根本原因分析法(RCA)

睡眠科劉雪婷RootCauseAnalysis根本原因分析法（RCA）培訓(xùn)目標(biāo)

1.知識(shí)與技能目標(biāo)：通過本節(jié)課程的學(xué)習(xí)，使聽課人員能初步認(rèn)識(shí)、了解RCA。2.過程與方法目標(biāo)：通過本節(jié)課程的學(xué)習(xí)，使聽課人員能從不良事件中找出根本原因的能力得到提升。3.情感態(tài)度與價(jià)值觀：通過本節(jié)課程的學(xué)習(xí)，使醫(yī)護(hù)工作者的責(zé)任心、慎獨(dú)精神得到鍛煉與培養(yǎng)。01RCA的簡(jiǎn)介02RCA的主要目標(biāo)03RCA的具體步驟04案例CONTENTS目錄RCABriefintroductionRCAprimaryobjectiveRCAconcretestepExampleofcasePART01RCA的簡(jiǎn)介什么是RCA?（一）每一個(gè)問題的發(fā)生都是有原因的任何問題都是一連串原因產(chǎn)生的結(jié)果（負(fù)面影響），例如：根本原因分析（RCA）

就是一個(gè)方法幫助我們分析和找到那些造成超出我們期望結(jié)果或事件的原因。通過采取措施處理這個(gè)/這些原因能夠避免事件再度發(fā)生或大大降低該事件發(fā)生的幾率。人員受傷摔倒地面濕閥門漏水密封失效沒有維修什么是RCA？（二）———根本原因分析（RootCauseAnalysis）是一種醫(yī)療不良事件分析工具，一種回顧性的失誤原因分析法當(dāng)異常事件發(fā)生時(shí)，以系統(tǒng)性的分析技巧，了解潛在的原因及環(huán)境的因素逐步找出問題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關(guān)注問題的表征。RCA要探討的是系統(tǒng)面、流程面的問題，重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過程的改善，而非對(duì)個(gè)人的譴責(zé)。通過對(duì)已發(fā)生的事故進(jìn)行分析調(diào)查找出事故發(fā)生的根本原因以及會(huì)引發(fā)該事故再次發(fā)生的潛在原因起源于美國(guó)海軍核部門達(dá)到一勞永逸地解決問題，實(shí)現(xiàn)“主動(dòng)性維護(hù)”。通過執(zhí)行有效的糾正措施既能用于處理突發(fā)的重大事故又可用于處理長(zhǎng)期出現(xiàn)的異常狀態(tài)RCA的起源一是：改變過去只針對(duì)具體事件，治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)；二是：幫助找出操作流程和系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺陷，并采取正確行動(dòng)；三是：通過同行間的資料分享和經(jīng)驗(yàn)交流，可預(yù)防未來不安全事件的發(fā)生；四是：可了解部門缺少哪些資料，從而幫助建立健全醫(yī)療護(hù)理不安全事件資料庫(kù)。…RCA的好處最終成果要產(chǎn)出可行的「行動(dòng)計(jì)劃」分析者著眼于整個(gè)系統(tǒng)及過程面，而非個(gè)人執(zhí)行上的咎責(zé)。避免未來類似事件再發(fā)生。找出預(yù)防措施的工具。營(yíng)造安全文化的過程之一。RCA的核心價(jià)值什么時(shí)候使用RCA?根據(jù)醫(yī)院的要求自行確定推薦：醫(yī)療安全問題醫(yī)療不良事件發(fā)生后醫(yī)療事故發(fā)生后發(fā)生頻次較高的差錯(cuò)事件PART02FreshbusinessgeneraltemplateApplicabletoenterpriseintroduction,summaryreport,salesmarketing,chartdataaRCA的主要目標(biāo)問題：發(fā)生什么事?原因：事情為什么會(huì)進(jìn)行到此地步?（提問為什么會(huì)發(fā)生當(dāng)前情況，

