常重要。多種急診病例需要腹腔鏡檢查，右下腹疼痛、急性膽囊炎、消化性潰瘍穿孔或憩室穿孔、腸梗阻、腹腔內(nèi)出血和腸系膜缺血。腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快于開腹手術(shù)內(nèi)鏡手術(shù)能順利治療十二指腸球部潰瘍穿孔，因為穿孔常發(fā)生在前壁。而胃潰瘍穿孔則較難。由于胃壁較硬，且要取活檢，胃后壁穿孔應(yīng)開腹修補。腸系膜缺血容易被識別，也可以留置管道監(jiān)測系統(tǒng)12～24小時。五,胰腺疾病的內(nèi)鏡治療膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療胰腺囊腫的內(nèi)鏡治療六,內(nèi)鏡下胃腸造瘺術(shù)內(nèi)鏡下經(jīng)皮結(jié)腸造瘺內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺消化道內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展趨勢

熒光內(nèi)鏡紅外線內(nèi)鏡窄波內(nèi)鏡細(xì)胞內(nèi)鏡

電子內(nèi)鏡

纖維內(nèi)鏡

膠囊內(nèi)鏡

超聲內(nèi)鏡

21世紀(jì)內(nèi)鏡技術(shù)消化內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展的趨勢操作更規(guī)范診斷更準(zhǔn)確內(nèi)鏡治療更普及舒適更安全一、操作更規(guī)范內(nèi)鏡清洗消毒更規(guī)范各種消化內(nèi)鏡診治指南的出臺消化內(nèi)鏡清洗消毒要求更高1979年:英國消化病學(xué)會最先頒布《內(nèi)鏡消毒規(guī)范》1988：ASGE、SGNA、BSG提出《內(nèi)鏡消毒規(guī)范》1994：美國FDA制定內(nèi)鏡消毒規(guī)范1997：我國消化內(nèi)鏡學(xué)會制定《消化內(nèi)鏡的消毒試行方案》2003：美國11個專業(yè)委員會制定《消化內(nèi)鏡的消毒指南》2004：中國衛(wèi)生部制定《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范(2004版)》2007年：美國SGNA學(xué)會最新頒布修訂《內(nèi)鏡消毒規(guī)范》2009年:中國衛(wèi)生部新的規(guī)范又在重新修訂起草。。。。國際上三種內(nèi)鏡洗消標(biāo)準(zhǔn)

最佳消毒標(biāo)準(zhǔn)（全自動洗消----發(fā)達(dá)國家

常規(guī)消毒標(biāo)準(zhǔn)（水槽人工洗消）----中國等國家

最低消毒標(biāo)準(zhǔn)(水桶法人工洗消）-----非洲

摘自2006年3月世界胃腸病組織和世界消化內(nèi)鏡組織聯(lián)合制定的《內(nèi)鏡消毒國際規(guī)范》

SGNA軟鏡洗消的感控標(biāo)準(zhǔn)

（2007版）

人員要求教育與培訓(xùn)質(zhì)量控制內(nèi)鏡檢查間設(shè)計要求內(nèi)鏡洗消間設(shè)計要求高水平消毒劑外濺的應(yīng)對措施內(nèi)鏡附件的消毒滅菌

內(nèi)鏡洗消具體步驟床邊處理手工測漏手工預(yù)清洗清潔劑清洗高水平消毒干燥儲存全自動洗消機設(shè)計要求內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范化流程儲存酒精干燥清水漂洗高水平消毒

清水漂洗洗滌劑浸泡測漏手工預(yù)清洗洗消前床側(cè)預(yù)處理嚴(yán)格、充分的前清洗是保證內(nèi)鏡消毒成功的關(guān)鍵！！三桶法

四槽法胃鏡洗消室腸鏡洗消室通常內(nèi)視鏡検査室６部屋超音波內(nèi)視鏡１部屋內(nèi)視鏡処置１部屋通常內(nèi)視鏡検査室洗浄?消毒室歐美國家內(nèi)鏡洗消現(xiàn)狀