并對(duì)可能的答案進(jìn)行記錄。

然而，再逐一對(duì)每個(gè)答案問一個(gè)為什么，并記錄下原因。通過反復(fù)問一個(gè)為什么，能夠把問題逐漸引向深入，直到你發(fā)現(xiàn)根本原因。）措施：如何可預(yù)防再次發(fā)生類似事件?（評(píng)估改變根本原因的最佳方法，從而從根本上解決問題。

一般被稱之為

改正和預(yù)防。當(dāng)我們?cè)趯ふ腋驹虻臅r(shí)候，必須要記住對(duì)每一個(gè)業(yè)已找出的原因也要進(jìn)行評(píng)估，給出改正的辦法，因?yàn)檫@樣做也將有助于整體改善和提高。）進(jìn)行RCA的主要目標(biāo)是要發(fā)掘PART03RCA的具體步驟RCA的具體步驟Step1：確立問題Step2：組成任務(wù)團(tuán)隊(duì)Step3：還原現(xiàn)場(chǎng)Step4：定義問題Step5：找出近端原因Step6：確認(rèn)根本原因Step7：設(shè)計(jì)并執(zhí)行改善行動(dòng)Step8：衡量改善成效Step9：后續(xù)行動(dòng)在開始進(jìn)入RCA的實(shí)際步驟前，讓我們先提供一個(gè)案例作為進(jìn)入RCA的導(dǎo)引，并在后面的各個(gè)段落，繼續(xù)將這個(gè)例子加以引申。范例事件一位八十歲老伯，因?yàn)楹詠y語，行為異常被家人送入我院進(jìn)行系統(tǒng)治療。初步診斷：幻覺妄想狀態(tài)，醫(yī)師建議家屬陪護(hù)病人住院治療，家屬因?yàn)槊β禑o暇照護(hù)，僅留下年輕的孫女陪伴老伯。當(dāng)天晚上，老伯因出現(xiàn)幻視、幻聽出現(xiàn)胡言亂語，孫女平日也很少與他溝通，不知道老伯有何不舒服，僅能在旁相陪伴，老伯遲遲未能入眠，有時(shí)在病床上手腳亂動(dòng)揮舞，孫女制止仍常常無法安靜下來。到了清晨六點(diǎn)，孫女醒來去上廁所，一段時(shí)間后回到床邊時(shí)發(fā)現(xiàn)老伯已經(jīng)躺在床旁的地上，意識(shí)不清。醫(yī)護(hù)人員趕到，發(fā)現(xiàn)老伯頭部出現(xiàn)腫脹的傷口并有皮內(nèi)出血，于是緊急外診。PART04RCA步驟一：確立問題1.問題的尋找缺乏如何有效運(yùn)作流程的知識(shí)流程執(zhí)行時(shí)產(chǎn)生的錯(cuò)誤浪費(fèi)和復(fù)雜2.解決問題的方法重新定義問題與分析問題產(chǎn)生方案評(píng)估與選擇方案執(zhí)行團(tuán)隊(duì)成員經(jīng)過討論后，認(rèn)為確定的狀況是（老伯自病床跌落地面）和（跌落后造成顱內(nèi)出血）。因此將問題寫為“住院80歲病人意外由病床跌落地面，造成頭部傷害，顱內(nèi)出血”RCA步驟一：確立問題RCA步驟二：組成任務(wù)團(tuán)隊(duì)病人安全單位與相關(guān)人員初步討論后，決定將涉及這個(gè)事件之人員納入團(tuán)隊(duì)，包括：護(hù)理部（跌倒顯然與護(hù)理作業(yè)關(guān)系很大，需具有決策權(quán)的主管參與）科室主任（病人系在病區(qū)內(nèi)接受醫(yī)療行為時(shí)發(fā)生跌倒情形）當(dāng)天值班護(hù)士（直接的當(dāng)事人）當(dāng)天值班醫(yī)生（直接管理病人的醫(yī)師）總務(wù)科代表（與病床和環(huán)境相關(guān)的部門）病人安全單位代表（熟悉病人安全與RCA流程，可作為協(xié)助者）RCA步驟三：還原現(xiàn)場(chǎng)了解發(fā)生什么事？原則：在進(jìn)行RCA前，我們需要先了解發(fā)生什么事，以幫助RCA團(tuán)隊(duì)在分析問題及制定改善措施時(shí)，能清楚的聚焦。目的：本階段主要是將事件還原（包括人、事、時(shí)、地、如何發(fā)生）并找出問題所在。護(hù)士說明：（1）醫(yī)院在病人來院以后，都會(huì)依照“跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”的要求，為病人進(jìn)行跌倒評(píng)估，這點(diǎn)確實(shí)有執(zhí)行，并有記錄于護(hù)理記錄中。（2）老伯被評(píng)估的結(jié)果為跌倒：“高風(fēng)險(xiǎn)”病人，于是依照醫(yī)院的規(guī)定給予應(yīng)有的處置，包括宣教說明，讓老伯以及在場(chǎng)的家屬都了解跌倒的風(fēng)險(xiǎn)以及注意事項(xiàng)，這點(diǎn)也都有記錄于病歷中；之后每一班護(hù)士也都有注意老伯的情形，并依照依照給予適當(dāng)?shù)氖植考s束。（3）除了護(hù)理常規(guī)處置例如：給藥、注射、抽血等工作外，每一班護(hù)士都會(huì)去察看老伯的狀況至少一次，了解跌倒預(yù)防的情形，也都記錄在病例中。（4）跌倒前最后一次巡視老伯，是在事件發(fā)生的兩個(gè)小時(shí)以前，當(dāng)時(shí)老伯沒有睡覺，口中喃喃自語，護(hù)士上前給予安撫并囑咐陪護(hù)家屬注意，老伯稍微安靜下來。（5）之后不幸就發(fā)生了跌倒事件，在這2小時(shí)之間，護(hù)士并沒有發(fā)現(xiàn)任何異常，當(dāng)然，也沒有到病床邊巡視老伯。（6）老伯跌倒是被他的孫女發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時(shí)她去上廁所，因?yàn)橛悬c(diǎn)渴，順便走到便利商店買飲料又逛逛，總共離開約30分鐘，回到病床旁發(fā)現(xiàn)爺爺躺在地上，神志不清。且頭部有一個(gè)傷口在流血，于是立即通知醫(yī)護(hù)人員予以進(jìn)行應(yīng)有的緊急處理。RCA步驟三：還原現(xiàn)場(chǎng)從以上的過程加以整理，可以得到一個(gè)概況，環(huán)繞著“跌倒”這樣的事件發(fā)生與否。從流程來進(jìn)行時(shí)間序列記錄，可以總結(jié)如下：RCA步驟三：還原現(xiàn)場(chǎng)事件發(fā)生日期/時(shí)間事件補(bǔ)充說明材料正確執(zhí)行程序是否發(fā)生差異差異或問題5月7日17:57老伯因胡言亂語、行為異常被送到醫(yī)院老伯的大兒子及孫女陪同到醫(yī)院否5月7日18:16經(jīng)醫(yī)師診斷幻覺妄想狀態(tài)，建議住院治療大兒子因有要事離開，留孫女陪護(hù)老伯否5月7日20:09老伯住進(jìn)病房后，護(hù)士為病人進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并記錄于病歷及對(duì)病人與家屬進(jìn)行宣教經(jīng)評(píng)估老伯為高風(fēng)險(xiǎn)跌倒病人宣教后確認(rèn)接受宣教者是否了解說明內(nèi)容是未確認(rèn)家屬是否了解宣教內(nèi)容5月7日22:30護(hù)士進(jìn)行交班確實(shí)將老伯為