全自動洗消是未來發(fā)展趨勢國家全自動洗消%手工洗消%英國1000荷蘭1000美國8515加拿大澳大利亞85851515德國7030法國意大利66503450

消化內(nèi)鏡診治相關(guān)指南中國內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影操作指南中華消化內(nèi)鏡學(xué)會膠囊內(nèi)鏡臨床應(yīng)用規(guī)范中國早期大腸癌內(nèi)鏡診治共識意見雙氣囊小腸鏡診治規(guī)范老年患者消化內(nèi)鏡操作指南二、微小病變的識別與診斷技術(shù)快速發(fā)展※窄波內(nèi)鏡(NBI:NarrowBandImaging)

※

紅外線內(nèi)鏡(IRI:InfraredImaging)※

自身熒光內(nèi)鏡(Auto-FluorescneceImaging)※放大內(nèi)鏡技術(shù)

※活體顯微內(nèi)鏡技術(shù)

※共焦顯微內(nèi)鏡(endomicroscopy)窄波內(nèi)鏡IndigoCarmineNBIWhiteLightImageImagecourtesyofDr.Sano(NationalCancerCenterHospitalEast)FindFlatLesionNBIWhiteLightImageNBIIndigoCarmineImagecourtesyofDr.Sano(NationalCancerCenterHospitalEast)バレット食道ピットパターン大腸ポリープピットパターン下咽頭早期癌癥例畫像（上段：通常観察畫像、下段：NBI）DatacourtesyofDr.Endo,SapporoMedicalUniversity,Dr.Sano,NationalCancerCenterandDr.Muto,NationalCancerCenter紅外線內(nèi)鏡ConventionalIRIImagecourtesyofDr.Tatsuta(OsakaMedicalCenter)GastriccancerT1(SM)IRI

ProvidedbyOsakaMedicalCenterConventionalGastriccancerT1(M)IRI

ConventionalProvidedbyOsakaMedicalCenterIodinedyeingEarlyCarcinomaofEsophagusIRI

ConventionalProvidedbyOsakaMedicalCenter放大內(nèi)鏡技術(shù)

用于觀察發(fā)生于胃腸道黏膜的陷窩（腺體開口）及絨毛的各種改變。放大內(nèi)鏡結(jié)合色素染色在內(nèi)鏡診斷中的應(yīng)用逐漸增多，可以看到以前從未觀察到的微小結(jié)構(gòu)，對病變判斷的準(zhǔn)確率得以提高?；铙w顯微內(nèi)鏡技術(shù)

細(xì)胞學(xué)內(nèi)鏡(endocytoscopy）可將被觀察的表面黏膜細(xì)胞放大1125倍.經(jīng)亞甲藍(lán)染色后提高其分辨率,使細(xì)胞核結(jié)構(gòu)清晰顯示。

ECSistheSuper-High-Magnificationvideoendoscope-Magnification:450x&1100xon14inchmonitor-Probetype&IntegratedScopetypeDyesprayingandcontactwithmucosaCapableofprovidingcellularimagingHighqualityimage&real‐timedisplayECS(Endo-CytoscopySystem)ProbetypeEndo-CytoscopySystemIntegratedScopetypeXEC-120XEC-300-2Magnification1100x450xFieldofview120x120μm300x300μmHorizontalresolution1.7μm4.2μmDepthoffield0‐5μm0‐30μmDistalendouterdiameterφ3.2mm←Insertiontubeouterdiameterφ3.4mm←Workinglength2400mm←Totallength3800mm←CompatibleCHdiameter≧φ3.7mm←SpecificationsofProbetype食管黏膜ECS圖像正常細(xì)胞癌細(xì)胞DatacourtesyofDr.Inoue,ShowaUniversityNorthernYokohamaHospital

食管黏膜ECS圖像正常細(xì)胞癌細(xì)胞DatacourtesyofDr.Inoue,ShowaUniversityNorthernYokohamaHospital

微型共聚焦顯微鏡和標(biāo)準(zhǔn)電子內(nèi)鏡組合形成的,使內(nèi)鏡放大倍數(shù)超過1000倍,能在活體中對細(xì)胞和亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察,還能對表層黏膜細(xì)胞250μm深度的固有層進(jìn)行觀察,對影像的后處理還能將斷面影像進(jìn)行重建而顯示其三維結(jié)構(gòu)。

共焦顯微內(nèi)鏡(endomicroscopy)共焦顯微內(nèi)鏡

降結(jié)腸：共焦顯微內(nèi)鏡（左）和相應(yīng)的組織學(xué)（右）管狀腺瘤低級別上皮內(nèi)瘤變：（A）普通內(nèi)鏡；（B）色素內(nèi)鏡；（C,D）共焦顯微內(nèi)鏡顯示管狀細(xì)胞特征和組織結(jié)構(gòu)；（E）病理組織學(xué)三、微創(chuàng)技術(shù)日趨完善NOTES技術(shù)ESD技術(shù)射頻消融技術(shù)NOTES技術(shù)

NOTES是NaturalOrificeTranslumenalEndoscopicSurgery的簡稱，中文譯為“經(jīng)自然管壁的內(nèi)鏡手術(shù)”。NOTES又稱“無疤痕手術(shù)”和“阿努比斯手術(shù)”，通過內(nèi)鏡，經(jīng)口、陰道、尿道、肛門等自然腔道進(jìn)入體內(nèi)，穿過胃、陰道、膀胱、結(jié)直腸、食道等管壁進(jìn)入體腔進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)后患者體表無刀口和疤痕，實現(xiàn)“無疤痕”。由于它的神奇，也被用古埃及神靈阿努比斯(Anubis)的名字來命名（1）經(jīng)口裝置（2）穿壁進(jìn)入腹腔McGeeMF,etal.SurgInnovation2006;13:86-93.

經(jīng)陰道經(jīng)胃壁NOTES概念

經(jīng)自然孔道如胃、結(jié)腸等進(jìn)行檢查和操作的軟式內(nèi)鏡經(jīng)管壁切口進(jìn)入腹腔或腹膜后,原本被認(rèn)為是內(nèi)鏡的重大并發(fā)癥,然而隨著內(nèi)鏡技術(shù)和器械的發(fā)展,內(nèi)鏡下新的縫合設(shè)備、止血器械和閉合器的出現(xiàn),使得軟式內(nèi)鏡通過自然管壁的內(nèi)鏡手術(shù)成為可能。NOTES符合了患者的需求

快速的術(shù)后恢復(fù)較少的手術(shù)不適感無疤痕的手術(shù)1867年，開腹手術(shù)誕生。但留下給患者較長的疤痕。1987年，腹腔鏡手術(shù)誕生。腹腔鏡手術(shù)留給患者較小的疤痕。2007年，首例經(jīng)陰道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)成功NOTES技術(shù)使得小的疤痕也消失了。以膽囊切除術(shù)為例消化道手術(shù)的發(fā)展

NOTES的歷史發(fā)展1976年已有結(jié)腸鏡下闌尾切除術(shù)的報告。1980年報告了經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺術(shù)。1991年Swain等在動物實驗中首次利用腹腔鏡穿透胃壁進(jìn)入空腸,進(jìn)行胃空腸吻合術(shù),此后又成功進(jìn)行胃膽囊吻合術(shù)。NOTES的歷史

1998年，美國5所大學(xué)專家組成一個名為“Apollo小組”進(jìn)行NOTES聯(lián)合研究。1999年，該小組在約翰霍普金斯大學(xué)開展了活體動物實驗。該項技術(shù)在2000年DDW上報道并于2004年全文報道。NOTES的歷史

2005年4月，美國胃腸內(nèi)鏡外科學(xué)會(SAGES)和ASGE的內(nèi)鏡專家和外科醫(yī)師組成了經(jīng)自然管壁內(nèi)鏡外科評估與研究協(xié)會(NOSCAR),發(fā)表了NOTES白皮書,正式提出了經(jīng)自然管壁的內(nèi)鏡外科(NOTES)的新概念。NOTES的歷史