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)交班否5月8日00:10當(dāng)班護(hù)士每2小時(shí)探視病人否5月8日6:20孫女通知醫(yī)護(hù)人員老伯躺在床邊且頭部有傷口，老伯后來表示因想上廁所，下床時(shí)不小心跌倒孫女約于5:50上廁所及外出外出時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員是外出未告知醫(yī)護(hù)人員，留老伯獨(dú)自一人RCA步驟三：還原現(xiàn)場(chǎng)步驟四：定義問題當(dāng)然，要做出這樣的共識(shí)，必須先了解這個(gè)案件的實(shí)際情形。大家討論：排除老人自殺可能、總務(wù)科人員檢查了老伯的病床，無異常。RCA團(tuán)隊(duì)討論后，初步的共識(shí)即為：本院預(yù)防跌倒的機(jī)制出了問題。因?yàn)轭A(yù)防病人跌倒是醫(yī)院既定的政策，也是大多數(shù)醫(yī)院都在進(jìn)行的病人安全目標(biāo)之一，但是很不幸發(fā)生了這個(gè)嚴(yán)重的跌倒事件，造成了嚴(yán)重的后果。步驟五：找出近端原因RCA團(tuán)隊(duì)通過頭腦風(fēng)暴的方式，針對(duì)老伯跌倒事件討論出下列原因：醫(yī)護(hù)人力不足安撫病人后未再次確認(rèn)病人狀況家屬留病人獨(dú)自在病房家屬離開病房未告知醫(yī)護(hù)人員監(jiān)測(cè)病人的機(jī)制失效看護(hù)者交班機(jī)制不明確缺乏警示系統(tǒng)病床設(shè)計(jì)不良家屬人員制度環(huán)境經(jīng)討論后，將上述原因歸為四類，并畫成魚骨圖步驟五：找出近端原因家屬留病人獨(dú)自在病房家屬家屬離開病房未告知醫(yī)護(hù)人員制度環(huán)境人員安撫病人后為再次確認(rèn)病人情況醫(yī)護(hù)人力不足老舊設(shè)備床未淘汰換新病床設(shè)計(jì)不良缺乏警示系統(tǒng)監(jiān)測(cè)病人的機(jī)制失效看護(hù)者交班機(jī)制不明確為什么病人會(huì)由床上跌落家屬留病人獨(dú)自在病房家屬家屬離開病房未告知醫(yī)護(hù)人員制度環(huán)境人員安撫病人后為再次確認(rèn)病人情況醫(yī)護(hù)人力不足老舊設(shè)備床未淘汰換新病床設(shè)計(jì)不良缺乏警示系統(tǒng)監(jiān)測(cè)病人的機(jī)制失效看護(hù)者交班機(jī)制不明確為什么病人會(huì)由床上跌落RCA步驟六：確認(rèn)根本原因在對(duì)根本原因有了基本的認(rèn)識(shí)后，我們接著就可以開始確認(rèn)根本原因了。不知道你是否還記得在前面的魚骨圖中，我們的最后一步是由團(tuán)隊(duì)成員共同選出的原因？在這里，我們可以透過WhyTree的手法從挑選出的近端原因詳細(xì)分析其內(nèi)涵及細(xì)節(jié)，以找出根本原因。探討病床Q:為什么會(huì)發(fā)生老伯跌倒事件？A：因?yàn)榇矙谠O(shè)計(jì)不良，沒有阻擋住在床上翻動(dòng)的老伯。Q:為什么床欄設(shè)計(jì)不良仍會(huì)使用在現(xiàn)行的環(huán)境中？A：因?yàn)獒t(yī)院沒有淘汰換新。Q：為什么醫(yī)院沒有淘汰換新？A：因?yàn)樵悍經(jīng)]有將淘汰換新列為營(yíng)運(yùn)目標(biāo)？Q:為什么沒有將淘汰換新列為目標(biāo)？A：……最后這個(gè)……通常就是根本原因之一了，也就是“不愿面對(duì)的真相”陪伴者探討1Q:為什么會(huì)發(fā)生老伯跌倒事件？A:因?yàn)槔喜畬⒁箷r(shí)，沒人注意到，無法阻止。