2007年4月法國特拉絲堡大學(xué)醫(yī)院Marescaux小組完成了世界首例經(jīng)陰道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù),這是NOTES從實驗階段走向臨床應(yīng)用里程碑式的創(chuàng)舉。國外NOTES的研究進(jìn)展

NOTES技術(shù)NOTES報道胃-空腸吻合術(shù)2002年DDW上報道經(jīng)胃途徑胃-空腸吻合術(shù)（2005年發(fā)表論文）經(jīng)自然管壁的膽囊手術(shù)2003年DDW上報道了在實驗雞上開展經(jīng)胃膽囊切除術(shù)實驗2004DDW上開展豬膽囊切除和膽囊胃吻合術(shù)（2005年發(fā)表論文）2007年美國成功開展首例人體腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)陰道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)經(jīng)自然管壁的盆腔手術(shù)2004年DDW上報道經(jīng)自然管壁內(nèi)鏡盆腔手術(shù)（2005年發(fā)表論文）經(jīng)胃途徑脾切除術(shù)2005年SAGES年會上報道經(jīng)胃脾切除術(shù)的實驗（2006年發(fā)表論文）經(jīng)胃途徑淋巴結(jié)切除術(shù)2006年FritscherRavens等報道了經(jīng)胃淋巴結(jié)切除術(shù)的實驗經(jīng)胃途徑闌尾切除術(shù)2006年Gostout制作豬闌尾模型，成功完成經(jīng)胃闌尾切除術(shù)的實驗膈肌起搏電極植入術(shù)2006年SAGES上報道經(jīng)自然管壁膈肌電極植入術(shù)（2007年發(fā)表）腹壁疝修補術(shù)2007年DDW上報道了經(jīng)自然管壁腹壁疝修補術(shù)國外NOTES的文獻(xiàn)情況

年份NOTES相關(guān)論文數(shù)量2004年僅有1篇2005年4篇2006年8篇2007年20篇2008年至現(xiàn)在55篇NOTES：胃壁切口暴露穿壁中看到的小腸肝活檢NOTES：實驗豬S.Perretta,etal.SurgEndosc2008;221126-30.內(nèi)鏡下觀察到的膽囊內(nèi)鏡下觀察到的膽囊蒂上的鈦夾NOTES:經(jīng)胃豬膽囊切除術(shù)胃壁上的閉合器術(shù)后12天，腹腔鏡下的膽囊窩NOTES:經(jīng)胃豬膽囊切除術(shù)S.Perretta,etal.SurgEndosc2008;221126-30.NOTES結(jié)合微小腹腔鏡:經(jīng)陰道肝臟切除術(shù)NogueraJF,etal.RevEspEnfermDig2008;411-5.NOTES：不同穿壁技術(shù)的比較研究A：針刀線性切口B：針刀切開后氣囊擴張C：通過較薄粘膜下層穿壁D：通過較厚粘膜下層穿壁VonDelius,etal.GastrointestEndosc2008;68:940-7.VonDelius,etal.GastrointestEndosc2008;68:940-7.通過較厚粘膜下層穿壁是防止?jié)B漏的較好方法。NOTES技術(shù)帶動了器械的研發(fā)

NOTES微小機器人裝置NOTES機器人運動學(xué)模型NOTES機器人操作演示Multibending治療內(nèi)鏡的研發(fā)報道及應(yīng)用Sumiyama,etal.GastrointestEndosc2007;65:1028-34.Sumiyama,etal.GastrointestEndosc2007;65:1028-34.應(yīng)用Multibending治療內(nèi)鏡的膽囊切除術(shù)NOTES更多附件的研發(fā)

LeeLSwanstrom,etal.ThePermanetejournal2008;12:42-7.LeeLSwanstrom,etal.ThePermanetejournal2008;12:42-7.NOTES附件的研發(fā)

國內(nèi)NOTES的研究現(xiàn)狀

2001年，解放軍總醫(yī)院楊云生、令狐恩強、孫剛等首先開始了經(jīng)胃腹腔鏡的動物實驗探索。2007年，北京消化內(nèi)鏡節(jié)上由李聞、美國Kantsevoy、印度Reddy醫(yī)生等在國內(nèi)進(jìn)行了首次NOTES技術(shù)實驗操作大會演示。目前國內(nèi)尚未在臨床開展該項技術(shù)。國內(nèi)NOTES的研究現(xiàn)狀

2008年9月26日，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院普外科內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地動物實驗手術(shù)室，NOTES動物試驗獲得成功。經(jīng)胃膽囊和闌尾切除、經(jīng)陰道膽囊和闌尾切除共四種手術(shù)，均獲成功。目前國內(nèi)關(guān)于NOTES的文獻(xiàn)不超過15篇（包括綜述和評述性文章）。經(jīng)胃膽囊切除術(shù)膽囊從口中取出山東大學(xué)齊魯醫(yī)院經(jīng)陰道膽囊切除術(shù)山東大學(xué)齊魯醫(yī)院經(jīng)陰道膽囊切除術(shù)經(jīng)陰道膽囊切除術(shù)NOTES

的挑戰(zhàn)盡管NOTES積累了很多實驗經(jīng)驗，但進(jìn)入臨床前仍有許多問題待解決。進(jìn)入腹腔最好和最安全途徑是什么？如何防止術(shù)中感染？如何對利用軟式內(nèi)鏡提高腹腔臟器立體定位？如何避免手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥？關(guān)閉造瘺口最佳方法？如何從腹腔移除切除的臟器？NOTES技術(shù)：經(jīng)胃闌尾切除術(shù)(錄像)

三、微創(chuàng)技術(shù)日趨完善NOTES技術(shù)ESD技術(shù)射頻消融技術(shù)ESD基本操作流程

病變周圍的標(biāo)記（針狀刀）（2）局部注射（注射針）預(yù)切開（針狀刀）（3）全周切開（ESD附件）（4）切除（圈套器）（5）或剝離（ESD附件）ESD的適應(yīng)癥和并發(fā)癥適應(yīng)癥ESD適合于EMR不能整片切除的超過2cm的癌前病變或無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌。ESD對病變的完整切除率取決于病變的范圍、位置及術(shù)者的經(jīng)驗，切除范圍應(yīng)完整包括病變部及其周邊0.5厘米以上的正常黏膜。并發(fā)癥主要并發(fā)癥是出血和穿孔。ESD與EMR比較的優(yōu)勢及注意事項優(yōu)勢可能對較大病變實行一次性切除為實行正確的病理判斷提供條件病變殘留、局部復(fù)發(fā)率相對較低注意事項有數(shù)百次治療操作經(jīng)驗事先接受過ESD培訓(xùn)具備實施ESD的環(huán)境（早期癌發(fā)現(xiàn)）三、微創(chuàng)技術(shù)日趨完善NOTES技術(shù)ESD技術(shù)射頻消融技術(shù)

射頻消融技術(shù)

（radiofrequencyablation,RFA)在治療GERD、

Barrett食管和早期食管癌將日趨成熟．射頻消融技術(shù)的基本原理(錄像)射頻消融（RFA）利用電磁波生物物理中的熱效應(yīng)發(fā)揮治療作用,使組織脫水、干燥和凝固壞死,從而達(dá)到治療目的。這項技術(shù)在治療多發(fā)、病變較長或累及食管全周的早期食管癌及其癌前病有明顯的優(yōu)勢,且其治療的深度控制在1000μm左右,可避免治療后狹窄、穿孔的發(fā)生。射頻消融技術(shù)適用范圍：主要適用于食管、胃、十二指腸、空回腸、大腸良惡性腫瘤、肝癌等以及胃腸道腫瘤性狹窄，不能手術(shù)的胃腸道腫瘤、肝癌患者。