（監(jiān)測(cè)機(jī)制失效）2Q:為何老伯將要跌倒時(shí)，沒人阻止？A:因?yàn)楫?dāng)時(shí)沒有家屬在旁邊。3Q:為什么當(dāng)時(shí)家屬會(huì)不在旁邊？A:因?yàn)榧覍匐x開時(shí)并未告知醫(yī)護(hù)人員，請(qǐng)其協(xié)助。4Q:為什么沒人接著幫忙？A:因?yàn)榧覍僬f沒人告訴她要這么做。5Q:為什么家屬不知道？A:因?yàn)橛幸?guī)定要說，但家屬不清楚。6Q:為什么對(duì)家屬會(huì)講不清楚？A:……最后這個(gè)“……”通常就是根本原因了，也許是尚未建立相關(guān)規(guī)范，或是教育訓(xùn)練不足，或原本的流程在實(shí)際運(yùn)作上有瑕疵等。這些都表示不是缺乏良好的政策流程，就是這個(gè)政策的執(zhí)行力不足。缺乏明確的家屬或陪護(hù)的宣教及交班政策。預(yù)防跌倒政策未能落實(shí)。設(shè)備因素（病床設(shè)計(jì)不良）人力因素（人力未被適當(dāng)訓(xùn)練）領(lǐng)導(dǎo)因素（醫(yī)院未能重視）。85%60%75%政策落實(shí)設(shè)備因素領(lǐng)導(dǎo)因素90%人力因素最后經(jīng)過詳細(xì)的討論，團(tuán)隊(duì)認(rèn)為根本原因如下：接下來要進(jìn)行的就是如何找出改善的空間與做法，并監(jiān)測(cè)改善的成效了。至此，根本原因的分析與找尋告一段落。RCA步驟六：確認(rèn)根本原因RCA步驟七：設(shè)計(jì)并執(zhí)行改善行動(dòng)1.團(tuán)隊(duì)人員在確立了事件的各種近端原因與根本原因之后3.初步想到了有一些屏障應(yīng)該建立或是應(yīng)該要加強(qiáng)2.針對(duì)預(yù)防事件發(fā)生的各種可能的“屏障”進(jìn)行了思考…改善病床結(jié)構(gòu)對(duì)于跌倒高風(fēng)險(xiǎn)病人進(jìn)行宣教以及預(yù)防跌倒措施辨識(shí)“跌倒高風(fēng)險(xiǎn)”的人族群改善醫(yī)院環(huán)境，減少容易引起跌倒的情況出現(xiàn)針對(duì)陪護(hù)相關(guān)人員進(jìn)行更完善的訓(xùn)練……0103040205…RCA步驟七：設(shè)計(jì)并執(zhí)行改善行動(dòng)一般而言，要評(píng)估成效如何，可分為幾個(gè)構(gòu)面：（1）結(jié)構(gòu)面（2）過程面（3）結(jié)果面（4）滿意度RCA步驟八：衡量改善成效123“預(yù)防跌倒措施作業(yè)規(guī)范”中增加對(duì)于家屬與陪護(hù)宣教的確實(shí)部分，強(qiáng)調(diào)家屬看護(hù)與護(hù)士之間交班的規(guī)范，避免無人注意病人情況。將所有不合乎硬性要求的病床更換。結(jié)構(gòu)面123“預(yù)防跌倒護(hù)理作業(yè)”稽核指標(biāo)結(jié)果達(dá)100%。對(duì)于家屬和陪護(hù)的宣教實(shí)施考核，了解程度達(dá)90%以上。過程面123“家屬對(duì)于預(yù)防跌倒宣教的滿意度”調(diào)查顯示滿意度達(dá)到90%“病人和家屬對(duì)于醫(yī)院環(huán)境安全的滿意度”調(diào)查顯示滿意度達(dá)85%滿意度123“預(yù)防跌倒措施作業(yè)規(guī)范”中增加對(duì)于家屬與陪護(hù)宣教的確實(shí)部分，強(qiáng)調(diào)家屬看護(hù)與護(hù)士之間交班的規(guī)范，避免無人注意病人情況。將所有不合乎硬性要求的病床更換。結(jié)構(gòu)面（1）