內(nèi)鏡下射頻消融技術(shù)適用范圍：

GERD、

Barrett食管和早期食管癌以及消化道腫瘤主要適用于食管、胃、十二指腸、空回腸、大腸良惡性腫瘤等以及胃腸道腫瘤性狹窄，不能手術(shù)的胃腸道腫瘤患者。

內(nèi)鏡下射頻消融技術(shù)治療Barrett食管(錄像)四、內(nèi)鏡操作過程更舒適安全膠囊內(nèi)鏡技術(shù)超細(xì)內(nèi)鏡技術(shù)無痛內(nèi)鏡技術(shù)膠囊內(nèi)鏡的發(fā)展史

1999年1月，以色列Given影像公司研制出世界上第一個可吞咽膠囊內(nèi)鏡,正式名稱是M2A膠囊內(nèi)鏡(Capsuleendoscopy),也稱無線膠囊內(nèi)鏡(WirelessCapsuleendoscopy).

2001年8月獲得美國食品與藥物管理局（FDA）認(rèn)證應(yīng)用于臨床.2002年底開始引進(jìn)我國2004年國產(chǎn)膠囊內(nèi)鏡OMOM研制成功.

我院膠囊內(nèi)鏡開展情況我院自2003年6月起引進(jìn)以色列GIVEN公司M2A膠囊內(nèi)鏡.

完成檢查1002例.自2006年9月引進(jìn)金山公司OMOM膠囊內(nèi)鏡.

完成檢查557例.膠囊內(nèi)鏡的主要品牌

奧林巴斯膠囊內(nèi)鏡EndoCapsule韓國IntroMedic公司生產(chǎn)的MIR0CE

以色列Given影像公司的PillCamSB中國重慶金山科技集團的OMOMCE

膠囊結(jié)構(gòu)1.光學(xué)透明頂蓋2.鏡頭架3.鏡頭4.照明用發(fā)光二極管(LED)5.互補金屬氧化物半導(dǎo)體(CMOS)影象儀6.電池7.特定用途集成電路(ASIC)發(fā)送裝置8.天線ワークステーションビュアー（リアルタイムモニター）受信機アンテナ充電器カプセル本體

膠囊內(nèi)鏡檢查主要適應(yīng)癥:(1)不明原因消化道出血(OGIB)；(2)疑似克羅恩病(CD)；(3)疑似小腸腫瘤;(4)監(jiān)控小腸息肉病綜合征的發(fā)展；(5)疑似或難以控制的吸收不良綜合征(如乳糜瀉等)；(6)檢測非甾體類抗炎藥(NSAIDs)相關(guān)性小腸黏膜損害。膠囊內(nèi)鏡對小腸出血的診斷價值膠囊內(nèi)鏡診斷OGIB病因的敏感性為95％，特異性為75％，陽性預(yù)測值是95％，陰性預(yù)測值是86％。大量出血可能掩蓋病灶，而出血停止則可能不能發(fā)現(xiàn)病灶，檢查時機的選擇值得進(jìn)一步研究.

膠囊內(nèi)鏡對小腸出血的診斷價值急性出血組病變檢出率80.95%，假陰性率23.81%；慢性顯性出血組病變檢出率86.36%，假陰性率15.15%。PennazioM等報道在活動性顯性和隱性出血時的檢出率分別為92％和44％，我院膠囊內(nèi)鏡對OGIB的診斷狀況

血管發(fā)育不良膠囊內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的各種血管畸形（主要表現(xiàn)為粘膜面血管的異常擴張裸露）

膠囊內(nèi)鏡對克羅恩病(CD)的診斷價值

一項薈萃分析顯示：CE和鋇劑造影的診斷率比較(包括9項研究250名患者)，診斷率分別為63和23％;CE和回結(jié)腸鏡比較(四項研究114名患者)，診斷率分別為61％和46％；CE和CT鋇劑灌腸比較(3項研究93名患者)，診斷率分別為69％和30％．

膠囊內(nèi)鏡對克羅恩病(CD)的診斷價值國內(nèi)的一項對已知